復(fù)雜冠心病的經(jīng)皮冠脈成形術(shù)

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院董平栓內(nèi)容冠心病發(fā)病狀況及治療現(xiàn)狀復(fù)雜臨床情況PCI的策略病例介紹心血管疾病死亡

2002世界衛(wèi)生組織報(bào)告17,000,000人死于心血管疾病(包括腦)，為第一位死亡原因，占全球死亡人數(shù)的1/3。預(yù)計(jì)2020年心血管疾病死亡增加50％，其中80％分布在低中等收入國(guó)家。心血管疾病已成為全球的最大公共衛(wèi)生問題。心血管疾病死亡死因排序

20002020心肌梗死第5位

第1位腦卒中第6位

第4位地域特點(diǎn)北美、歐洲、澳大利亞等東歐、俄羅斯、中國(guó)等（中國(guó)特點(diǎn)是腦卒中高發(fā)，冠心病較低）

我國(guó)心血管病的發(fā)生率和死亡率呈上升趨勢(shì)，若無有效預(yù)防及干預(yù)，可能出現(xiàn)大流行（死亡率：10萬）心血管疾病死亡1999年資料心血管疾病死亡《中國(guó)心血管病報(bào)告2005》：我國(guó)心血管病危險(xiǎn)因素呈明顯增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)：高血壓、血脂異常肥胖、糖尿病每年新發(fā)心梗50萬人，現(xiàn)患心梗200萬人冠心病已經(jīng)成為我國(guó)人民健康的主要疾病人群患病率均增加衛(wèi)生部心血管病防治研究中心冠心病治療藥物治療介入治療外科治療干細(xì)胞移植藥物治療抗血小板治療（Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑）抗凝治療（低分子肝素）調(diào)脂治療（他汀類）ACEI及ARBΒ-受體阻滯劑介入治療介入治療對(duì)中、高危ACS尤其是AMI及時(shí)介入血運(yùn)重建，降低死亡率，延長(zhǎng)生命！對(duì)低危ACS（AP）及時(shí)介入血運(yùn)重建，明顯緩解心絞痛，改善生活質(zhì)量！介入治療介入治療全球PCI發(fā)展?fàn)顩r中國(guó)PCI發(fā)展?fàn)顩r2004年人口（萬）例數(shù)（萬/年）美國(guó)25000100德國(guó)800030香港6006000中國(guó)1300007.5從1984年至今20多年共完成不超過40萬例（80%病例為近6年完成，集中在20%醫(yī)院）冠心病發(fā)病狀況及治療現(xiàn)狀復(fù)雜臨床情況PCI的策略病例介紹復(fù)雜臨床情況的PCI的策略

心源性休克左心功能不全糖尿病高齡腎功能不全急性心肌梗死心源性休克

概念是指在適當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷下，SBP﹤90mmHg，臨床出現(xiàn)重要臟器的低灌注，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)循環(huán)指數(shù)﹤1.8L/（min.m2）肺毛細(xì)血管鍥壓﹥20mmHg。通常發(fā)生在入院48小時(shí)內(nèi)，發(fā)生率6%～20%病因大面積心肌壞死所致的左室功能障礙機(jī)械并發(fā)癥右室心肌梗死

心源性休克

死亡相關(guān)因素心源性休克（CS）是AMI患者最主要的死因，即使完成了血運(yùn)重建，1年死亡率也僅降至53.3%。冠脈病變的嚴(yán)重程度、責(zé)任病變的定位、初始TIMI血流級(jí)別與住院死亡率密切相關(guān)。也是1年存活率獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。相關(guān)研究—唯一循征醫(yī)學(xué)證據(jù)（SHOCK研究）PCI于隨機(jī)化后平均54min進(jìn)行，CABG則為2.7h，初始藥物組63%進(jìn)行溶栓治療，25%行延遲血運(yùn)重建。兩組患者IABP的使用率均為86%。

SHOCK研究結(jié)果組別/死亡率30天6個(gè)月12個(gè)月早期血運(yùn)重建組46.7%50.3%53.3%（152例）初始藥物治療組56.0%63.1%66.4%（150例）P值0.110.0270.025心源性休克Shock研究（PCI）

128例早期血運(yùn)重建中，81例（63.3%）行PCI，成功率77%，30d死亡率38%，1年51%；PCI組30天及1年的死亡率同CABG相似。

心源性休克Shock注冊(cè)研究（PCI）

血運(yùn)重建率在使用IABP或IABP＋溶栓的患者顯著高于單獨(dú)溶栓或非溶栓/非IABP的患者，且住院死亡率顯著低于非血運(yùn)重建組。心源性休克年齡﹤75歲，伴有ST段抬高或新近出現(xiàn)的CLBBB的AMI患者，發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生CS，可以在休克發(fā)生18h內(nèi)行血運(yùn)重建（Ⅰa類）。年齡﹥75歲，既往體質(zhì)好且能接受PCI，建議盡早血運(yùn)重建（Ⅰc類）。溶栓失敗后ACS患者可行PCI（Ⅱa類）。建議使用IABP。對(duì)無血運(yùn)重建能力醫(yī)院，IABP聯(lián)合早期溶栓，然后迅速轉(zhuǎn)診的策略可能是合適的。在特定條件下，對(duì)非IRA行PCI，以求相對(duì)充分血運(yùn)重建，至關(guān)重要。PCI指南左心功能不全概念左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）﹤40%病因大面積心肌壞死所致的左室功能障礙機(jī)械并發(fā)癥目的

緩解藥物不能控制的心絞痛改善預(yù)后左心功能不全PCI策略糖尿病1999年，AHA明確提出“糖尿病（DM）是心血管疾病”的口號(hào)。2001年NCEP-ATPⅢ將DM列為冠心病的等危癥。

2005年中國(guó)心臟調(diào)查研究顯示，通過檢測(cè)FPG及OGTT，發(fā)現(xiàn)已確診的3513例冠心病患者合并高血糖人群比例約為80%（52.9%DM，20.36%IGR）。概述糖尿病概述糖尿病DM患者心血管疾病的危險(xiǎn)是無DM者的2～4倍。無心肌梗死史的DM患者未來8～10年發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)高達(dá)20%，大約等同于已患心肌梗死患者再發(fā)心梗的危險(xiǎn)。而患過心肌梗死的DM患者未來再發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)超過40%。概述糖尿病PTCA的即刻造影成功率達(dá)85～95％，與非DM者相似，但MACE顯著增加，再狹窄率和再次血運(yùn)重建率高于非DM者（NHLBI注冊(cè)資料）。對(duì)于條件適宜的糖尿病患者，最佳的冠脈血運(yùn)重建策略是支架+阿昔單抗（EPISTENT試驗(yàn)）。裸金屬支架（BMS）的薈萃分析顯示DM患者的再狹窄率顯著高與非DM者；BMS置入后的再狹窄發(fā)生率明顯高于藥物支架。DM患者PCI的評(píng)價(jià)糖尿病DES應(yīng)用的的評(píng)價(jià)糖尿病DES應(yīng)用的的評(píng)價(jià)（DES組再狹窄和病變重建率較BMS組明顯下降）糖尿病早期的BARI研究顯示CABG優(yōu)于PTCA，CABG組患者的5年生存率達(dá)到了80.6％，而PTCA組僅為65.5％；小樣本研究顯示，DM多支病變SES治療后能顯著減少1年血管重建率，但MACE依然高達(dá)25％[30]。ARTSⅡ研究的1年結(jié)果也顯示：SES治療多支病變的效果同ARTS研究中CABG效果相當(dāng)。DM多支病變血運(yùn)重建策略

提示DES在處理伴有糖尿病的冠心病患者是一個(gè)好的選擇，初步結(jié)果明顯優(yōu)于BMS。糖尿病血小板GPⅡb/Ⅲa抑制劑應(yīng)用糖尿病糖尿病并左主干病變、嚴(yán)重左室功能障礙、彌漫性三支病變首選CABG；雙支病變合并或心、腎功能障礙時(shí)可行PCI（Ⅱb類）；單支或雙支病變可行PCI（Ⅱa類）。PCI指南高齡冠心病年齡標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部老年的標(biāo)準(zhǔn)為≥60歲WHO定義年齡≥65歲為老年，≥80歲為高齡年齡是冠心病預(yù)后的重要因子之一：GUSTOI研究發(fā)現(xiàn)，AMI后死亡率隨年齡增加而增加。眾多研究表明對(duì)于年齡≥75歲的冠心病患者，PCI的并發(fā)癥和死亡率明顯增高。

概述高齡冠心病臨床特點(diǎn)：發(fā)病率更高，且女性可高達(dá)40％～53％；同時(shí)多有OMI和既往血管重建史，左室EF低；合并疾病顯著增多包括高血壓、糖尿病、外周血管病、腦血管病、腎衰，心衰；臨床表現(xiàn)可以是無癥狀心肌缺血，不典型胸痛或以呼吸困難、意識(shí)模糊、胃腸道癥狀或休克等癥狀為主。老年冠心病特點(diǎn)高齡冠心病

齡非ST段抬高性ACS患者是ACS人群中的極高危亞組，積極治療策略（入院后4天內(nèi)行造影，如果適合則行PCI）在高齡組僅為39％，同年輕者相比，30天死亡率高4倍，多變量分析顯示保守治療策略與NQMI為30天事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。老年冠心病PCI的評(píng)價(jià)年齡≥75歲ROSAI-2注冊(cè)研究顯示：TACTICS18研究顯示：

高齡冠心病老年冠心病PCI的評(píng)價(jià)年齡≥80歲ACC-NCDR研究顯示：高齡冠心病需要綜合臨床特點(diǎn)、冠脈病變、預(yù)期壽命來考慮PCI的可行性以及病變血管處理順序，在安全的前提下行完全血運(yùn)重建。首先處理有側(cè)支循環(huán)的閉塞血管或?qū)е嘛@著心肌缺血的責(zé)任血管；不能確定責(zé)任血管時(shí)，則先處理狹窄最重的血管。LVEF＜40％、靶血管供應(yīng)大面積心肌區(qū)域、ACS時(shí)可考慮不完全血運(yùn)重建。DM患者合并三支病變，尤其彌漫性病變，理論上應(yīng)首先選擇CABG。PCI的治療策略高齡冠心病對(duì)于ST段抬高性ACS，直接PCI為Ia類適應(yīng)癥。對(duì)于非ST段抬高性ACS或AP，PCI可以緩解癥狀，同藥物保守治療相比，改善預(yù)后(Ⅱa)。PCI指南高齡冠心病PCI注意事項(xiàng)高齡冠心病PCI注意事項(xiàng)腎功能不全

慢性腎功能不全（CRF）是各種原因腎臟疾病的后期臨床類型，也是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CRF患者的是冠心病的高危亞組人群，其死亡率和致殘率隨著肌酐清除率（CrC）的降低而增加。終末期腎病1年的死亡率約20％～24％，其中50％以上為心源性死亡。概述CRF的國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)血肌酐濃度和內(nèi)生肌酐清除率分為4期：腎功能代償期，氮質(zhì)血癥期、腎功能衰竭期——尿毒癥早期、腎功能衰竭終末期。腎功能不全概述腎功能不全CRF患者的年齡更大，女性比例較多。合并CHF、HT、DM、腦及外周血管疾病的顯著增加。無癥狀心肌缺血和不典型心絞痛者較多，特別是在糖尿病和終末期腎功能不全（ESRD）；在ESRD患者中，但僅不到1/5的患者有心絞痛的癥狀。有典型心絞痛癥狀而冠脈沒有嚴(yán)重狹窄的高達(dá)25％。隨著CrC的降低而多支病變、LM病變?cè)黾?，在GFR重度下降者最為明顯，可分別達(dá)50％～60.8％與11.0％～23％。

臨床特點(diǎn)腎功能不全CRF冠心病PCI的評(píng)價(jià)目前比較腎功能不全患者血管重建方法的臨床研究均為回顧性研究，各研究結(jié)論尚不一致。Best等分析5327患者腎功能不全患者PCI：腎功能不全患者的PCI是可行的，但長(zhǎng)期預(yù)后不佳，造影再狹窄率61％～80％。DUMC的研究：同藥物治療相比，PCI僅增加輕度腎功能障礙患者的存活益處，而CABG則對(duì)所有患者均能改善存活。CABG同PCI相比，在輕度腎功能障礙患者并無顯著的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于中重度腎功能障礙者則存活優(yōu)勢(shì)明顯。

腎功能不全CRF冠心病PCI的策略腎功能不全CRF冠心病PCI的腎臟保護(hù)目標(biāo)血壓控制在125/75mmHg左右應(yīng)用抑制RAS的藥物（如ACEI或ARB）停用非甾體類抗炎藥、氨基糖甙類藥及環(huán)胞素腎功能不全造影劑腎病用造影劑后新發(fā)生的腎功能障礙或原有腎功能障礙加重，而沒有其它原因可以解釋，血清肌酐值比基礎(chǔ)值升高0.5～1mg/dl或升高25～50％。概念：危險(xiǎn)因素：

腎功能損害、糖尿病尤其二者合并更明顯、心功能降低、血容量不足、高尿酸血癥、高血壓、蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤、合并應(yīng)用腎損藥物如氨基糖甙類抗生素、ACEI、非甾體類抗炎藥以及單次造影劑用量超過3ml/kg體重。血肌酐于造影劑用后24～48h升高,3～5d肌酐達(dá)峰值,70%以上病人7～10天后恢復(fù)到原水平，約10％的病人需要臨時(shí)透析治療。

特點(diǎn)：腎功能不全造影劑腎病Gruberg等發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)血清肌酐≥1.8mg/dl的PCI病人，急性腎功能不全的發(fā)生率為37％，這些病人的院內(nèi)死亡率為15％，顯著高于未發(fā)生急性腎功能不全（5％），其中需要透析治療的病人院內(nèi)死亡率23％。發(fā)生造影劑腎病需透析、發(fā)生造影劑腎病不需透析和未發(fā)生造影劑腎病病人的1年死亡率分別為45％、35％和19％。CIN的預(yù)防措施造影劑腎病的處理策略急性心肌梗死概述

急性心肌梗死（AMI）是導(dǎo)致冠心病患者死亡的最常見原因。

縮短心肌再灌注時(shí)間對(duì)于挽救瀕死心肌、減少并發(fā)癥、改善患者近期及長(zhǎng)期預(yù)后有重要意義。doortoneedletime≤30mindoortoballoontime≤90min急性心肌梗死靜脈溶栓或直接PCI﹖

首選溶栓：1.發(fā)病早期（﹤3h），不能及時(shí)PCI2.不能選擇PCI：各種原因3.不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)缺點(diǎn)：再通率低，出血發(fā)生率高，時(shí)間窗短-----ACC指南急性心肌梗死靜脈溶栓或直接PCI﹖

溶栓優(yōu)點(diǎn)：1.簡(jiǎn)便易行，可早期進(jìn)行，利于急救2.AMI病死率降低25%～47%

缺點(diǎn)：再通率低，出血發(fā)生率高，時(shí)間窗短

直接PCI：1.恢復(fù)3級(jí)血流，成功率90%以上，遠(yuǎn)高于溶栓2.治療時(shí)間窗寬3.出血并發(fā)癥發(fā)生率低4.心臟破裂顯著低5.PCI前尚可鑒別診斷（心肌病、心包炎、AD）急性心肌梗死補(bǔ)救PCI概念：對(duì)溶栓未成功者行PCI，開通梗死相關(guān)血管。REACT研究：427例溶栓失敗AMI，隨即接受補(bǔ)救PCI、保守及再次溶栓治療，半年結(jié)果PCI組無事件生存率明顯高于其他（84.6%、70.1%、68.7%），且再次血運(yùn)重建率有降低趨勢(shì)。指南：STEAMI或新發(fā)LLBB或心源性休克36h和休克發(fā)生18h內(nèi)，Killip3級(jí)12h內(nèi)，﹤75歲Ⅰ類，≥75歲Ⅱa類；血流動(dòng)力/心電不穩(wěn)定/持續(xù)缺血為Ⅱa類。策略：溶栓45-60min內(nèi)無再通跡象，盡快急診冠脈造影，若血流0-1級(jí)應(yīng)行補(bǔ)救PCI；溶栓成功，可在24h內(nèi)行冠脈造影。急性心肌梗死易化PCI概念：計(jì)劃PCI前先給溶栓劑或血小板Ⅱ2b/Ⅲ3a受體阻滯劑。ASSENT研究：易化PCI組30天病死率、再次血運(yùn)重建、嚴(yán)重出血發(fā)生率顯著高于直接PCI組，提前停止。WEST研究：304例AMI，早期隨即分組，結(jié)果主要終點(diǎn)無差異，出血發(fā)生率也無異常。策略：高危且不能馬上行PCI和出血危險(xiǎn)性低時(shí)，更早接受溶栓可提高易化PCI的療效；延長(zhǎng)溶栓與PCI的時(shí)間間隔可能減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥。急性心肌梗死延遲PCI概念：24h內(nèi)未接受在灌注治療，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無心肌缺血癥狀行PCI。DECOPI研究：109例AMI，發(fā)病2-15d延遲PCI，6月隨訪LVEF及動(dòng)脈開通率均顯著高于藥物組。平均近3年隨訪一級(jí)終點(diǎn)事件無顯著差異。OAT研究：2166例AMI，發(fā)病2-15d延遲PCI，3年隨訪兩組死亡心衰發(fā)生率無差異，但非致死性心梗在PCI組有增高趨勢(shì)。策略：觀察性研究表明，AMI后延遲PCI可改善左室重構(gòu)和收縮功能。是否有益?尤其是延期PCI的時(shí)機(jī)、DES應(yīng)用。冠心病發(fā)病狀況及治療現(xiàn)狀復(fù)雜臨床情況PCI的策略病例介紹

CASE1患者男，76歲，393732發(fā)作性胸痛11年，胸悶、呼吸困難2天。11年前胸痛，診為急性下壁心梗，2天前胸悶，氣短加重入院。糖尿病史14年，高血壓病史11年，腦梗塞病史8年查體：Bp兩肺可聞及濕羅音，心界向左大，心音低實(shí)驗(yàn)室檢查：BS10mmol/L,Scr210umol/L，BUN13.3mmol/L心電圖：竇性心律，ⅡⅢaVF病理性Q波Ⅰ、aVL、V1-V6ST段明顯壓低診斷：1.CHD，OMI，缺血性心肌病，心衰，心功能Ⅳ級(jí)2.高血壓病3級(jí)D層3.2型糖尿病4.肺部感染5.慢性腎功能不全

高齡、糖尿病、左心功能不全、腎功能不全嚴(yán)重室性心律失常CASE1診療計(jì)劃1.改善血供、糾正心衰抗凝、抗血小板治療擴(kuò)血管：硝普納、硝酸甘油利尿：速尿、安替舒通、氫氯噻嗪ACEI：卡托普利強(qiáng)心劑：西地蘭、地高辛2.控制感染頭孢呋辛3.控制糖尿病三餐前皮下注射胰島素4.改善腎功能腎安注射液5.病情穩(wěn)定后進(jìn)一步血運(yùn)重建PCI或CABG？CASE11.入院第2天，患者咳嗽時(shí)突發(fā)意識(shí)障礙、肢體抽搐，立即給與胸外心臟按壓，心電示室顫，200WS電除顫，轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，心跳恢復(fù)。2.入院第3周，感染控制，心衰糾正，因血糖波動(dòng)大轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌科控制糖尿病。3.入院第5周，BS8.4mmol/L，Scr210umol/L，BUN13.3mmol/L4.入院第6周，行冠脈造影檢查及介入治療診療過程﹙1﹚CASE1診療過程﹙2﹚冠脈造影資料（1）CASE1RCALCA冠脈造影資料（2）CASE1LCXLADPCI過程（1）---橈動(dòng)脈途徑CASE15FJR4導(dǎo)引導(dǎo)管0.014PILOT506FJR4導(dǎo)引導(dǎo)管0.014BMW導(dǎo)絲PCI過程（2）---股動(dòng)脈途徑CASE1AR1導(dǎo)引導(dǎo)管0.014PTgraph0.014PILOT502.0×12mmSprint8-16atm×20sPCI過程（3）CASE1由遠(yuǎn)及近PTCA結(jié)果中段Paterner2.5×24mm8-14atm×20sPCI過程（4）CASE1近段Paterner2.75×24mm8-18