鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn)

山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)與管理原則（2023年修訂）

創(chuàng)立與評價指南

山東省醫(yī)院協(xié)會鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分會

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所

2023年6月

《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)與管理原則（試行）》

編制闡明

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐，也是建立農(nóng)村基本醫(yī)療

衛(wèi)生制度的關(guān)鍵。近年來尤其是新醫(yī)改實行以來，在各級各部門日勺共同努力下,

本省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)與管理獲得了明顯成效，但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原則化建設(shè)、規(guī)

范化管理以及群眾滿意度方面尚有差距，同步還不一樣程度日勺存在全科醫(yī)療功

能定位不夠明確、全科醫(yī)生隊伍建設(shè)滯后、服務(wù)能力不強等問題，距人民群眾

的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和建立分級診斷體系的需要尚有較大差距。為此，我

委研究制定了了《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)與管理原則（試行）》，引導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

院突出和強化全科醫(yī)療功能，加強原則化建設(shè)和規(guī)范化管理，提高基本醫(yī)療與

公共衛(wèi)生服務(wù)能力，提高人民群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度，逐漸建立起

“基層首診、雙向診斷、全專結(jié)合、急慢分治”日勺醫(yī)療服務(wù)體系和模式,為提

高人民群眾的健康水口做出重大奉獻。

一、原則研制的政策根據(jù)

本原則是根據(jù)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)原則》（建標(biāo)［2023］142號、衛(wèi)辦規(guī)財

發(fā)［20231191號）、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理措施（試行）》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)［2023］61號）、

《國務(wù)院有關(guān)建立全科醫(yī)生制度日勺指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2023]23號）《山東省

人民政府有關(guān)建立全科醫(yī)生制度日勺實行意見》（魯政發(fā)[2023]34號）、《山東

省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本原則》（魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2023]2號）、山東省衛(wèi)生廳、山東省中

醫(yī)藥管理局《有關(guān)加強醫(yī)療機構(gòu)原則化建設(shè)的意見》（魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2023]1號）

以及國家衛(wèi)生計生委《“建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”活動工作方案》（國衛(wèi)基

層發(fā)[2023]46號）等文獻中日勺原則規(guī)定和政策規(guī)定為根據(jù)研制確定日勺。

研制過程中，為以便與下一步開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審工作相銜接，在總

結(jié)我國第一周期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)借鑒了近兩年國家二、

三級綜合醫(yī)院評審措施、評審原則及其實行細則的詳細內(nèi)容，以及其他省（直

轄市、自治區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審原則及其實行細則，最終決定將原則與實

行細則合二為一，形成一種原則與實行細則融為一體的綜合版。

為增強該原則在詳細實踐應(yīng)用中的可操作性，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強平常管

理與持續(xù)質(zhì)量改善，為各級衛(wèi)生計生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管，同步也為了各鄉(xiāng)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院在創(chuàng)立迎評過程中進行自查自評、以及評審專家的現(xiàn)場評審工作提供

以便，在撰寫體例與格式上沿用了國家二、三級綜合醫(yī)院評審原則實行細則的

基本形式。

二、本原則的合用范圍

《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)與管理原則（試行）》合用于全省依法執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

本原則所界定日勺鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，特指是由政府舉行、經(jīng)縣級人民政府衛(wèi)生計

生行政部門登記注冊，獲得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，準(zhǔn)子向本鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政轄區(qū)

內(nèi)的居民提供全科醫(yī)療服務(wù)，包括常見病、多發(fā)病基本醫(yī)療，防止、保健、康

復(fù)、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)與管理，計劃生育技術(shù)服務(wù)與管理、鄉(xiāng)村衛(wèi)生一

體化管理等綜合衛(wèi)生服務(wù)職能的醫(yī)療機構(gòu)。中心衛(wèi)生院在全科醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)中

應(yīng)發(fā)揮示范帶頭作用。

因鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃撤并而撤并的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，已更名為現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分院

的，須參照本原則納入現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行一體建設(shè)和管理。

城鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院建設(shè)和管理參照本原則執(zhí)行。

三、本原則的內(nèi)容框架

本細則共設(shè)置8章72節(jié)316條原則與監(jiān)測指標(biāo)。

第一章至第七章共64節(jié)266條原則，用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范建設(shè)與與管理

以及自我評價與改善，并作為對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)場評審（實地評價）根據(jù)使用。

第八章共8節(jié)50條監(jiān)測指標(biāo)，用于對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平常運行、基本醫(yī)療

與公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量安全指標(biāo)的監(jiān)測及評審后的追蹤評價。

本原則中引用日勺疾病名稱與ICD10編碼采用《疾病和有關(guān)健康問題日勺國際

記錄分類》，人民衛(wèi)生出版社，第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)

生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

四、原則的項目分類

（一）基本原則

合用于全省所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

（二）關(guān)鍵條款

為保持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日勺醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易

做到、必須做好日勺原則條款，且若未到達合格以上規(guī)定，勢必影響醫(yī)療安全與

患者權(quán)益日勺原則，列為“關(guān)鍵條款”，帶有★標(biāo)志。

（三）可選項目

重要是指也許由二區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能任務(wù)的限制，或是由政

府尤其控制，需要審批，而不能由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行決定即可開展的項目。

表1第一章至第七章各章節(jié)的條款分布

名稱節(jié)條款關(guān)鍵條款六

第一章功能定位和職能任務(wù)516254

第二章基本醫(yī)療服務(wù)725356

第三章患者安全1024266

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善13701666

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改善525462

笫六章公共衛(wèi)生服務(wù)12465612

第七章鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理12601126

合計6426646642

五、考核與評審

（一）原則條款將采用A、B、G、D、E五檔體現(xiàn)方式

A—優(yōu)秀

B一良好

C—合格

D一不合格

E—不合用（是指衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能任務(wù)未同意的項

目，或同意不設(shè)置的項目。）

鑒定原則是要到達“B—良好”檔者，必須先符合“C—合格”檔的規(guī)定，

要到“A一優(yōu)秀”,必須先符合“B—良好”檔日勺規(guī)定。

（二）原則條款的性質(zhì)成果

評分闡明的制定遵照PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即do,C即check,A

即act,通過質(zhì)量管理計劃日勺制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的

持續(xù)改善。

由于原則條款的性質(zhì)不一樣，成果體現(xiàn)如表2。

表2原則條款的性質(zhì)成果

ABCD

優(yōu)秀良好合格不合格

有持續(xù)改善僅有制度或規(guī)章

有監(jiān)管有成果有機制且能有效執(zhí)行

成效良好未執(zhí)行

PDCAPDCPD僅P或全無

六、評審成果與使用

我委將根據(jù)本原則制定詳細日勺鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審措施，并根據(jù)評審成果確定

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級、示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及群眾滿意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。詳細評宙措施另行

制定下發(fā)。

鼓勵都市小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參照本原則加強原則化建設(shè)，強化全科醫(yī)療服

務(wù)功能，提高服務(wù)能刀和水平C

山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評價鑒定原則

\內(nèi)容

第一至第七章基本原則關(guān)鍵條款備注

類別、

C級B級A級C級B級A級床位床位使用率

可選原則為

甲等90%260%220%100%270%220%250265%

必選內(nèi)容

乙等80%250%210%100%260%210%220

山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)與管理原則

（2023年修訂）》修訂內(nèi)容

一、《原則（試行）》1.3.1.1C4.“對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室日勺人員、業(yè)

務(wù)、藥物、房屋、設(shè)備、財務(wù)和績效考核等實行統(tǒng)一規(guī)范的一體化管理，覆蓋

率達100%”修訂為“對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的人員、業(yè)務(wù)、藥物、房屋、

設(shè)備、財務(wù)和績效考核等實行統(tǒng)一規(guī)范的一體化管理J

二、《原則（試行）》6.1.3.1B.“對村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核每年

>1次”，按照《有關(guān)修訂〈山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核措施〉的告

知》（魯衛(wèi)基層發(fā)2023）5號）規(guī)定（下同）修訂為：”對村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)

生服務(wù)考核每年>4次?！?/p>

三、《原則（試行）》6.4.1.1C1.“孕12周前及時建立孕產(chǎn)婦保健手冊”

修訂為：“孕13周前為孕婦建立《母子健康手冊》。”

四、《原則（試行）》6.4.1.1C3.“產(chǎn)后訪視不少于2次，產(chǎn)后訪視率〉

85%”修訂為：“產(chǎn)婦出院后一周內(nèi)到產(chǎn)婦家中方視次，產(chǎn)后42天訪視一次?！?/p>

五、《原則（試行）》6.4.1.2C1.“建立《母子保健手冊》或《0—6歲小

朋友保健手冊》”修訂為：“建立《母子健康手冊》

六、《原則（試行）》6.7.X.X將所有評價要點中描述為“重性精神疾病患者”

統(tǒng)一修訂為：“嚴(yán)重精神障礙患者”。

七、《原則（試行）》第六章評價要點中的健康檔案合格（6.2.1.1.C2,B,

A）老年人健康體檢表完整率（6.5.3.1C1）孕產(chǎn)婦健康管理率（6.4.1.1

Cl,C2）、小朋友系統(tǒng)管理率（6.4.1.2C2,C3）、嚴(yán)重精神障礙患者管理

率（6.7.4.1C1）等指標(biāo)予以刪除。增長了“老年人中肺結(jié)核可疑癥狀者

（含疑似患者）推介轉(zhuǎn)診率和糖尿病患者中肺結(jié)核可疑癥狀者推介轉(zhuǎn)診率”

（6.6.3.1C4,C5）和“突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關(guān)信息及時匯報率”（6.9.3.1

C3,原C3、C4順延為C4,C5）三項指標(biāo)。根據(jù)本省實際工作需要，繼續(xù)保留

“高血壓患者健康管理率''和"糖尿病患者健康管理率”（6.6.3.1C3）兩

個評價指標(biāo)。第六章評價要點中波及“率”的指標(biāo)，統(tǒng)一修訂為“…率到達

當(dāng)年國家及省級文獻目的規(guī)定。”

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評價過程中的系統(tǒng)追蹤措施

一高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)制度管理系統(tǒng)迫蹤案例

追蹤措施學(xué)是通過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤衛(wèi)生院某一系統(tǒng)的運行軌跡，

感受衛(wèi)生院服務(wù)品質(zhì)，評價衛(wèi)生院管理系統(tǒng)與否健全、配套、周密或疏漏乃至

其執(zhí)行力之狀況，考核衛(wèi)生院整體服務(wù)能力的評審（評價）措施。追蹤措施學(xué)

突出“病人安全”和“以病人為中心”日勺服務(wù)理念，是新一輪醫(yī)院評審的重要

創(chuàng)新點之一。

為了使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在原則化創(chuàng)立過程就可以對追蹤措施學(xué)有一種依從性，

也為了使所有評審員可以在衛(wèi)生院評價過程中可以有效地依從原則、運用原

則，精確地定位風(fēng)險點或問題的聚焦點，精確地把《原則》，給所評價的鄉(xiāng)鎮(zhèn)

衛(wèi)生院一種公正、公平的評價成果，同步實現(xiàn)評審員之間評價成果到達或盡量

地趨近同質(zhì)化，我們在此向大家奉獻了一種現(xiàn)場評審員在評價過程中實際實行

的案例。

一、追蹤評審措施的環(huán)節(jié)

追蹤措施不只是醫(yī)院評審日勺措施，也是過程管理日勺措施學(xué)，其基本環(huán)節(jié)包

括三個方面：

首先是評價者以面談以及查閱文獻方式理解衛(wèi)生院與否怎樣做系統(tǒng)性的

風(fēng)險管理（訪談院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負責(zé)人等，查閱有關(guān)支撐材料）。

另一方面以病人個體和個案追蹤方式，實地訪查第一線工作人員以及衛(wèi)生

院各部門的執(zhí)行狀況，理解各個計劃的貫徹程度。

最終在訪查過程中，各個評價委員以會議形式討論和互換評價成果，再深

入追查有疑問的部分。

二、追蹤措施的分類

（一）個案追蹤：是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入進行追蹤：水平面一橫斷

面一跨越式（子系統(tǒng)）單病種質(zhì)量控制的病人、復(fù)雜病人等。

（二）系統(tǒng)追蹤：是從系統(tǒng)中的風(fēng)險管理以單一流程的角度切入進行追蹤：垂

直狀一縱斷面一覆蓋（子系統(tǒng)），如藥物管理、院內(nèi)感染管理、設(shè)備安全管理

等。

（三）個案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）：通過個案追蹤評價診斷服

務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量、評價對多種診斷規(guī)范、臨床途徑等的執(zhí)行力：系統(tǒng)追蹤則可用

來評價對多種質(zhì)量與安全流程日勺執(zhí)行力，評價衛(wèi)生院服務(wù)日勺持續(xù)性，評價多學(xué)

科、綜合性的服務(wù)能力。

三、追蹤的模式

（一）個案追蹤通過對病人日勺追蹤，來理解和評價衛(wèi)生院各職能部門所制定

的規(guī)章、制度、流程，質(zhì)量與安全原則，在哪些？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性

怎樣？由誰來監(jiān)管？監(jiān)管效果怎樣？怎樣貫徹效果評價？

（-）系統(tǒng)追蹤高風(fēng)險日勺藥物管理系統(tǒng)，醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)，理解系統(tǒng)是怎

樣支行的？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行時依從性怎樣？由誰來監(jiān)管？怎樣評價效果？

如質(zhì)量安全改善、環(huán)境安全是怎樣運行的？

四、系統(tǒng)追蹤案例分享

檢查內(nèi)容：高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)制度管理

檢查措施

（一）采樣地點急診科、內(nèi)科病房、外科病房、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)部等。

（二）采樣內(nèi)容檢查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)制度的制定、實行和監(jiān)

管（4.3.2.4,4.3.4.1★）

（三）詳細措施

走訪外科，問詢外科醫(yī)生插管資質(zhì)，若回答沒有，則要請麻醉科醫(yī)生插管。

手術(shù)室，詢問詢中心靜脈置管由誰操作，回答本科室人員可以操作，但需要授

權(quán)。

外科病房，問詢醫(yī)生或護士，本病區(qū)日勺深靜脈置管由誰操作，回答護士長操作,

經(jīng)培訓(xùn)授權(quán)。

醫(yī)務(wù)科，查閱高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)制度的內(nèi)容，問詢制度流程和監(jiān)管內(nèi)容。

（四）評審鑒定

1、根據(jù)《山東省醫(yī)療機構(gòu)麻醉科基本原則》文獻規(guī)定，麻醉科醫(yī)生必須具有

氣管插管能力。

2、麻醉科、手術(shù)室、急診室、病區(qū)醫(yī)護人員回答對的。

3、查閱醫(yī)務(wù)科該衛(wèi)生院《高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)制度》發(fā)現(xiàn)，該院高風(fēng)險技術(shù)

操作目錄制定和實行欠規(guī)范（高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)管理4.3.4.1）

4、麻醉科，部分科室醫(yī)護人員高風(fēng)險技術(shù)（置管）操作資質(zhì)未覆蓋，導(dǎo)致其

置管無資質(zhì)（授權(quán)管理4.3.4.1）

5、麻醉科，麻醉資質(zhì)未在高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)范圍內(nèi)，醫(yī)療技術(shù)分級目錄內(nèi)也

沒有涵蓋到（授權(quán)管理4.3.4.1）

※系統(tǒng)追蹤第二層：員工培訓(xùn)

1、三基三嚴(yán)培訓(xùn)4.2.3」2、全員質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)4.2.6.1

3、醫(yī)療風(fēng)險防控培訓(xùn)4.2.4.34、麻醉質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)4.6.6.2

※系統(tǒng)追蹤第三層：

1、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點部門管理4.2.1.2

2、質(zhì)量案例管理制度全覆蓋4.2.2.1

3、執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度4.2.2.2

4、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診斷指南4.2.2.3

5、科室質(zhì)量安全小組工作4.5.9.1,4.6.6.1

追蹤措施學(xué)的內(nèi)涵在于它是以“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實

際感受診斷服務(wù)的經(jīng)歷，理解與評價衛(wèi)生院整體日勺服務(wù)品質(zhì)。通過追蹤個別病

人在衛(wèi)生院醫(yī)療護理系統(tǒng)中日勺經(jīng)歷與感受，評價衛(wèi)生院服務(wù)整體的持續(xù)性，同

步也評價病人在接受診斷的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，重視病人的安全、權(quán)益

及隱私日勺保護、院內(nèi)感染的控制，還評價了衛(wèi)生院對《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)

與管埋原則（試行）》與評價要點日勺遵從程度，即，評價衛(wèi)生院對規(guī)章、制度、

流程、診斷常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的評價采用追蹤措施學(xué)檢查，無論是個案追蹤還是系統(tǒng)追蹤措

施所實行日勺現(xiàn)場評價，其目日勺都是在“以人為本，以病人為中心”的理念指導(dǎo)

下，以評審原則日勺評價要點為準(zhǔn)繩，以質(zhì)量安全為主線，對衛(wèi)生院整體管理,

各項及質(zhì)量持續(xù)改善進行全方位的綜合評價。新一輪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評價運用追蹤

措施，可以讓我們從一種點可以看到一種剖面，從一點可以看到多點，可以看

到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理系統(tǒng)中的問題，也可以體會到從多種角度檢查、驗證同一種

問題的方式措施。請大家在詳細創(chuàng)立與評審過程中去認(rèn)真實踐和體會。

《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)與管理原則（試行）》

貫標(biāo)程序指南

認(rèn)真貫徹和實行《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)與管理原則（試行）》（如下簡稱

《原則》）是全面推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)與管理進程的一種重要抓手，系統(tǒng)、全

面的綜合評價是對《原則》創(chuàng)立過程和成果日勺鑒定。在這個過程中，要結(jié)合各

自衛(wèi)生院的實際，實行對時的創(chuàng)立措施，保證創(chuàng)立工作日勺合適性、充足性和有

效性。為此，特推薦灘坊市基層衛(wèi)生協(xié)會制定日勺《原則》創(chuàng)立與評價過程中的

貫標(biāo)程序指南，供大家參照。

一、貫標(biāo)的重要程序

二、貫標(biāo)過程控制要點

（一）領(lǐng)導(dǎo)和工作機構(gòu)

重點是制定工作職責(zé)和任務(wù)規(guī)定的充足性、合適性和有效性。在本過程中

應(yīng)選拔確定在管理、臨床、中醫(yī)、護理、急診、醫(yī)院感染管理（包括消毒供應(yīng)

管理）、公共衛(wèi)生、檢查、藥劑、財務(wù)管理、信息管理等工作中的貫標(biāo)骨干（具

有有關(guān)工作的籌劃和文獻編寫能力）。切忌不合適、不充足的搞形式、走過場。

（二）全員培訓(xùn)

要通過培訓(xùn)讓全院職工理解、掌握《原則》和有關(guān)法律法規(guī)，并可以應(yīng)用

到工作實踐中，本過程是砍柴前的磨刀之功。

（三）初次自評

本過程按照原則查左本院所籌劃制定的文獻的充足性和合適性，再按照文

獻查看執(zhí)行狀況，重點在文獻的充足性和合適性。

（四）初次整改與整改驗證

本過程要重點改善文獻的充足性、合適性，文獻執(zhí)行過程的問題整改，重

點是采用糾正措施（防止該問題再次發(fā)生的措施）的有效性。

（五）運行監(jiān)控

在三個月以上日勺運行中，應(yīng)按照（三）、（四）款日勺規(guī)定，實行持續(xù)不停日勺

監(jiān)測和改善。

（六）第二次自評和整改

同第一次自評，但重點是衛(wèi)生院詳細實踐即工作成果對原則和文獻日勺符合

性。

（七）外部專家評價

按《原則》邀請外部專家作一次完整的模擬評價，對查出的問題更次進行

整改，整改成果最佳得到專家組的驗證和肯定，在此過程中要重視與評價專家

的溝通交流。

（八）申請正式評價

由衛(wèi)生院正式通過縣級衛(wèi)生計生局向市衛(wèi)生計生委提出正式評價申請，接

受正式評價。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原則化建設(shè)與管理原則

（2023）

目錄

第一章功能定位和職能任務(wù)................................錯誤!未定義書簽。

一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置、功能和任務(wù)............................錯誤!未定義書簽。

二、內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范...................................錯誤!未定義書簽。

二、承擔(dān)北牛計牛行政部門委托職能..........................錯誤!未定義書簽.

四、承擔(dān)政府指令性任務(wù).....................................錯誤!未定義書簽。

五、衛(wèi)生應(yīng)急管理...........................................錯誤!未定義書簽。

第二章全科（基本）醫(yī)療服務(wù).............................錯誤!未定義書簽。

一、門診流程管理...........................................錯誤!未定義書簽。

二、急診綠色通道管理（可選）..............................錯誤!未定義書簽。

三、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理..........................錯誤!未定義書簽。

四、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理...................................錯誤!未定義書簽。

五，保障患者H勺合法權(quán)益.....................................錯誤!未定義書簽。

六、投訴管理...............................................錯誤!未定義書簽。

七、就診環(huán)境管理...........................................錯誤!未定義書簽。

第三章患者安全?????????.....................................錯誤!未定義書簽。

一、查對制度與患者身份管理................................錯誤!未定義書簽。

二、醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通...................................錯誤!未定義書簽。

三、手術(shù)安全核查制度（可選）..............................錯誤!未定義書簽。

四、手衛(wèi)生規(guī)范管理.........................................錯誤!未定義書簽。

五、特殊藥物與用藥安全管理................................錯誤!未定義書簽。

六、臨床"危急值''匯報制度...................................錯誤!未定義書簽。

七、患者跌倒、墜床等意外事件評估與防備....................錯誤!未定義書簽。

八、患者壓瘡風(fēng)險評估與防備................................錯誤!未定義書簽。

九、醫(yī)療安全（不良）事件匯報..............................錯誤!未定義書簽。

十、患者參與醫(yī)療安全.......................................錯誤!未定義書簽。

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善.......................錯誤!未定義書簽。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織.......................................錯誤!未定義書簽。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善................................錯誤!未定義書簽。

三、醫(yī)療技術(shù)管理與持續(xù)改善................................錯誤!未定義書簽。

四、住院診斷管理與持續(xù)改善................................錯誤!未定義書簽。

五，手術(shù)治療管理與持續(xù)改善（可選）........................錯誤!未定義書簽。

六、麻醉管理與持續(xù)改善（可選）............................錯誤!未定義書簽。

七、中醫(yī)管理與持續(xù)改善.....................................錯誤!未定義書簽。

八、康復(fù)治療管理與持續(xù)改善................................錯誤!未定義書簽。

九、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改善..........................錯誤!未定義書簽。

十、臨床檢查管理與持續(xù)改善................................錯誤!未定義書簽。

十一、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改善..............................錯誤!未定義書簽。

十二、感染管理與持續(xù)改善...................................錯誤!未定義書簽。

十三、病歷（案）管理與持續(xù)改善............................錯誤!未定義書簽。

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改善...........................錯誤!未定義書簽。

一、護理管理組織體系.......................................錯誤!未定義書簽。

二、護理人力資源管理.......................................錯誤!未定義書簽。

三、臨床護埋質(zhì)量管埋與持續(xù)改善............................錯誤!未定義書簽。

四、護理安全管理與持續(xù)改善................................錯誤!未定義書簽。

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測............................錯誤!未定義書簽。

第六章公共衛(wèi)生服務(wù).......................................錯誤!未定義書簽。

一、組織與制度管理.........................................錯誤!未定義書簽。

二、居民健康檔案管理.......................................錯誤!未定義書簽。

三、健康教育管理...........................................錯誤!未定義書簽。

四，婦幼健康服務(wù)管理.......................................錯誤!未定義書簽。

五、老年人健康管理.........................................錯誤!未定義書簽。

六、慢性非傳染性疾病患者健康管理..........................錯誤!未定義書簽。

七、精神衛(wèi)生管理...........................................錯誤!未定義書簽。

八、防止接種管理...........................................錯誤!未定義書簽。

九、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理..........................錯誤!未定義書簽。

十、衛(wèi)生監(jiān)督管理...........................................錯誤!未定義書簽。

十一、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)................................錯誤!未定義書簽。

十二、其他公共衛(wèi)生服務(wù).....................................錯誤!未定義書簽。

第七章鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理....................................錯誤!未定義書簽。

一、依法執(zhí)業(yè)管理...........................................錯誤!未定義書簽。

二、科學(xué)決策管理...........................................錯誤!未定義書簽。

三、發(fā)展規(guī)劃管埋...........................................錯誤!未定義書簽。

四、鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理................................錯誤!未定義書簽。

五、人力資源管理...........................................錯誤!未定義書簽。

六、衛(wèi)生信息管理...........................................錯誤!未定義書簽。

七、財務(wù)與價格管理.........................................錯誤!未定義書簽。

八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理...........................................錯誤!未定義書簽。

九、后勤保障管理...........................................錯誤!未定義書簽。

十，醫(yī)學(xué)裝備管理...........................................錯誤!未定義書簽。

十一、院務(wù)公開管理.........................................錯誤!未定義書簽。

十二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社會評價...................................錯誤!未定義書簽。

第八章鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)...........錯誤!未定義書簽。

一、資源配置類指標(biāo).........................................錯誤!未定義書簽。

二、資產(chǎn)運行類指標(biāo)（項目及數(shù)據(jù)引自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)報表）.……錯誤!未定義書簽。

三、醫(yī)療服務(wù)類指標(biāo).........................................錯誤!未定義書簽。

四、患者承擔(dān)類指標(biāo)（項目及數(shù)據(jù)引自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)報表）…….錯誤!未定義書簽。

五、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效能類指標(biāo)..............................錯誤!未定義書簽。

六、住院患者安全類指標(biāo).....................................錯誤!未定義書簽。

七、合理用藥監(jiān)測指標(biāo).......................................錯誤!未定義書簽。

八、公共衛(wèi)生服務(wù)類指標(biāo).....................................錯誤!未定義書簽。

第一章功能定位和職能任務(wù)

一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置、功能和任務(wù)

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料和創(chuàng)評措施

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由政府財政投資興建，設(shè)置在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)范圍內(nèi)，經(jīng)縣級人民政府衛(wèi)生計生行

政部門登記注冊，依法獲得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

【責(zé)任科室】辦公室、財務(wù)科

[C]

【支撐材料?】1.查看《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)

.11.根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)規(guī)定，鄉(xiāng)

業(yè)許可證》正、副本；

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由政府

鎮(zhèn)衛(wèi)生院由政府投資興建，設(shè)置在建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)

投資興建，設(shè)置在2.衛(wèi)生院設(shè)置審批、登記、注冊、

內(nèi)，并由縣級人民政府衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)

本鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)范圍校驗、變更以及注銷等同意文獻；

辦理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日勺設(shè)置審批、登記、注冊、校

內(nèi)，經(jīng)縣級人民政3.院長任命、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、經(jīng)費劃撥

瑜、變更以及注銷等事項C

府衛(wèi)生計生行政部

文獻憑證。

門登記注冊，依法2.人員、業(yè)務(wù)、經(jīng)費劃歸縣級人民政府衛(wèi)生計

【創(chuàng)評措施】1.查看支撐、復(fù)核材

獲得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)生行政部門按職責(zé)管理。

料質(zhì)量；

業(yè)許可證》。3.依法登記獲得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不

2.現(xiàn)場提問辦公室、財務(wù)科員工各1

得偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借。

人。

功能定位和職能任務(wù)明確，應(yīng)突出全科醫(yī)療功能，以承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)全科醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生

服務(wù)為重點，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和規(guī)定，具有與功能、任務(wù)相適

應(yīng)的規(guī)模。

【貨任科室】辦公室、人事科、記

LC]

.1錄病案室。

1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院符合《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本原

功能定位和職能任

【支撐材料】1.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許

務(wù)明確，應(yīng)以承擔(dān)則》所有規(guī)定，正式執(zhí)業(yè)三年以上。

可證》正、副本及醫(yī)院設(shè)置批文；

轄區(qū)內(nèi)全科醫(yī)療服2.人員編制到達《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本原

2.衛(wèi)生院所有人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、

務(wù)為重點，符合區(qū)則》規(guī)定。

全科醫(yī)學(xué)人員、護理人員花名冊；

域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療

3.衛(wèi)牛.專業(yè)技術(shù)崗位2崗位總量的80蛤從事

機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定3.臨床科室主任名冊及衛(wèi)生院任命

全科醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員2衛(wèi)生專、業(yè)技術(shù)人員

位和規(guī)定，具有與文獻；

0^20%o

功能、任務(wù)相適應(yīng)4.專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格證復(fù)印件；

4.至少具有2名中級以上任職資格口勺執(zhí)業(yè)醫(yī)

的規(guī)模。（★）

5.護理人員學(xué)歷證書復(fù)印件；

師。

6.編外人員花名冊及專業(yè)技術(shù)資格

[B]符合“C”，并證書;

L在崗人員數(shù)到達編制人員數(shù)并能滿足本鄉(xiāng)7.床位數(shù)、床位使用率，患者住院

鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位與服務(wù)量需求。數(shù)、平均住院天數(shù)等記錄資料。

2.臨床科室主任均具有醫(yī)師以上職稱，應(yīng)從事【創(chuàng)評措施】

有關(guān)專業(yè)工作5年以上。1.查看支撐材料并復(fù)核資料質(zhì)量；

3.從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員2衛(wèi)生專業(yè)技2.抽查3名臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、

術(shù)人員W、J25%。專業(yè)技術(shù)職務(wù)證書，其中臨床科室

4.護士中具有大專及以上學(xué)歷者＞10%。主任、全科醫(yī)師各名；

5.平均住院日W8天。3.抽查護理人員學(xué)歷證書原件或復(fù)

6.保持合適的床位使用率260%。印件（不少于3份）；

7.開放床位明顯不小于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增4.抽查編外人員學(xué)歷證書、專業(yè)技

長床位的J申請記錄。術(shù)職務(wù)資格證書原件或復(fù)印件（不

[A]符合“B”，并少于2份）;

1.在崗人員超過編制人員數(shù)，超編人員均為滿5.現(xiàn)場核查有關(guān)人員比率及住院記

足本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位與服務(wù)量需求而招錄數(shù)據(jù)。

聘H勺專業(yè)技術(shù)人員。

2.從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員2衛(wèi)生專業(yè)技

術(shù)人員的30%。

3.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞20機

4.護士中具有大專及以上學(xué)歷者＞20九

業(yè)務(wù)用房、設(shè)備配置、科室設(shè)置、人員配置與服務(wù)技術(shù)能力到達省級衛(wèi)生計生行政部門有

關(guān)開展全科醫(yī)療服務(wù)規(guī)定的原則。

【責(zé)任科室】辦公室、財務(wù)、總務(wù)

[C]

【支撐材料】

1.業(yè)務(wù)用房符合省衛(wèi)生計生委公布的《山東省

.11.功能分區(qū)平面圖、開展業(yè)務(wù)、配

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本原則》的基本規(guī)定，功能分區(qū)

業(yè)務(wù)用房、設(shè)備配置設(shè)備清單；

合理，醫(yī)療和防止保健區(qū)域相對分設(shè)，流程科

置符合省級衛(wèi)生計2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口數(shù)證明材料。

學(xué)，環(huán)境溫馨。

生行政部門規(guī)定的

【創(chuàng)評措施】

原則。2.設(shè)備配置參照《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本原

1.查看支撐材料并復(fù)核資料質(zhì)量；

則》的1基本規(guī)定，與醫(yī)技人員的技術(shù)水平、開

2.現(xiàn)場核查分區(qū)、業(yè)務(wù)項目及技術(shù)、

展H勺業(yè)務(wù)項目及工作.最相適應(yīng).

設(shè)備配置。

[C]【責(zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、人事科、財務(wù)

1.診斷科FI符合《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本原科、總務(wù)后勤科室。

則》基本規(guī)定并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。【支撐材料】

2.診斷科目設(shè)置、人員梯隊與診斷技術(shù)能力符1.衛(wèi)生院診斷項目清單；

合《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本原則》、《醫(yī)療技2.科室人員配置花名冊（職務(wù)）；

.2術(shù)臨床應(yīng)用管理措施》口勺規(guī)定。3.各科室設(shè)備配置清單；

臨床科室服務(wù)科目

3.全科醫(yī)學(xué)科、急診（急救）室、內(nèi)科、外科、4.特色科室同意文獻或驗收合格文

設(shè)置、人員梯隊配

婦（產(chǎn)）科、兒科、中醫(yī)科、康復(fù)治療室、感獻。

置與服務(wù)技術(shù)能力

染性疾病診室等所有科室設(shè)置齊全，缺失科室【創(chuàng)評措施】

到達省級衛(wèi)生計生

行政部門規(guī)定的原（專業(yè)）有縣級衛(wèi)生行政部門支持（同意）性1.查看支撐材料并復(fù)核資料質(zhì)量；

則。文獻。2.現(xiàn)場核查2個科室。

[B]符合“C”，并

1.增設(shè)II腔科、五官科（眼、耳鼻喉）診室并

正常開診2年以上。

2.有1個以上縣（市、區(qū)）域內(nèi)特色?？疲▽?/p>

病、重點學(xué)科）。

[6]【責(zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科、醫(yī)

1.設(shè)有藥房（含中藥房）、檢查室、X線室、技各科室、總務(wù)后勤科室。

治療室、處置室、超聲室、心電圖室、手術(shù)（麻【支撐材料】

醉）室、觀測室、消毒供應(yīng)室等醫(yī)技科室。1.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副

.32.科室人員、設(shè)備設(shè)施與技術(shù)能力符合《山東本及醫(yī)院設(shè)置同意文獻；

醫(yī)技科室服務(wù)科目省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本原則》等規(guī)定。2.各醫(yī)技科室開展業(yè)務(wù)項目清單；

設(shè)置、人員配置與3.各醫(yī)技科室人員配置花名冊（職

[B]符合“C”，并

服務(wù)技術(shù)能力到達務(wù)）；

醫(yī)技科室豐仟均具有醫(yī)師及以卜職稱,具有中

省級衛(wèi)生計生行政

4.各醫(yī)技科室設(shè)備配置清單；

級及以上職稱者＞30機

部門規(guī)定的J原則。

5.醫(yī)技科室主任專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格

證書。

[A]符合“B”，并

【創(chuàng)評措施】

醫(yī)技科室主任具有副高職稱者＞10%。

1.查看支撐材料并復(fù)核資料質(zhì)量；

2.現(xiàn)場核查1-2個醫(yī)技科室。

[C]

1.設(shè)有承擔(dān)當(dāng)?shù)鼐用窠】禉n案、健康教育、防

止接種、傳染病防治、小朋友保健、婦女保健、

老年人保健、慢性病管理、疾病防控、衛(wèi)生監(jiān)

【責(zé)任科室】辦公室、公共衛(wèi)生科、

督等職能的公共衛(wèi)生科室。

.4

人事科總務(wù)后勤科室

公共衛(wèi)生等科室服2.人員配置與服務(wù)技術(shù)能力符合《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)

【支撐材料】

務(wù)科目設(shè)置、人員衛(wèi)生院基本原則》、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)

1.科室設(shè)置文獻；

配置與服務(wù)技術(shù)能規(guī)范》的規(guī)定；職能相近、合并設(shè)置的科室，

力到達省級衛(wèi)生計2.從事公共衛(wèi)生工作人員花名冊；

人員保持相對固定。

生行政部門規(guī)定的【創(chuàng)評措施】

[B]符合“C”，并

原則。1.查看支撐材料并復(fù)核資料質(zhì)量；

1.從事公共衛(wèi)生的專業(yè)技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)

2.現(xiàn)場核查1-2個公共衛(wèi)生科室。

人員總數(shù)的比例220%。

2.公共衛(wèi)生科室主任均具有醫(yī)師及以上職稱。

[A]符合“B”，并公共衛(wèi)生科室主任具有中

級職稱，或具有副高職稱者＞10%。

有能力為轄區(qū)居民提供全科醫(yī)療服務(wù)，包括防止、保健、康復(fù)、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù),

常見病、多發(fā)病診斷及計劃生育技術(shù)等綜合服務(wù)，承擔(dān)縣級人民政府衛(wèi)生計生行政部門委托

的公共衛(wèi)生管理、計劃生育服務(wù)、鄉(xiāng)村衛(wèi)生(室)管理等職能。

[C]【責(zé)任科室】辦公室、醫(yī)務(wù)科、護

理部、公共衛(wèi)生科、有關(guān)業(yè)務(wù)科室。

1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病診斷及計劃生

.1【支撐材料】

育技術(shù)服務(wù)的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能

1.業(yè)務(wù)科室設(shè)置同意文軾及科室分

有能力為轄區(qū)居民

力，提供基本醫(yī)療服務(wù)和計劃生育技術(shù)服務(wù)。布圖；

提供全科醫(yī)療服

2.提供防止、保健、康復(fù)、健康教育等公共2.從事公共衛(wèi)生、計劃生育工作人

務(wù)，包括防止、保

員花名冊；

衛(wèi)生服務(wù)。

健、康復(fù)、健康教3.防止、保健、康復(fù)、健康教育資

育等公共衛(wèi)生服[B]符合“C”，并料；

務(wù)，常見病、多發(fā)職能部門定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析。4.職能部門督查、總結(jié)、分析、改

病診斷及計劃生育善資料。

技術(shù)等綜合服務(wù)?！緞?chuàng)評措施】

[A]符合“B”，并1.查看支撐材料并復(fù)核資料質(zhì)量；

(★)

對存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有2.現(xiàn)場核杳1-2個業(yè)務(wù)科室，評估服

務(wù)能力；

持續(xù)改善。

3.提問1一2人技術(shù)服務(wù)持續(xù)改善措

施與成效。

【責(zé)任科室】辦公室、其他有美科

室。

【支撐材料】

.21.政府衛(wèi)生計生行政部門委托文

承擔(dān)縣級人民政府