持續(xù)性心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融策略AblationStrategyof上課講義

持續(xù)性心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融策略

AblationStrategyofPersistenceAtrialFibrillation中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院國(guó)家心血管病中心姚焰定義

Definition陣發(fā)性房顫：房顫發(fā)作≥2次，持續(xù)時(shí)間＜7d且自行轉(zhuǎn)復(fù)，或發(fā)作48h內(nèi)行藥物或電復(fù)律終止持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)＞7d，或發(fā)作已超過(guò)48h但＜7d并行藥物或電復(fù)律終止長(zhǎng)程持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)大于1年，擬采用節(jié)律控制永久性房顫：不再考慮節(jié)律控制策略的患者（包括內(nèi)科導(dǎo)管消融和外科消融）HRA/EHRA/ECASExpertConsensus2012房顫的機(jī)制與組織學(xué)

MechanismandHitology黃色表示左房?jī)?nèi)4個(gè)主要的神經(jīng)節(jié)叢藍(lán)色表示Marshall韌帶連接于CS及左房嵴部CS內(nèi)存在連接心房的肌纖維大小折返子波在AF發(fā)生與維持中具有重要作用紅色為PV內(nèi)觸發(fā)灶常見(jiàn)部位自主神經(jīng)和AF心律失常機(jī)制組合圖綠色為非PV起源觸發(fā)灶的常見(jiàn)部位CalkinsH

etal.Europace.2007持續(xù)性房顫的主頻標(biāo)測(cè)DominantFrequencyMethod:Matlab;Activationofvirtualunipolaractivationineverypointwasanalyzed,thefrequencywascalculatedbythenegativepeak;Theventricularactivationandpotentialelectromagneticinterferencewasexcluded.姚焰IEEE2011持續(xù)性房顫消融：

單純大環(huán)肺靜脈隔離（PVI）的價(jià)值單中心六年隨訪結(jié)果

SixYearFollow-UpAfterCatheterAblationofAtrialFibrillation:APalliationMoreThanaTrueCure

----SorgenteA,etal.AmJCardiol,2012;109:1179–1186103例房顫患者（非陣發(fā)性房顫占61%）共接受了153次以PVI為主的消融術(shù)隨訪6年，1次手術(shù)成功率為23%，其中陣發(fā)性房顫為36%，持續(xù)性房顫為15%持續(xù)性房顫消融：

碎裂電位（CFAE）消融的價(jià)值PVI+碎裂電位（CFAE）消融

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

----OralH,etal.JAmCollCardiol,2009Mar.3;53(9):782-9119例長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者接受PVI，19例患者房顫終止（組A），未終止的100例患者隨機(jī)分為B組（電復(fù)律組）和C組（在LA及CS內(nèi)進(jìn)行2h的CFAE消融）隨訪10月，組B與組C一次消融成功率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（36%vs.34%；p=0.84）結(jié)論：在肺靜脈隔離后進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)2h的CFAE消融未能改善長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者的預(yù)后STARAFStudy

SubstrateandTriggerAblationforReductionofAtrialFibrillation(STARAF):arandomized,multicentre,internationaltrial

----VermaA,etal.EurHeartJ,2010Jun;31(11):1344-56結(jié)論：對(duì)于房顫負(fù)荷高的陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫患者，PVI+CFAE消融比單純PVI或CFAE消融的一次成功率要高，單純CFAE的成功率最低74%48%29%持續(xù)性房顫消融：

線性消融的價(jià)值PVI+頂部/峽部線

aprospectiverandomizedcomparison

----WillemsS,etal.EurHeartJ,2006Dec;27(23):2871-862例持續(xù)性房顫患者隨機(jī)分為兩組：PVI組僅行PVI；SM組行PVI+左房基質(zhì)改良（頂部線+二尖瓣峽部線）隨訪487天，A、B兩組成功率為20%vs.69%；p=0.0001結(jié)論：對(duì)持續(xù)性房顫患者僅行PVI是不夠的，聯(lián)合左房?jī)?nèi)線性消融可以顯著提高成功率。PVI+線性vsPVI+CFAE對(duì)比

—AProspectiveRandomizedStudy

----EstnerHL,etal.PACE,Aug2011;34(8):939-48

116例持續(xù)性房顫患者隨機(jī)分為PVI+線性消融組和PVI+CFAE組隨訪12個(gè)月，兩組一次手術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（37%VS39%；p=0.9）結(jié)論：線性消融組AF的復(fù)發(fā)率較高（21/37vs11/35；p=0.03），而CFAE組AT的發(fā)生率更高（10/35vs4/37；p=0.03）Depictedaresuccessratesafterasingleablationprocedurefor

bothgroups.(*indicatessignificantdifference)EstnerHL,etal.PACE,2011RASTA--不同消融策略的隨機(jī)對(duì)比

RandomizedAblationStrategiesfortheTreatmentofPersistentAtrialFibrillation:RASTAStudy

----DixitS,etal.CircArrhythmElectrophysiol,2012156例持續(xù)性房顫患者分為三組：組1：PVI+PV外觸發(fā)灶消融；組2：組1+經(jīng)驗(yàn)性的PV外常見(jiàn)觸發(fā)灶消融（二尖瓣峽部、卵圓窩、歐氏嵴、界嵴、上腔靜脈）；組3—組1+CFAE消融隨訪1年，組3（PVI+CFAE）的竇律維持率（29%）低于組1（49%；p=0.04）及組2（58%；p=0.004）Showslongtermproceduralefficacyinthe3studyarmsDixitSetal.CircArrhythmElectrophysiol，2012單主波大折返理論

DominantRotorRandomReentry姚焰中華心律失常學(xué)雜志2004

持續(xù)性心房顫動(dòng)的線性消融

----遞進(jìn)式個(gè)體化心房基質(zhì)消融YaoY，2009消融術(shù)中iv伊布利特

以期轉(zhuǎn)為房撲或竇律后針對(duì)性加強(qiáng)消融

靜脈注射1mg伊布利特的轉(zhuǎn)復(fù)率

隨訪結(jié)果

對(duì)成功率影響無(wú)差異ivIBUControl其他因素冷凝的價(jià)值？消融終止房顫的意義？術(shù)前復(fù)律后消融的價(jià)值？右房消融的價(jià)值？球囊冷凝：1，單純PVI；2，效能不足

目前主要用于陣發(fā)房顫KojodjojoP,Heart；2010消融中終止房顫對(duì)長(zhǎng)期效果的影響

Long-termfollow-upofpersistentatrialfibrillationablationusingterminationasaproceduralendpoint

----MarkD,etal.EuropeanHeartJournal,(2009)30,1105–111295%52%49%70%結(jié)論：消融終止房顫的患者，維持竇性心律的比例更高術(shù)前復(fù)律對(duì)消融效果的影響

Improvedoutcomefollowingrestorationofsinusrhythmpriortocatheterablationofpersistentatrialfibrillation:Acomparativemulticenterstudy----RivardL,etal.HeartRhythm,July,2012:1025-103080例接受導(dǎo)管消融的持續(xù)性房顫患者分為SR組和AF組，其中SR組為消融術(shù)前接受電復(fù)律并維持SR至少1月隨訪21個(gè)月，兩組1次手術(shù)成功率相似（55%vs.45%；p=0.28），但SR組消融終止房顫的比例高于AF組（95%vs.77.5%；p＜0.05），且需要消融的范圍、放電時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均更低結(jié)論：持續(xù)性房顫消融術(shù)前如可以轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律，在獲得同樣的手術(shù)成功率的情況下可以減少消融范圍FlowchartofresponsestoablationduringtheindexprocedureRivardLetal.HeartRhythm,July,2012Arrhythmia-freesurvivalafterasinglecatheterablationinterventionRivardLetal.HeartRhythm,July,2012多次重復(fù)消融的意義MiyazakiS,Heart2010遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果MiyazakiS,Heart2010加強(qiáng)消融的潛在風(fēng)險(xiǎn)膈神經(jīng)損傷；心臟壓塞毗鄰血管的損傷和對(duì)消融效果的影響；心房冠狀動(dòng)脈與房顫消融

AtrialCoronaryArteriesinAreasInvolvedinAtrialFibrillationCatheterAblation

----PardoMeoJ,etal.CircArrhythmElectrophysiol,2010;3:600-5Schematicdiagramshowingthepresenceofmajoratrialcoronaryarteries(＞1mminexternaldiameter)attheLA24例尸檢結(jié)果提示：AF消融的區(qū)域內(nèi)常有大的冠脈分支分布從左心耳前方發(fā)出，走行于左房前壁，供應(yīng)竇房結(jié)，平均外徑1.31±0.34mm從左心耳后方發(fā)出，走行依次經(jīng)過(guò)二尖瓣峽部、側(cè)壁、頂部，平均外徑2.1~3.1mmPardoMeoJetal.

CircArrhythmElectrophysiol2010竇房結(jié)動(dòng)脈起源于左回旋支的示意圖當(dāng)SNA起源于LCX，尤其作為左房側(cè)動(dòng)脈的分支時(shí)，左心房上的冠脈分布最密集，且SNA行經(jīng)AF消融區(qū)域的口徑足以影響射頻消融當(dāng)竇房結(jié)動(dòng)脈起源于左回旋支，尤其為第二

種類型時(shí)，左心房上的冠脈分布密集而粗大PardoMeoJetal.

CircArrhythmElectrophysiol2010竇房結(jié)動(dòng)脈走行對(duì)左房頂部消融阻滯的影響

TheCourseoftheSinusNodeArteryanditsImpactonAchievingLinearBlockattheLeftAtrialRoofinPatientswithPersistentAtrialFibrillation----YokoawaM,etal.HeartRhythm,201274例持續(xù)性房顫患者接受左房頂部線性消融，發(fā)現(xiàn)左回旋支起源的竇房結(jié)動(dòng)脈是頂部線性阻滯失敗的唯一的獨(dú)立危險(xiǎn)因素左房頂部及高位前壁過(guò)度消融可能會(huì)引起竇房結(jié)

動(dòng)脈損傷，甚至閉塞而導(dǎo)致急性竇房結(jié)功能不全Thecourseofaleft-sidedSNAandlinearablationattheLArooffromthesamepatientYokoawa