急性肺栓塞的規(guī)范化治療

急性肺栓塞的規(guī)范化治療大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院王峰肺栓塞是一種多發(fā)病和常見病，近年來在臨床工作中已被逐漸重視。大面積肺栓塞導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)改變的患者中死亡率超過30%，其中約2/3患者于發(fā)病第1小時(shí)內(nèi)死亡。所以，對(duì)急性肺栓塞患者采取快速有效的診斷與治療顯得尤為重要。

前言基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）：以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。

肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）：為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征?；靖拍畲竺娣e肺栓塞：指栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉但伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過40mmHg/5分鐘）次大面積肺栓塞：肺栓塞，右心功能減退肺栓塞的流行病學(xué)美國發(fā)病率和死亡率每年90萬新發(fā)VTE患者，其中30萬人死于PE我國發(fā)病率和死亡率腦卒中患者DVT發(fā)生率21.7%，骨科病人DVT發(fā)生率25.5-50%。肢體靜脈血栓病人中肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率是45%。肺栓塞的流行病學(xué)肺動(dòng)脈栓塞是較為常見的疾病，我們既往所認(rèn)識(shí)的肺動(dòng)脈栓塞多數(shù)是致死性肺動(dòng)脈栓塞，它僅是肺動(dòng)脈栓塞的一種類型。肺栓塞臨床表現(xiàn)四個(gè)癥候群:猝死急性肺心病肺梗死“不能解釋的呼吸困難”慢性反復(fù)性肺血栓栓塞肺栓塞輔助檢查血?dú)夥治龅脱跹Y低碳酸血癥心電圖：觀察動(dòng)態(tài)改變有意義竇性心動(dòng)過速T波倒置ST段肺動(dòng)脈栓塞的CT診斷：多層螺旋CT血管中心性充盈缺損附壁性充盈缺損肺動(dòng)脈分支完全堵塞間接CT征象：肺動(dòng)脈高壓、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張、周圍分支顯著纖細(xì)、殘根征肺動(dòng)脈栓塞的CT表現(xiàn)下肢深靜脈檢查靜脈造影:明確栓子來源放射性核素靜脈造影血管超聲多普勒檢查下肢深靜脈造影肺栓塞的診斷策略與方案臨床表現(xiàn)：D-二聚體：有大的排除性診斷價(jià)值。酶聯(lián)免疫吸附法可靠。血?dú)夥治觯旱脱跹Y。CTPA、CTV：多層螺旋CT準(zhǔn)確診斷包括亞段及以下水平的PTE，同時(shí)可以排除性診斷肺部其他疾患。CTV診斷下肢深靜脈血栓有一定價(jià)值，為診斷PTE提供依據(jù)。下肢靜脈超聲：診斷下肢深靜脈血栓，為診斷PTE提供依據(jù)。肺栓塞的診斷策略與方案疑診肺栓塞病史、體格檢查、血?dú)夥治觥⑿仄?、心電圖臨床判斷評(píng)價(jià)：≤4分臨床判斷評(píng)價(jià)：＞4分D-Dimer正常高CT肺動(dòng)脈造影排除肺栓塞正常陽性排除肺栓塞診斷肺栓塞《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)》2009PE臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大

3心率＞100次/分

1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)

1.5既往有DVT或PE病史

1.5咯血

16個(gè)月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移

1《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)》2009急性肺栓塞的處理策略分類

臨床表現(xiàn)

治療

大塊肺栓塞

收縮壓≤90mmHg或組織灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或雙側(cè)肺動(dòng)脈栓子

溶栓治療或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入術(shù)＋抗凝治療

次大塊肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但合并中-重度右室功能不全或擴(kuò)張

抗凝治療＋溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入術(shù)

輕-中度肺栓塞

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定右室大小和功能正常

抗凝治療

《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)》2009急性肺栓塞的治療目的度過危險(xiǎn)期縮小和消除血栓（深靜脈血栓和肺栓塞）緩解栓塞引起的心肺功能紊亂防止再發(fā)注意：急性肺栓塞死亡者80%死于發(fā)病后2小時(shí)以內(nèi)??！肺動(dòng)脈栓塞的治療方法急性肺動(dòng)脈栓塞治療一般治療監(jiān)測生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治鲦?zhèn)靜、絕對(duì)臥床抗炎抗凝呼吸循環(huán)支持治療吸氧、機(jī)械通氣、PTE抗凝治療靜脈和/或口服抗凝：基礎(chǔ)治療手段普通肝素、低分子肝素、華法令有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)動(dòng)員機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已經(jīng)形成的血栓。疑診PTE時(shí)即可進(jìn)行有效的抗凝相對(duì)禁忌癥:活動(dòng)性出血、凝血功能障、血小板減少、嚴(yán)重的高血壓等。并發(fā)癥:致命性大出血PTE抗凝治療普通肝素：負(fù)荷量2000-5000IU，之后10-30IU/Kg/h持續(xù)靜點(diǎn)，監(jiān)測APTT，在倍之間。低分子肝素：100IU/Kg/次，1-2次/天華法令：長期抗凝首選。保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在之間。PTE抗凝治療PTE的溶栓治療適應(yīng)證：大塊肺動(dòng)脈栓塞肺栓塞只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注原有心肺疾患的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫癥狀的肺栓塞患者肺栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速PTE的溶栓治療PTE的溶栓治療尿激酶（UK）：20000IU/Kg/2h或負(fù)荷量4400IU/kg,10min,之后4400/IU/kg/h,維持12-24h重組組織型纖溶酶原激活劑（Rt-PA）：50-100mg，持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)推薦首選rt-PA總有效率：96.6%程顯聲，等?！吨腥A內(nèi)科雜志》，2002.41：6-10《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)》2009PTE治療方法PTE治療方法介入治療1971年Greenfield首先應(yīng)用于臨床一根導(dǎo)管診斷PTE治療PTE減少死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生PTE介入治療適應(yīng)證：急性大塊肺動(dòng)脈栓塞：臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、發(fā)紺、胸痛、低氧高碳酸血癥等癥狀。急性PTE伴低血壓（收縮壓＜90mmHg或收縮壓降低＞40mmHg）超聲心動(dòng)圖檢查示右室后負(fù)荷增加和/或肺動(dòng)脈高壓首發(fā)癥狀到接受介入治療的時(shí)間間隔小于15天。全身溶栓治療禁忌或無效。肺動(dòng)脈平均壓低于50mmHg（6.67KPa）介入治療PTE的方法Mechanicalfragmentationandpharmacologicthrombolysisinmassivepulmonaryembolism.JVascIntervRadiol1997;8:261–266.

Acutepulmonarythromboembolismtreatedsuccessfullybyballoonangioplasty:acasereport.Angiology1988;8:775–778旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管ATD血栓消融器大腔端孔導(dǎo)管抽吸大腔薄壁端孔導(dǎo)管大容量注射器抽吸多與血栓搗碎和溶栓聯(lián)合應(yīng)用

抽出的肺動(dòng)脈栓子理想的經(jīng)導(dǎo)管栓子祛除裝置病例1男性，63歲男性，49歲,突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難病例2女性，68歲，PTE病例3女性，43歲，右側(cè)PTE病例4男性病例5男性，73歲，雙側(cè)PTE病例5男性，73歲，雙側(cè)PTE病例5男性，73歲，雙側(cè)PTE病例6，女性，43歲HTD病例6病例6病例7，男性，75歲HTD病例7HTD病例7HTD并發(fā)癥及處理急性肺動(dòng)脈栓塞的介入治療盡快開通肺動(dòng)脈增加肺血流量提高氧分壓降低肺動(dòng)脈壓避免心衰療效評(píng)價(jià)造影示血