病歷書寫與體格檢查教學教材

病歷書寫兩個定義病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為?！笆帧痹瓌t病歷書寫應當：

客觀、真實、準確、及時、完整。

如何書寫住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。簽字病歷當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。第八條上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。同意書的簽字對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。住院病歷書寫要求及內容住院病歷的內容住院病案首頁住院志體溫單醫(yī)囑單化驗單(檢驗報告)醫(yī)學影像檢查資料特殊檢查(治療)同意書手術同意書麻醉記錄單手術及手術護理記錄單病理資料護理記錄出院記錄(或死亡記錄)病程記錄(含搶救記錄)疑難病例討論記錄會診意見上級醫(yī)師查房記錄死亡病例討論記錄住院志的定義及形式住院志是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

完成時間要求住院志入院記錄、再次或多次入院記錄24小時內入出院記錄24小時內入院死亡記錄入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者人院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。入院記錄的要求及內容

(一)患者一般情況姓名性別年齡民族婚姻狀況出生地、籍貫職業(yè)住址、單位人院日期記錄日期病史陳述者可靠程度(二)主訴促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為了某項特殊治療（手術、化療）者可用病名。(三)現(xiàn)病史1、主要癥狀特點2、發(fā)展變化情況3、伴隨癥狀4、診療經過5、診療結果6、鑒別診斷的陽性或陰性資料7、一般情況（睡眠、飲食、大小便）8、與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。系統(tǒng)回顧。

(五)個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。(七)?？魄闆r應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。(九)初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次入住同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：

1、主訴是記錄患者本次人院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間

2、現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。病歷舉例一般情況略主訴

反復發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余?，F(xiàn)病史患者于1952年至1956年間常宿營野外及經常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1968年起，發(fā)現(xiàn)晨起時雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經特殊治療。1970年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年后快步行走200m，即感心悸、氣急；同時易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時痰中帶血。1983年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅持工作。1988年以后則經常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動后感心悸、氣急，不能堅持一般工作?，F(xiàn)病史1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風濕性心臟病”，1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長期服用地高辛，同時輔以利尿劑，近來增用擴血管藥物，病情仍時輕時重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發(fā)熱，無咯血。今日入院治療。

過去史平時體質較差,易患感冒。無肝炎及結核病史。未作預防接種已近30年。系統(tǒng)回顧：略。個人史出生于原籍。1952年入伍，經常在野外宿營，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉業(yè)來上海工作，已病休10年。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結婚，生育二女一男。妻健。家族史

父母分別于1948、1951年病故，死因不明，四個姐姐及子女三人均健康，無類似病史。體格檢查

一、檢查前的準備：

1、自身準備（衣著得體、儀表端莊、談吐文雅、不留長指甲等）

2、準備器械（包括血壓計、體溫表、視力表、聽診器、叩診錘、壓舌板、棉簽、牙簽、軟尺、直尺、電筒等）。

3、自我介紹

4、清洗雙手、戴口罩帽子等

5、在檢查過程中注意關愛病人二、檢查順序受檢者:臥位：一般情況生命體征頭頸部前側胸部坐位：腰背部臥位：腹部上下肢肛門直腸外生器神經系統(tǒng)站立：檢查共濟運動步態(tài)腰部運動。三、具體內容及記錄舉例一般情況體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓90/60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對答切題，體檢合作。皮膚和淺表淋巴結皮膚

無明顯黃染，無皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。淋巴結未觸及明顯腫大的淺表淋巴結。頭部頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā)。眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運動自如。結膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側瞳孔等大同圓，對光反應良好。耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。口腔：口唇輕度發(fā)紺、無皰疹，7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運動對稱，懸雍垂居中。頸部柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。胸部胸廓：無畸形，兩側對稱，運動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側乳頭對稱。注：胸廓和肺部檢查時檢查順序前胸→側胸→背部視診→觸診→叩診→聽診從上→下、從外→內、左右對比聽診時至少聽診1-2個呼吸周期

肺臟視診：呼吸運動兩側一致，呼吸動度增強。觸診：兩側呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細濕羅音，未聞胸膜摩擦音。

心臟視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區(qū)無隆起。

觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。

叩診：心濁音界向兩側擴大，以向左下擴大為主，大小如表。鎖骨中線距離中線9cm。

右（cm）肋間左（cm）2II63III74IV124V13聽診：心率120±/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導的全收縮期粗糙Ⅳ級吹風樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈瓣第二聽診區(qū)聞及Ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導。肺動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和Ⅰ級吹風樣雜音，不傳導，吸氣時不增強。P2=A2，P2無亢進或分裂。無心包摩擦音。腹部

視診：腹膨隆，兩側對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動波及異常搏動。左側腹股溝上方可見長6cm斜形手術疤痕。

觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽性，腹圍83cm。

叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有移動性濁音。

聽診：腸鳴音存在，不亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。腹部檢查腹部檢查順序為：視、聽、叩、觸，但記錄時仍按視、觸、叩、聽的順序。

1、正確暴露腹部，放松腹肌、雙上肢

置于軀干兩側，平靜呼吸

2、順序：淺→深，輕→重，健康→病

變，下→上，左→右；

3、全面而有重點；

4、手腦并用。外陰及肛門尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。脊柱及四肢脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關節(jié)無紅腫，運動自如。神經系統(tǒng)肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗及其他檢查血像：紅細胞4×1012/L,血紅蛋白108g/L,白細胞計數(shù)14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%。X線：胸透示心影普遍增大，肺內有明顯淤血征象，肺動脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。心電圖：快速心房顫動，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關。小結患者男性，60歲，起病緩慢，病情進行性加重，病程較長，起病前有反復發(fā)熱、咽痛及四肢大關節(jié)游走性疼痛史。22年來，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。體檢發(fā)現(xiàn)T37.8℃，心尖部有舒張期震顫,