兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2024）解讀

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀2024年12月GRADE分級(jí)具體描述證據(jù)質(zhì)量分級(jí)高(A)非常有把握：觀察值接近真實(shí)值中(B)對(duì)觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實(shí)值，但也有可能差別很大低(C)對(duì)觀察值的把握有限：觀察值可能與真實(shí)值有很大差別極低(D)對(duì)觀察值幾乎沒有把握：觀察值與真實(shí)值可能有極大差別推薦強(qiáng)度分級(jí)強(qiáng)(1)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利弱(2)利弊不確定或無論證據(jù)質(zhì)量高低均顯示利弊相當(dāng)注

：GRADE

為推薦意見分級(jí)的評(píng)估、制訂和評(píng)價(jià)體系指南

·解讀證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)定義糖尿病酮癥酸中毒診斷參考"2022年國際兒

童和青少年糖尿病協(xié)會(huì)(ISPAD)

制訂指南”3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)需均符合：DKA,KETOS口PBROsMOLARHYPERSMOLARHYPEGLYEMI

STATEHHS靜脈血糖>11mmol/L;靜脈血pH<7.3

或血HCO3<18mmol/L

;酮尿癥或酮血癥(酮尿癥基于尿酮體定性分析“++

”以

上，酮血癥基于靜脈血β羥基丁酸≥3mmol/L

)。DehydratlonketodosIS

DIABETICKETODDESiSKETONE指南

·解讀KETON推薦說明既往指南推薦◆

DKA嚴(yán)重程度分度是建立在確診DKA的基礎(chǔ)上。既往的共識(shí)指南均推薦按照pH或者HCO3-進(jìn)行分度。尚無依據(jù)血?dú)鈖H和血清HCO3-對(duì)DKA進(jìn)行輕度、中度、重度的分度界值研究。最初分度是為了研究胰島素依賴型糖尿病的遠(yuǎn)期并發(fā)癥而進(jìn)行的人為劃

分，后續(xù)研究的分度并不一致?！糨p度DKA的HCO3診斷閾值上仍有爭(zhēng)議，ISPAD指南和CPS共識(shí)支持<18mmol/L作為閾值，而其他兒童DKA共識(shí)均支持

<15mmol/L作為閾值?！粲捎谖覈t(yī)療水平存在地區(qū)和城鄉(xiāng)差異，選擇靈敏度較高的18mmol/L作為閾值可避免延誤病情。推薦意見推薦類別證據(jù)水平·

使用靜脈血?dú)夥治鰌H或HCO3-評(píng)估中重度DKA。pH<7.1或HCO3<5mmol/L為重度；pH7.1~<7.2或HCO3-5~<10mmol/L為中度(GPS)。靜脈血?dú)鈖H7.2~<7.3或HCO3-10~<18mmol/L時(shí)為輕度。靜脈HCO3<18mmol/L較<15mmol/L靈敏度更高，尤其是對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推薦以HCO3<18mmol/L為輕度診斷閾值。IC指南

·解讀臨床問題1:DKA

嚴(yán)重程度如何分度?推薦說明◆

糾正DKA

(簡(jiǎn)稱糾酮)的液體療法分為兩個(gè)階段，第一

階段為快速補(bǔ)液，第二階段為維持補(bǔ)液。◆

輕

度DKA

患兒可首先考慮口服補(bǔ)液。中度及重度DKA

患兒應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)液，根據(jù)外周循環(huán)情況選擇液量及液體速度?！?/p>

在快速補(bǔ)液階段，存在組織灌注不足且有休克表現(xiàn)的DKA

患兒，應(yīng)盡快補(bǔ)液維持外周循環(huán)穩(wěn)定，按生理鹽水10~20ml/kg,10~15min

靜脈滴注，而存在組織灌注不足而無休克表現(xiàn)的DKA

患兒可稍緩補(bǔ)液，按照生理鹽水10~20mlkg,30~60min

靜脈滴

注。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、皮膚黏膜干燥、脈搏細(xì)弱、眼窩凹陷、無淚、少尿及四肢末梢涼是提示外周循環(huán)不良的有效體

征，第一次補(bǔ)液完成后可跟據(jù)外周循環(huán)恢復(fù)情況按10ml/(kg

·次)追加，第1小時(shí)不超過40ml/kg,體重>50kg

患兒第1小時(shí)液體

總量不超過2000ml。推薦意見推薦類別證據(jù)水平·輕度脫水者可選擇口服或者靜脈補(bǔ)液。·

中度脫水以上的患兒均需靜脈補(bǔ)液?！ご嬖诮M織灌注不足而無休克表現(xiàn)的DKA患兒，快速補(bǔ)液階段推薦生理鹽水(0.9%NaCl)10~20ml/kg,30~60min靜脈滴注?！ご嬖诮M織灌注不足而有休克表現(xiàn)的DKA患兒，快速補(bǔ)液階段推薦生理鹽水10~20ml/kg,10~15min靜脈滴注，第1小時(shí)總量不超

過40ml/kg。GPS指南

·

解讀臨床問題2:如何選擇糾正DKA的補(bǔ)液方式以及判斷快速補(bǔ)液時(shí)機(jī)?推薦意見推薦類別證據(jù)水平·

推薦使用晶體液而不是膠體液。GPS·

首選生理鹽水。1B◆臨床中在快速補(bǔ)液階段廣泛應(yīng)用晶體液，并且國外指南均

推薦選擇晶體液而不是膠體液?，F(xiàn)發(fā)表的研究為不同晶體液之間的比較。◆

基于指南制訂工作組的定性描述，生理鹽水在糾酮時(shí)間與

乳酸鈉林格液和平衡液Plasma-Lyte

相比無明顯差異。盡管

重

癥DKA患兒中乳酸林格液在縮短糾酮時(shí)長(zhǎng)上有一定的優(yōu)

勢(shì)，考慮臨床用藥的普及性、可獲得性、經(jīng)濟(jì)性，仍推薦

快速補(bǔ)液時(shí)首選生理鹽水。指南

·解讀臨床問題3:快速補(bǔ)液階段液體如何選擇?推薦說明推薦說明◆兒科臨床較廣泛應(yīng)用24h補(bǔ)液法治療。但尚缺乏相關(guān)臨床研究，也缺少24h和36h補(bǔ)液法的對(duì)比研究?！舯M管快速補(bǔ)液法在糾酮時(shí)間和恢復(fù)代謝紊亂方面有一定的優(yōu)勢(shì)，但會(huì)增加高血氯性代謝性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合ISPAD、CPS及

英國兒科內(nèi)分泌和糖尿病協(xié)會(huì)等指南或共識(shí)，應(yīng)在24~48h完成補(bǔ)液，維持補(bǔ)液張力推薦0.45%~0.9%的NaCI溶液，0.45%~0.9%NaCl溶液由生理鹽水稀釋得來，維持補(bǔ)液期間需密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)水平，以免出現(xiàn)高氯性代謝性酸中毒。推薦意見推薦類別證據(jù)水平·

推薦24~48h完成補(bǔ)液。1B·推薦0.45%~0.9%的NaCl溶液作為維持補(bǔ)液液體。1B指南

·解讀臨床問題4:維持補(bǔ)液時(shí)液體速度和液體張力如何選擇?推薦說明◆

DKA快速補(bǔ)液開始1h后靜脈應(yīng)用短效胰島素劑量可以選擇0.05~0.10U/(kg

·h)?！粢话闱闆r優(yōu)先選擇0.10U/(kg

·h),對(duì)于小年齡(尤其是<5歲)兒童或初始血糖<13.9mmo/L的患兒可以優(yōu)先考慮選擇0.05U/(kg

·h)?！粼诩m酮過程中如果監(jiān)測(cè)血糖下降至14~17mmol/L或者血糖下降速度仍>5mmol/h則需要啟動(dòng)含糖液(外周靜脈含糖液濃度≤12.5%,

中心靜脈含糖液體濃度≤25%)。對(duì)于胰島素較敏感的患兒，如果多次調(diào)整含糖液濃度，血糖下降速度仍>5mmol/h,可以考慮降

低胰島素劑量[最低可降至0.03U/(kg

·h)],但要密切評(píng)估治療效果，保證糾酮治療的有效性。推薦意見推薦類別證據(jù)水平·

起始靜脈短效胰島素推薦劑量為0.05~0.10U/(kg

·h)。1B指南

·解讀

臨床問題5:胰島素劑量如何選擇?

推薦意見推薦

類別證據(jù)

水平補(bǔ)鉀·治療時(shí)若初始血鉀≥5.5mmol/L,糾酮過程中暫時(shí)給予不含鉀液體，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀，血鉀降至<5.5mmol/L并有

尿時(shí)開始靜脈補(bǔ)鉀；初始血鉀正常，推薦靜脈補(bǔ)鉀濃度為40mmol/L(0.3%)。1B·初始血鉀在2.5~3.5mmol/L,宜在復(fù)蘇補(bǔ)液時(shí)和胰島素治療前開始補(bǔ)鉀，推薦濃度為40mmol/L;如若復(fù)蘇補(bǔ)液后才開始補(bǔ)鉀，則推薦靜脈補(bǔ)鉀濃度為60mmol/L(0.45%)。1B·初始合并嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)(<2.5mmol/L),可暫停復(fù)蘇補(bǔ)液后的胰島素治療，積極補(bǔ)鉀直到血清鉀水平>2.5mmol/L。GPSGPSGPSGPS糾酮·

糾酮應(yīng)持續(xù)補(bǔ)鉀(靜脈為主，口服為輔),根據(jù)監(jiān)測(cè)的血清鉀濃度調(diào)整補(bǔ)鉀速度?！れo脈補(bǔ)鉀的最大速率為0.5mmol(kg

·h),如果補(bǔ)鉀速率達(dá)到最高時(shí)仍有低鉀血癥，可以降低胰島素持續(xù)輸注劑量；糾酮結(jié)束后仍有低鉀血癥時(shí)可繼續(xù)口服補(bǔ)鉀。合并腎功能衰竭無尿或少尿患兒，慎重補(bǔ)鉀。指南

·解讀臨床問題6:維持補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀指征以及如何選擇補(bǔ)鉀濃度?推薦說明◆指南工作組制訂的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示使用碳酸氫鈉會(huì)使腦水腫風(fēng)險(xiǎn)增加?！魞和狈μ妓釟溻c應(yīng)用指征的高質(zhì)量研究，也缺乏臨床獲益數(shù)據(jù)，證據(jù)尚不支持在DKA的常規(guī)治療中使用碳酸氫鈉，尤其是兒

童?！魞H在嚴(yán)重的酸中毒(pH<6.9)且心臟收縮力下降才可考慮應(yīng)用碳酸氫鈉，可按5%NaHCO31~2m/kg稀釋后緩慢靜脈滴注1h以上。推薦意見推薦類別證據(jù)水平·

不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉。2C·嚴(yán)重酸中毒(pH<6.9)或者危及生命的高鉀血癥可考慮使用。GPS指南

·解讀臨床問題7:什么情況下使用碳酸氫鈉?◆指南通過定性研究也發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒是腦水腫的重要危險(xiǎn)因素。起病年齡小雖然在指南工作組制訂的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中作為有意義的

危險(xiǎn)因素，但是尚缺乏關(guān)于年齡段分層的證據(jù)，僅在CPS

診療指南中明確提出5歲以下是腦水腫的危險(xiǎn)因素?；诠沧R(shí)建議、指

南制訂組的定性研究以及本指南制訂工作組專家討論結(jié)果，建議關(guān)注反復(fù)DKA

及年齡小(尤其是<5歲)的患兒，亦需關(guān)注液體

療法過程中出現(xiàn)難以矯正的低鈉血癥以及開始治療第1小時(shí)內(nèi)即開始應(yīng)用胰島素的患兒?！綦m然校正鈉水平高低在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是該指標(biāo)能間接反映滲透壓高低，

一旦診斷DKA

后需要密切監(jiān)測(cè)生命

體征、出入量及電解質(zhì)水平，避免延誤腦水腫診療時(shí)機(jī)。推薦說明推薦意見推薦類別證據(jù)水平·重視嚴(yán)重酸中毒，靜脈pH值越低，HCO3-水平越低或二氧化碳分壓越低，腦水腫風(fēng)險(xiǎn)越高。1D·重視初始嚴(yán)重高血糖、新診斷糖尿病以及尿素/肌酐水平升高的患兒。2D·關(guān)注反復(fù)DKA、小年齡(尤其是<5歲)、難以糾正的低鈉血癥以及開始治療的第1小時(shí)內(nèi)即開始應(yīng)用胰島素的

患兒。GPS指南

·解讀臨床問題8:發(fā)生腦水腫的危險(xiǎn)因素是什么?推薦意見推薦類別證據(jù)水平·腦水腫的臨床診斷參考Muir等制訂的標(biāo)準(zhǔn)(下表),即滿足1個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)或者2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或者1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加

2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。1C·如果臨床懷疑腦水腫，即刻開始治療，不應(yīng)等頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果而延誤治療時(shí)機(jī)。1C推薦說明◆有臨床意義的腦水腫發(fā)生率為1%,腦水腫患兒的病死率約

25%,因此早期識(shí)別和及時(shí)治療至關(guān)重要?！裟X水腫通常在治療后12h內(nèi)發(fā)生，也可在治療前或后24~48h發(fā)生，基于Muir團(tuán)隊(duì)制訂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)能有效床旁識(shí)別腦水腫，患兒滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)盡快對(duì)癥治療，而不是依據(jù)頭顱CT平掃結(jié)果，因?yàn)榭焖貱T平掃診斷腦水腫的陽性率低于40%,且

等待期間腦水腫可能進(jìn)展而延誤治療。◆對(duì)癥治療有效且生命體征平穩(wěn)時(shí)可考慮進(jìn)行快速頭顱CT平掃

輔助診斷。臨床診斷腦水腫標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)

目

癥狀

診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疼痛的異常運(yùn)動(dòng)或言語反應(yīng)去大腦或去皮質(zhì)僵直腦神經(jīng)麻痹(尤其是動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng))異常的神經(jīng)源性呼吸模式(長(zhǎng)吸式呼吸、潮式呼吸)主要標(biāo)準(zhǔn)精神狀態(tài)異常持續(xù)心率減低(每分鐘降低≥20次),排除睡眠或血容

量減低因素尿失禁次要標(biāo)準(zhǔn)嘔吐頭痛嗜睡或不易喚醒舒張壓>90mmHg

年齡<5歲

注：1mmHg=0.133kPa指南

·解讀臨床問題9:如何診斷與識(shí)別腦水腫?推薦意見推薦類別證據(jù)水平·對(duì)于臨床高度懷疑合并腦水腫的患兒，在除外禁忌證后考慮甘露醇靜脈滴注，推薦0.5~1.0g/kg,30min內(nèi)靜

脈滴注，臨床表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)者，可以2h后重復(fù)1次，應(yīng)用過程中監(jiān)測(cè)出入量和電解質(zhì)，保證循環(huán)血容量穩(wěn)

定。1C·反復(fù)甘露醇治療無好轉(zhuǎn)，或者治療中血鈉進(jìn)行性降低的患兒可考慮靜脈滴注3%NaCl溶液，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)

和滲透壓。2D推薦說明◆基于目前證據(jù)，

一旦臨床懷疑腦水腫，應(yīng)及時(shí)靜脈滴注甘露醇，推薦劑量為0.5~1.0g/kg,30min內(nèi)輸入，注意其快速利尿作用可

能導(dǎo)致的有效血容量降低，在保證入量和電解質(zhì)穩(wěn)定的同時(shí)，可間隔2h重復(fù)使用(最大總量100g),小年齡