老年肺炎臨床診斷與治療專家共識（2024年版）

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識（2024年版）摘要摘要中國已經(jīng)進入老年化社會，而老年人是罹患肺炎的高危人群。老年肺炎具有起病隱匿、進展迅速、合并癥多、預(yù)后差、發(fā)病率和病死率高等特點，需要引起臨床醫(yī)師的重點關(guān)注，制定更為精細的診治策略，最大程度地保證個體化治療。為加強對老年肺炎的防治與管理，本共識參照國內(nèi)外最新相關(guān)指南與共識，結(jié)合該研究領(lǐng)域的最新進展，以問答的方式闡述了17個臨床診斷、治療和預(yù)防的問題，提出了13條推薦意見，從老年肺炎的病因及發(fā)病機制、診斷、病情評估、治療和預(yù)防等方面提出意見和建議，以期為防治老年肺炎，改善老年患者的生活質(zhì)量，降低住院及病死率，促進健康老齡化提供參考。中國國家衛(wèi)生健康委員會報道，截至2022年底，我國60歲及以上老年人口為2.8億，占總?cè)丝诘?9.8%；65歲及以上老年人口為2.1億，占總?cè)丝诘?4.9%。據(jù)測算，到2035年左右，60歲及以上老年人口將突破4億，而老年人是罹患肺炎的高危人群，如高齡伴隨的肺老化、免疫衰老、衰弱、多種基礎(chǔ)疾病、多重用藥、誤吸等均是老年人罹患肺炎的高危因素。老年肺炎（pneumoniaintheelderly）具有起病隱匿、進展迅速、合并癥多、預(yù)后差、發(fā)病率和病死率高等特點，需要引起臨床醫(yī)師的重點關(guān)注，制定更為精細的診治策略，最大程度地實施個體化治療。為加強對老年肺炎的防治與管理，由中國老年醫(yī)學學會呼吸病學分會組織編寫本共識（注冊號：PREPARE-2023CN923），成員主要來自中國老年醫(yī)學學會呼吸病學分會感染工作委員會，由呼吸病學、重癥醫(yī)學、感染病學、老年醫(yī)學、微生物學、藥學、感染預(yù)防等多學科專家組成。本共識首先由編寫組對廣泛征集到的臨床問題組織專家進行討論，凝練形成17個關(guān)鍵的臨床問題，分為四個工作小組進行編寫，采用1979年CTFPHE證據(jù)分級和推薦強度（

表1）對參考文獻質(zhì)量進行評估分析，形成推薦證據(jù)等級，在參照國內(nèi)外最新相關(guān)指南、共識的基礎(chǔ)上，結(jié)合該研究領(lǐng)域的最新進展，以問答的方式從老年肺炎的病因及發(fā)病機制、診斷、病情評估、治療和預(yù)防等方面提出意見和建議，最終經(jīng)過12稿的反復(fù)討論達成共識，提出13條推薦意見，以期為防治老年肺炎，改善老年患者的生活質(zhì)量，降低住院及病死率，促進健康老齡化提供參考。一、定義與流行病學老年群體（elderlygroup）罹患的肺炎即為老年肺炎。2012年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出60周歲以上為老年群體

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，2022年仍然沿用這一標準。聯(lián)合國對老年的定義在不同報告中有定義為60歲以上，也有定義為65歲以上人群。結(jié)合我國的法律規(guī)定，本共識的老年定義為60周歲以上群體，年齡90歲以上的老年人稱為超高齡老年人。老年肺炎的病死率與并發(fā)癥和疾病嚴重程度相關(guān)。2019年全球因下呼吸道感染死亡249萬人，其中123萬是70歲以上老人

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。30d病死率在肺炎嚴重程度指數(shù)為Ⅱ級老年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者中僅為0.8%，而在Ⅴ級患者中高達33.0%

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。老年男性罹患肺炎的概率大于女性

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；我國東北、華東省份為高發(fā)地區(qū)；秋冬季為發(fā)病高峰季節(jié)（每年10—12月及次年1—3月）

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。老年肺炎的病原學特征需要關(guān)注不同患者來源的分布特征及耐藥性，總體來說，革蘭陰性菌的比例遠高于革蘭陽性菌，且對常用抗菌藥物的耐藥率高，也可見病毒、非典型病原體和真菌，以及多種病原體的混合感染。導(dǎo)致老年CAP的病原體主要以病毒、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌為主，醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）則以革蘭陰性菌為主?；A(chǔ)疾病越多、免疫抑制越重、年齡越大及廣譜抗菌藥物使用越多，耐藥菌感染和混合感染的比例越高。真菌感染最常見的為曲霉屬、肺孢子菌等。重癥老年患者需關(guān)注軍團菌感染，與兒童密切接觸的老年患者需關(guān)注肺炎支原體感染。與非老年肺炎患者相比，老年肺炎患者革蘭陰性菌的檢出率除肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌仍位列前三位之外，嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌的檢出率也較高，但金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的檢出率較低；其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、頭孢曲松耐藥大腸埃希菌、碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）、碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌（CRPA）和青霉素耐藥肺炎鏈球菌的檢出率均略高于非老年肺炎患者，但碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌（CREC）和碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌（CRAB）的檢出率略低于非老年肺炎患者

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。老年肺炎的發(fā)病機制涉及基礎(chǔ)疾病、器官衰老和肺老化等多種因素。老年人因機體老化、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和肺功能改變、罹患多種慢性嚴重基礎(chǔ)疾病和營養(yǎng)不良等，導(dǎo)致全身和呼吸道局部防御機制和免疫功能降低，增加肺炎發(fā)生風險。長期臥床、吞咽障礙、意識障礙等導(dǎo)致誤吸是老年人群肺炎發(fā)生的重要原因

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。特別是多種細胞衰老是發(fā)生肺炎的內(nèi)在基礎(chǔ)，例如中性粒細胞應(yīng)答失調(diào)、固有免疫細胞衰老

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、肺泡巨噬細胞對病毒等清除功能降低、預(yù)防性疫苗接種的有效性降低、呼吸肌功能降低甚至喪失、氣道清除/吞噬能力降低和肺修復(fù)/再生能力受損等

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。上述因素均增加肺炎甚至重癥肺炎的發(fā)生風險以及病情的持續(xù)性。誤吸是引發(fā)老年肺炎的重要危險因素，胃內(nèi)容物誤吸后導(dǎo)致肺損傷，包括支氣管痙攣、急性炎癥反應(yīng)和炎癥細胞浸潤；胃液損傷肺泡上皮細胞和毛細血管，增加血管通透性、形成間質(zhì)和肺泡水腫；激活炎癥細胞釋放大量炎性介質(zhì)

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。此外，老年患者存在的結(jié)構(gòu)性肺病及全身基礎(chǔ)疾病（如充血性心力衰竭、糖尿病等），也極大地增加了肺炎的發(fā)生風險。值得關(guān)注的是，老年患者對缺氧的敏感性較低，容易出現(xiàn)沉默性缺氧，發(fā)生急性疾病時的通氣反應(yīng)減弱，使早期呼吸道癥狀不明顯，易導(dǎo)致延遲就診或誤診，增加發(fā)生重癥或死亡的風險

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。二、診斷老年肺炎的危險因素、臨床特征和實驗室檢查均有其特殊性，熟悉這些特點并根據(jù)診療流程圖有助于及時正確地診斷。問題1：老年肺炎的危險因素有哪些？【推薦意見1】年齡（推薦等級ⅠA）、與年齡增長相關(guān)的全身因素（機體狀態(tài)低下、基礎(chǔ)疾病、合并用藥等）、局部因素（吞咽障礙、誤吸等）是老年肺炎發(fā)生的主要危險因素，年齡越大，風險越高（推薦等級Ⅱ-1A）。老年肺炎的發(fā)生與年齡增長后的生理、病理功能變化密切相關(guān)。隨年齡增高風險顯著增加，高齡已成為老年肺炎發(fā)生的首要危險因素。特有因素包括全身和局部兩個方面（

表2），患者常常同時混雜多種因素。問題2：老年肺炎有哪些值得關(guān)注的臨床特點？【推薦意見2】老年肺炎尤其是超高齡肺炎患者常起病隱匿，缺乏典型呼吸系統(tǒng)臨床癥狀；多以乏力、納差、意識障礙等其他系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；在合并肺部、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病時病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，易出現(xiàn)肺部及其他系統(tǒng)后遺癥；相關(guān)實驗室指標缺乏典型特征性改變（推薦等級ⅢA）。由于合并基礎(chǔ)疾病比例高，增加老年人罹患肺炎尤其是耐藥菌肺炎的風險和肺炎預(yù)后不良的風險（推薦等級Ⅱ-2A）；神經(jīng)精神疾病和抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥物的使用增加老年患者罹患吸入性肺炎、壞死性肺炎或肺膿腫、墜積性肺炎或肺不張的風險（推薦等級Ⅱ-2B）。老年肺炎具有不同于中青年人普通肺炎的臨床特點，評估時需要進行綜合判斷。臨床表現(xiàn)特殊性：（1）起病隱匿，臨床癥狀不典型：除呼吸道癥狀外，多合并有非呼吸系統(tǒng)癥狀或表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病加重，如消化系統(tǒng)癥狀（納差、惡心、嘔吐、腹瀉等），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（乏力、譫妄、意識障礙等），并可作為首發(fā)癥狀

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。（2）病情發(fā)展迅速：患者易出現(xiàn)呼吸衰竭，并發(fā)癥多，可伴有胸膜炎、膿胸、心包炎等

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。（3）易出現(xiàn)后遺癥：疾病后期可發(fā)生病灶部位肺纖維化或鈣化，導(dǎo)致肺功能水平進一步下降

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。實驗室檢查的特殊性：肺炎相關(guān)指標有可能不出現(xiàn)特征性異常，外周血白細胞和中性粒細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）升高可能不明顯，或僅有輕度改變，且與病情的嚴重程度并非正相關(guān)

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。影像學檢查也無特征性表現(xiàn)，需要結(jié)合既往影像資料或動態(tài)觀察影像學變化進行判斷?？人耘盘倒δ芟陆?，留取合格痰標本困難，醫(yī)生往往更多顧慮風險而對有創(chuàng)檢查持相對保守態(tài)度，因此難以獲得病原學診斷?；A(chǔ)疾病和用藥的影響：老年肺炎患者合并基礎(chǔ)疾病的比例高達40.0%~90.0%，包括慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、糖尿病、神經(jīng)精神疾病、慢性腎臟疾病、惡性腫瘤和慢性肝病

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。這些基礎(chǔ)疾病顯著增加老年人罹患CAP、因CAP住院

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、入住ICU和病死風險。（1）慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺?。褐囟嚷璺尾』颊吣退幐锾m陰性菌和MRSA感染的風險增加

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。（2）高血壓、冠狀動脈疾病和慢性心功能不全等心血管疾?。涸黾永^發(fā)心臟不良事件的風險，尤以慢性心功能不全的影響最為重要

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。（3）糖尿病：罹患CAP后往往缺乏相應(yīng)的臨床癥狀，容易延誤診斷

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。（4）神經(jīng)精神疾病：合并的意識障礙增加誤吸風險，肌肉萎縮、肌力下降和長期臥床導(dǎo)致呼吸道廓清能力減退，抗精神病藥物、苯二氮卓類等鎮(zhèn)靜藥物等也可增加罹患肺炎的風險

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。肺炎可表現(xiàn)為“顯性誤吸（overtaspiration）”導(dǎo)致的壞死性肺炎或肺膿腫，或少量口咽分泌物反復(fù)“隱性誤吸（silentaspiration）”導(dǎo)致的支氣管肺炎，或分泌物引流不暢導(dǎo)致的肺不張或墜積性肺炎。問題3：不同影像學和病原學檢測方法在老年肺炎的診斷評估中的應(yīng)用價值如何？【推薦意見3】對擬診肺炎的老年患者，尤其是長期臥床、懷疑吸入性肺炎或病毒性肺炎等情況下應(yīng)盡量早期行胸部CT檢查（推薦等級ⅢA）；若常規(guī)檢測方法不能明確病原體且經(jīng)驗性治療無效、懷疑病毒等特殊病原體感染、重癥或復(fù)雜感染、免疫功能低下時，應(yīng)積極采用有創(chuàng)檢查獲取BALF、胸腔積液或肺組織等樣本，在傳統(tǒng)病原學檢測同時行分子生物學檢測［聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、宏基因組二代測序（mNGS）、靶向二代測序（tNGS等）］（推薦等級ⅢA）。胸部X線檢查對老年肺炎的敏感性及特異性不高

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。胸部CT對診斷和嚴重程度判斷明顯優(yōu)于胸部X線檢查，特別是長期臥床患者。老年肺炎以支氣管肺炎和不典型肺炎多見。吸入性肺炎往往呈現(xiàn)重力依賴的肺段實質(zhì)浸潤性陰影，即“下葉優(yōu)勢”和“后方優(yōu)勢”

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。老年肺炎影像學表現(xiàn)復(fù)雜多樣

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，消散過程各異，CT也存在誤診的概率，如在脫水、肺炎早期、白細胞減少的患者影像學表現(xiàn)往往相對病情較輕，改變常滯后于臨床表現(xiàn)

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，評估時須結(jié)合臨床進行鑒別診斷。肺部超聲（lungultrasonography，LUS）具有無放射暴露、重復(fù)掃描和床邊使用等優(yōu)點

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，更適合于危重的老年肺炎患者及時發(fā)現(xiàn)胸腔積液和肺實變。但其易受個人操作技術(shù)的影響，尚需要更多的臨床研究以達成共識。老年人痰標本留取相對困難，且易受口咽部和上呼吸道常見定植菌群的污染，痰培養(yǎng)的結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、痰涂片、定量或半定量培養(yǎng)以及所發(fā)現(xiàn)病原微生物的致病力等綜合考慮。對常規(guī)檢查未獲得明確病原體、重癥、經(jīng)驗性抗感染48~72h治療無效、免疫功能低下的患者，應(yīng)積極采用有創(chuàng)檢查獲取BALF、血液、胸腔積液、肺組織等多種標本以明確病原學診斷

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。老年肺炎患者更易發(fā)生重癥，以及混合和多部位感染，應(yīng)結(jié)合傳統(tǒng)病原學檢測方法，根據(jù)流行病學特征結(jié)合臨床可疑病原體及時選擇單一病原體核酸檢測、多重PCR、mNGS、tNGS、三代測序（mtTGS）

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等分子生物學檢測方法，提高病原體檢出率，更精準地指導(dǎo)抗感染的目標治療。實驗室檢查結(jié)果特別是分子生物學檢測的分析務(wù)必結(jié)合標本質(zhì)量與臨床，特別注意區(qū)分定植或污染，并對結(jié)果進行謹慎解讀

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。問題4：何為老年肺炎的臨床診療思路？老年肺炎發(fā)病隱匿，臨床診斷和治療有其特殊性，即使臨床癥狀體征不典型時，也應(yīng)充分評估危險因素與疾病的嚴重程度，及時啟動影像學和其他輔助檢查以盡早獲得正確的診斷和治療。診療流程見

圖1。圖1

老年肺炎的診療流程圖注：本共識針對老年肺炎患者群體，嚴重程度評估采用CURB評分（C：意識障礙，U：尿素氮，R：呼吸頻率，B：血壓）；BALF：支氣管肺泡灌洗液；TBLB：經(jīng)支氣管肺活檢；PCR：聚合酶鏈反應(yīng)；mNGS：宏基因組二代測序；tNGS：靶向二代測序三、治療需要基于老年肺炎獨特的病理生理特征，盡早啟動經(jīng)驗性抗感染治療，根據(jù)肺炎的類型和嚴重程度，結(jié)合器官功能狀態(tài)和藥物的不良反應(yīng)選擇恰當?shù)目垢腥舅幬?，關(guān)注重癥感染，準確分析初始治療失敗的原因，及時調(diào)整治療方案。問題5：何為老年肺炎抗感染治療原則？應(yīng)根據(jù)肺炎類型、嚴重程度和耐藥風險及時啟動老年肺炎恰當?shù)慕?jīng)驗性抗感染治療。選擇抗菌藥物和給藥途徑時，應(yīng)注意老年患者的器官功能、基礎(chǔ)疾病、合并用藥、既往感染及近期抗菌藥物應(yīng)用史等因素

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。在保證療效的同時選擇安全、藥物相互作用少的藥物。對于全身用藥療效不滿意的難治性肺炎，可以考慮全身靜脈聯(lián)合下呼吸道局部應(yīng)用抗菌藥物，以增強療效、減少不良反應(yīng)

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。初始治療48~72h后應(yīng)及時判斷療效，及時根據(jù)病原學檢測結(jié)果進行目標治療

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，調(diào)整和優(yōu)化抗感染治療方案。重視抗感染藥物以外的綜合治療，包括祛除危險因素、痰液引流、改善氧合、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護臟器功能、霧化治療、營養(yǎng)支持治療和康復(fù)治療等。問題6：如何基于老年人藥動學和藥效學（PK/PD）特點指導(dǎo)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用？【推薦意見4】應(yīng)根據(jù)老年人獨特生理特征包括機體功能衰退、多病共存及多藥共用等，評估抗菌藥物在老年人中PK變化及其對藥物劑量的影響，結(jié)合抗菌藥物PK/PD特點和治療藥物監(jiān)測（TDM）手段指導(dǎo)個體化精準用藥方案，以保證療效和降低細菌耐藥性產(chǎn)生概率，減少毒性反應(yīng)發(fā)生率（推薦等級Ⅱ-2B）。老年患者抗菌藥物的吸收、分布、代謝及排泄等方面的變化可導(dǎo)致抗菌藥物PK特性的改變，從而影響給藥方案（

表3

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。時間依賴性抗菌藥物（如β-內(nèi)酰胺類）應(yīng)用于腎功能衰退的老年患者時，建議降低給藥劑量，而對于濃度依賴性抗菌藥物（如氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類等），建議延長給藥間隔

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。對于毒性反應(yīng)風險高的抗菌藥物（如萬古霉素和多黏菌素類等），應(yīng)盡早開展TDM，指導(dǎo)個體化精準用藥

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?？咕幬矬w外藥效一般不受患者年齡的影響

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，但感染部位藥物濃度與療效直接相關(guān)。對于胞外菌所致的肺炎可結(jié)合各類抗菌藥物對致病菌最低抑菌濃度（MIC），優(yōu)選肺組織體液穿透性高的大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、噁唑烷酮類及四環(huán)素類等［上皮襯液濃度（ELF）/血藥濃度≥100%］

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。碳青霉烯類與青霉素類的ELF穿透率相對較低（ELF/血藥濃度<50%），而頭孢菌素類的穿透率變異性高（21%~104%），選用時需給予足夠劑量，并結(jié)合PK/PD特點進行方案優(yōu)化。對于胞內(nèi)菌所致的肺炎，常選擇肺泡巨噬細胞胞內(nèi)濃度高的大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和四環(huán)素類抗菌藥物治療。對于多重耐藥菌所致肺炎，在全身靜脈給藥的基礎(chǔ)上可選擇霧化吸入給藥，以提高氣道及肺部藥物組織及體液濃度，但需警惕非霧化制劑導(dǎo)致的安全風險。支氣管、肺組織體液等靶部位藥物濃度達到足夠的殺菌抑菌濃度，才能取得最佳臨床和微生物學療效。問題7：老年肺炎應(yīng)該如何進行經(jīng)驗性抗感染治療？【推薦意見5】治療時機的選擇：肺炎診斷一旦成立，應(yīng)盡早啟動經(jīng)驗性抗感染治療。除門診輕癥患者外，均應(yīng)積極送檢合格的呼吸道或血液標本等進行病原微生物及感染相關(guān)指標檢測。在流感流行季節(jié)，不必等待檢測結(jié)果，可行經(jīng)驗性抗流感病毒治療（Ⅱ-1A）?！就扑]意見6】覆蓋可能的病原體：老年患者革蘭陰性菌、厭氧菌、真菌等檢出率高，初始治療時應(yīng)充分評估并覆蓋可能的病原體，并根據(jù)耐藥風險進行個體化分層治療，依據(jù)PK/PD優(yōu)化抗感染方案，關(guān)注藥物不良反應(yīng)（推薦等級Ⅱ-1A）。首劑抗感染藥物應(yīng)在肺炎診斷后4~6h內(nèi)盡早使用，延遲治療可導(dǎo)致住院時間延長、病死率增高?？垢腥舅幬镞x擇的原則是基于安全、有效、分層的精細化治療

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。經(jīng)驗性治療應(yīng)覆蓋可能的病原體。老年患者誤吸風險明顯增加，應(yīng)關(guān)注腸道細菌合并厭氧菌感染的可能。老年患者常合并基礎(chǔ)疾病、免疫功能較差，病毒感染后容易繼發(fā)細菌、真菌感染

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。社區(qū)起病、有慢性心肺疾病、吸煙、無脾者的經(jīng)驗性治療需評估覆蓋肺炎鏈球菌。長期血液透析、近期流感病史、有皮膚損傷、有空洞浸潤影的患者需評估覆蓋金黃色葡萄球菌。有靜脈抗菌藥物暴露、侵襲性操作、住院或老年護理院、住院時間長、近期流感病史、有空洞浸潤影或膿胸、長期血液透析的患者中，要警惕MRSA感染的風險。對于進展迅速的重癥感染，也要經(jīng)驗性覆蓋革蘭陽性菌和軍團菌（

表4）。經(jīng)驗性治療48~72h內(nèi)動態(tài)評估病情變化，根據(jù)治療反應(yīng)與病原學結(jié)果，及時調(diào)整為目標治療或降階梯治療

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。問題8：老年重癥肺炎治療應(yīng)該關(guān)注什么？老年重癥肺炎易發(fā)生呼吸衰竭、休克、心力衰竭、急性腎損傷（AKI）等多器官功能障礙，常常需要機械通氣、血流動力學監(jiān)測和抗休克、持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）等進行器官功能支持和治療。1.有創(chuàng)機械通氣的時機和指征：呼吸功能障礙、經(jīng)常規(guī)氧療動脈血氧飽和度仍低于90%（無慢阻肺病等病史）；氣道廓清能力差，痰液多且不能有效清除者

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；嚴重血流動力學障礙（如嚴重休克）、惡性心律失常者；伴有慢阻肺病、哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者。2.休克的血流動力學評估和治療：重癥肺炎導(dǎo)致感染性休克，應(yīng)早期實施集束化治療改善組織灌注

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。但重癥感染可導(dǎo)致膿毒癥心肌病

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，尤其合并基礎(chǔ)心功能不全、冠心病等疾病的患者，出現(xiàn)休克時還需積極評估心功能，警惕感染性休克合并心源性休克

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。3.CRRT的時機和指征：感染是重癥患者AKI最常見的病因，老年重癥肺炎患者尤其易發(fā)生AKI。當患者出現(xiàn)嚴重高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性肺水腫等CRRT絕對治療指征時，需立即開始CRRT治療；但對于無CRRT絕對治療指征的患者目前不建議無選擇早期實施CRRT治療，應(yīng)在病程中嚴密監(jiān)測病情和器官功能變化，聯(lián)合速尿應(yīng)激試驗判斷腎功能對利尿治療的反應(yīng)，綜合決定CRRT的治療時機

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。問題9：老年肺炎的治療應(yīng)該如何進行療效判斷？初始治療無反應(yīng)或失敗的原因與對策？無合并癥的老年肺炎患者在初始治療后3~7d臨床癥狀可改善，但體弱者可能需要更長的時間。因此應(yīng)在初始治療48~72h后對病情進行評估

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，包括臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、微生物學指標和胸部影像學。有研究表明神志改善（如譫妄的消退）是病情好轉(zhuǎn)的標志

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］

。療效評估應(yīng)個體化，不僅要評估入院時異常的參數(shù)，還需特別關(guān)注認知和器官功能狀態(tài)。滿足以下6個指標可認定為病情穩(wěn)定，初始治療有效：（1）神志改善；（2）體溫≤37.8℃；（3）心率≤100次/min；（4）呼吸頻率≤24次/min；（5）收縮壓≥90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（6）吸空氣條件下，氧飽和度≥90%或者動脈氧分壓≥60mmHg

［

71

,

72

］

。老年肺炎初始治療失敗包括以下兩種形式：（1）進展性肺炎：在入院72h內(nèi)進展為急性呼吸衰竭需要機械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療；（2）對初始治療無反應(yīng)肺炎：初始治療72h，患者仍不能達到臨床穩(wěn)定標準

［

41

，

73

］

。如初始治療無反應(yīng)或失敗，應(yīng)及時分析原因及調(diào)整治療策略。老年肺炎初始治療失敗的原因及處理流程見

圖2。圖2

老年肺炎初始治療失敗的原因及處理流程注：PK/PD：藥動學/藥效學；PaO

2/FiO

2：動脈血氧分壓/吸入氧分數(shù)；HRCT：高分辨率CT；ARDS：急性呼吸窘迫綜合征問題10：老年肺炎氣道分泌物管理有哪些特點？【推薦意見7】老年肺炎患者治療中應(yīng)在綜合評估病情的基礎(chǔ)上選擇適當措施促進痰液引流和氣道廓清，使用前應(yīng)注意評估患者的咳嗽能力，防止窒息（推薦等級ⅢA）。老年肺炎治療過程中應(yīng)選擇適當?shù)奶狄阂骱蜌獾览宸桨?，如定時翻身、拍背、變換體位、機械排痰等方式

［

72

，

74

］

；呼吸道廓清能力差、不能充分自主排痰者可選用儀器輔助震動排痰、直接經(jīng)鼻（口）或經(jīng)人工氣道給予刺激咳嗽及吸痰，必要時經(jīng)支氣管鏡吸痰；無創(chuàng)機械通氣患者如有排痰困難，盡早采用經(jīng)支氣管鏡吸痰

［

72

］

。鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等藥物有助于稀釋痰液，從而易于咳出；但在使用前應(yīng)注意評估患者的咳嗽能力，預(yù)防咳痰困難導(dǎo)致窒息

［

75

］

。問題11：老年肺炎治療中是否應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素？【推薦意見8】老年肺炎患者建議謹慎使用糖皮質(zhì)激素，如在重癥肺炎并發(fā)感染性休克血流動力學不穩(wěn)定確需使用時，應(yīng)個體化給藥并密切監(jiān)測不良反應(yīng)，避免大劑量長療程使用糖皮質(zhì)激素（推薦等級ⅢB）。建議在重癥肺炎并發(fā)感染性休克血流動力學不穩(wěn)定患者使用糖皮質(zhì)激素

［

41

，

76

］

，如在充分液體復(fù)蘇并使用血管加壓藥后收縮壓仍<90mmHg并持續(xù)1h以上的患者可以更快地從休克中恢復(fù)。合理使用糖皮質(zhì)激素可減輕炎癥反應(yīng)、減少ARDS發(fā)生率、縮短病程及住院時間、降低死亡風險

［

77

］

，但流感病毒所致的肺炎不建議使用糖皮質(zhì)激素治療。老年患者器官功能退化、慢性基礎(chǔ)疾病多、疾病進展快、病情復(fù)雜多變，使用糖皮質(zhì)激素時應(yīng)充分評估利弊，結(jié)合臨床表現(xiàn)及個體化情況給藥。糖皮質(zhì)激素種類優(yōu)選甲潑尼龍或氫化可的松，推薦甲潑尼龍（0.5mg/kg，1次/12h，5d），根據(jù)臨床反應(yīng)（如可停用血管活性藥物）而逐漸減量至停藥

［

75

］

。使用中注意觀察有無血糖異常升高、上消化道出血等不良反應(yīng)，必要時評估患者腎上腺功能。應(yīng)避免大劑量長療程使用糖皮質(zhì)激素。問題12：老年肺炎如何進行液體管理和營養(yǎng)支持？老年肺炎患者往往存在血容量不足，盡早正確補充液體是重要的輔助措施，尤其在重癥患者

［

78

］

。合并心血管疾病的患者應(yīng)警惕過多過快補液導(dǎo)致急性心功能不全。需要住院以及住ICU的老年肺炎患者應(yīng)在24~48h內(nèi)制定營養(yǎng)支持方案并加以實施

［

79

,

80

］

，包括熱量、營養(yǎng)成分（包括蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、微量元素）和液體以及供給途徑（經(jīng)腸內(nèi)或腸外）、配方和補充速度。對于基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況良好且營養(yǎng)不良風險低［營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）評分<3分或危重癥患者的營養(yǎng)風險（NUTRIC）評分<6分］的患者，在疾病早期（1周內(nèi)）無須給予特別的營養(yǎng)治療；對于并發(fā)ARDS/ALI或預(yù)計機械通氣時間超過3d的患者應(yīng)給予營養(yǎng)治療，但病程的第1周內(nèi)也不應(yīng)過多補充熱量和蛋白質(zhì)，其中熱量的起始劑量為8~10kcal·kg

-1·d

-1，前3天低于目標值的70%，嘗試1周后達到目標值25~30kcal·kg

-1·d

-1。蛋白質(zhì)的補充量隨著疾病嚴重度不同而變化，對于輕至中度危重癥的患者，可給予蛋白質(zhì)0.8~1.2g·kg

-1·d

-1，重度危重癥患者通常給予1.2~1.5g·kg

-1·d

-1，同樣在疾病早期應(yīng)從低劑量（0.8g·kg

-1·d

-1）開始過渡到之后的目標值，并持續(xù)評估患者的臨床情況而加以調(diào)整

［

80

］

。營養(yǎng)支持的實施途徑首選經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)，無禁忌證（包括腸梗阻、重度持久的腸蠕動消失、上消化道大出血、難治性嘔吐或腹瀉、重度血流動力學不穩(wěn)定、胃腸道缺血和高流量瘺）的患者推薦48h內(nèi)實施腸內(nèi)營養(yǎng)。危重患者應(yīng)在充足的容量復(fù)蘇和組織灌注后再開始腸內(nèi)營養(yǎng)

［

79

］

。腸內(nèi)營養(yǎng)開始時應(yīng)以較低的速度（10~20ml/h）啟動，并注意監(jiān)測腹部和胃腸道癥狀，包括患者是否耐受，有無新發(fā)的腹脹、腹痛或腹內(nèi)壓升高等情況。對于已接受腸內(nèi)營養(yǎng)但遠不能長期滿足營養(yǎng)需求的重癥患者，在治療第1周后可給予腸外營養(yǎng)補充；而當腸內(nèi)營養(yǎng)可滿足60%以上的目標需求量時，可考慮終止腸外營養(yǎng)。四、預(yù)防老年肺炎的預(yù)防至關(guān)重要，如防止誤吸、疫苗接種、改變生活質(zhì)量、強化基礎(chǔ)疾病控制，都有可能明顯降低老年肺炎的發(fā)生。問題13：如何預(yù)防老年人誤吸引起的肺炎？【推薦意見9】應(yīng)評估老年人的吞咽能力，有障礙者應(yīng)行吞咽康復(fù)治療；采用半臥位、軟爛稠厚的食物質(zhì)地、鼻腸管或胃腸造瘺管飼、積極的口腔護理、減停有增加吸入性肺炎（AP）發(fā)生風險的藥物（推薦等級ⅡA）。評估老年人的吞咽功能：（1）篩查評估：觀察癥狀、問卷調(diào)查、飲水/改良飲水試驗、反復(fù)唾液吞咽試驗、多倫多床旁吞咽篩查試驗（包括Kidd飲水試驗、咽部敏感度、舌的活動、發(fā)聲困難）等。（2）臨床評估：病史、口顏面和喉部功能、進食評估等。（3）儀器評估：吞咽造影檢查和軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查是確定吞咽障礙的金標準

［

74

］

。對有吞咽功能障礙者進行康復(fù)治療，包括發(fā)現(xiàn)并治療原發(fā)病，采用直立或端坐前傾體位、轉(zhuǎn)頭收縮下頜、小心緩慢吞咽等

［

81

］

。對臥床的老年人應(yīng)以半臥位（床頭抬高30°~45°）經(jīng)口或經(jīng)鼻胃/腸管進食，餐后仍應(yīng)保持此體位30min，禁止翻身，盡量避免吸痰等操作。對吞咽困難者，進食時應(yīng)保持下巴收縮，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，鼓勵少量、多次吞咽，并在每次吞咽后主動咳嗽。對于有經(jīng)口進食能力者，應(yīng)選擇軟爛、稠厚的食物，合適的一口量進食

［

82

］

。對不能經(jīng)口進食者，尤其是存在幽門梗阻、胃癱、食管反流等情況時，推薦使用幽門后置管進行短期腸內(nèi)營養(yǎng)支持（2~3周），長期營養(yǎng)支持（≥4周）可考慮行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或小腸造瘺?？谇蛔o理可以減少口腔定植菌，從而減少誤吸的微生物量，降低AP的發(fā)病率

［

83

］

。建議采用軟毛牙刷進行日常（尤其是每餐后）的口腔護理，或于餐后用漱口液漱口。佩戴義齒、餐后刷牙、每天清洗假牙及每周1次的口腔健康護理均有助于預(yù)防AP

［

84

,

85

］

。應(yīng)盡量減少糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑、H

2受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑的應(yīng)用

［

86

］

，謹慎使用抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、利尿劑和選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑，這些導(dǎo)致口干的藥物可能通過損害老年人口腔內(nèi)移動食物的能力來干擾吞咽。問題14：疫苗接種對老年肺炎預(yù)防有用嗎？【推薦意見10】推薦老年人每年接種流感病毒疫苗（推薦等級ⅠA）；接種23價肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV23）或13價肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV13）（推薦等級ⅠB）；遵循國家疫情防控指導(dǎo)方針接種新型冠狀病毒疫苗（推薦等級ⅠA）。接種流感疫苗可降低老年人流感及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，并降低相關(guān)住院及病死率

［

87

］

。參照每年頒布的《中國流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南》，在居住地疫苗可及后盡快接種，世界衛(wèi)生組織建議季節(jié)性流感疫苗接種應(yīng)在流感活動增加的主要時期開始之前進行，但整個流行季都可接種。老年人接種PPV23對肺炎鏈球菌肺炎或侵襲性肺炎鏈球菌病有保護作用。PCV13對疫苗所覆蓋的血清型導(dǎo)致的侵襲或非侵襲性肺炎球菌病有預(yù)防效果，且安全性好。我國成人CAP診斷和治療指南（2016年版）推薦年齡65歲以上免疫正常人群接種PPV23

［

41

］

；如已接種過PCV13，則至少間隔1年以上接種PPV23

［

88

］

；如65歲以內(nèi)接種過PPV23，應(yīng)該間隔至少5年。65歲以上免疫抑制人群，接種1劑PCV13，間隔8周以上再接種PPV23

［

88

］

。聯(lián)合接種流感病毒疫苗及PPV23，可進一步降低老年人全因病死率。新冠病毒疫苗能夠有效降低老年人的感染率、疾病嚴重程度、住院率和病死率。65歲以上人群建議遵循國家防疫指導(dǎo)方針接種新冠病毒疫苗

［

89

］

。流感、新冠病毒雙流行季節(jié)前，建議老年人同時接種流感滅活疫苗和新冠病毒滅活疫苗，接種順序為先接種新冠病毒疫苗，14d后接種流感疫苗，應(yīng)分別在兩側(cè)肢體實施接種

［

90

］

。60歲以上人群接種1劑RSV疫苗（亞單位疫苗含純化的RSVF糖蛋白，RSVpreF）可在下一個RSV流行季降低66.7%~85.7%的感染風險，且安全性好

［

91

,

92

］

，可用于預(yù)防老年人由RSV引起的普通或嚴重下呼吸道感染。卡介苗對老年呼吸道感染的保護作用尚需要大樣本的臨床研究驗證

［

93

］

。帶狀皰疹病毒疫苗被推薦為老年人群接種

［

94

］

，但尚未有接種帶狀皰疹疫苗預(yù)防老年肺炎的研究。問題15：老年人需要注意改變哪些生活習慣以預(yù)防肺炎？【推薦意見11】老年人應(yīng)堅持戒煙、減少飲酒，進行適度的體育鍛煉（推薦等級Ⅱ-1A）；定期進行牙科檢查，保持良好的營養(yǎng)狀況和衛(wèi)生習慣，盡量避免與罹患急性病毒性呼吸道感染兒童的密切接觸（推薦等級Ⅱ-2A）。在任何年齡人群中吸煙者和既往吸煙者罹患CAP風險均高于未吸煙者，且與煙草暴露量相關(guān)

［

95

］

。65歲以上老年人被動吸煙也會增加CAP的風險。飲酒者及大量飲酒者與不飲酒者及少量飲酒者相比，罹患CAP風險增加83.0%

［

96

］

，每增加10~20g酒精攝入量/d，風險增加8.0%。因此，盡早戒煙、酒或減少酒精攝入量，均對預(yù)防老年CAP有益。每周進行≥150min的中等強度等效有氧運動和≥2次肌肉強化活動的成年人，流感和肺炎死亡風險降低48.0%

［

97

］

。長期進行中等強度有氧訓練的老年人感染流感相關(guān)疾病的風險也降低，同時對流感或肺炎疫苗接種后的免疫反應(yīng)也有改善

［

98

］

，建議老年人進行適度的運動干預(yù)，預(yù)防和延緩失能。對老年人加強牙周疾病的保健知識宣傳、將口腔保健納入老年護理保健常規(guī)，規(guī)范化治療牙周疾病是最基本、有效的老年肺炎預(yù)防措施之一

［

99

］

。新冠疫情暴發(fā)后多項觀察研究顯示非藥物性公共衛(wèi)生干預(yù)措施，如戴口罩、勤洗手、注意咳嗽禮儀、保持社交距離、減少人群聚集等，可以減少繼發(fā)于病毒感染的細菌性CAP，老年人CAP的患病率、住院率均明顯減少

［

100

,

101

］

。與罹