工傷授權(quán)書(shū)樣本填寫(xiě)3篇

20XX專(zhuān)業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專(zhuān)業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME工傷授權(quán)書(shū)樣本填寫(xiě)本合同目錄一覽1.授權(quán)人基本信息1.1姓名1.2身份證號(hào)碼1.3聯(lián)系電話1.4家庭住址2.受托人基本信息2.1姓名2.2身份證號(hào)碼2.3聯(lián)系電話2.4家庭住址3.工傷事故發(fā)生時(shí)間及地點(diǎn)3.1事故發(fā)生時(shí)間3.2事故發(fā)生地點(diǎn)4.事故原因及經(jīng)過(guò)4.1事故原因4.2事故經(jīng)過(guò)5.受傷部位及傷情描述5.1受傷部位5.2傷情描述6.醫(yī)療救治情況6.1醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)6.2醫(yī)療救治時(shí)間6.3醫(yī)療救治費(fèi)用7.工傷認(rèn)定情況7.1工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)7.2工傷認(rèn)定時(shí)間7.3工傷認(rèn)定結(jié)果8.保險(xiǎn)理賠情況8.1保險(xiǎn)理賠機(jī)構(gòu)8.2保險(xiǎn)理賠時(shí)間8.3保險(xiǎn)理賠金額9.授權(quán)人權(quán)利義務(wù)9.1授權(quán)人權(quán)利9.2授權(quán)人義務(wù)10.受托人權(quán)利義務(wù)10.1受托人權(quán)利10.2受托人義務(wù)11.合同生效及終止11.1合同生效條件11.2合同生效時(shí)間11.3合同終止條件11.4合同終止時(shí)間12.違約責(zé)任12.1違約情形12.2違約責(zé)任13.爭(zhēng)議解決方式13.1爭(zhēng)議解決途徑13.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.授權(quán)人基本信息1.1姓名：1.2身份證號(hào)碼：056781.3聯(lián)系電話：138001380001.4家庭住址：省市區(qū)街道號(hào)2.受托人基本信息2.1姓名：2.2身份證號(hào)碼：8765432109876543212.3聯(lián)系電話：139001390002.4家庭住址：省市區(qū)街道號(hào)3.工傷事故發(fā)生時(shí)間及地點(diǎn)3.1事故發(fā)生時(shí)間：2023年4月10日3.2事故發(fā)生地點(diǎn)：省市區(qū)工廠4.事故原因及經(jīng)過(guò)4.1事故原因：操作機(jī)器時(shí)未遵守安全規(guī)程4.2事故經(jīng)過(guò)：在操作機(jī)器過(guò)程中，由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，導(dǎo)致設(shè)備故障，造成右手嚴(yán)重受傷5.受傷部位及傷情描述5.1受傷部位：右手手掌及手指5.2傷情描述：右手手掌及手指骨折，皮膚擦傷，需進(jìn)行手術(shù)修復(fù)6.醫(yī)療救治情況6.1醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)：省市區(qū)醫(yī)院6.2醫(yī)療救治時(shí)間：2023年4月11日至2023年4月20日6.3醫(yī)療救治費(fèi)用：預(yù)計(jì)人民幣10,000元7.工傷認(rèn)定情況7.1工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)：省市區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局7.2工傷認(rèn)定時(shí)間：2023年4月25日7.3工傷認(rèn)定結(jié)果：經(jīng)認(rèn)定為工傷事故8.保險(xiǎn)理賠情況8.1保險(xiǎn)理賠機(jī)構(gòu)：省市保險(xiǎn)公司8.2保險(xiǎn)理賠時(shí)間：2023年5月1日至2023年5月15日8.3保險(xiǎn)理賠金額：經(jīng)核實(shí)，保險(xiǎn)公司將按照工傷認(rèn)定結(jié)果，一次性支付工傷賠償金人民幣8,000元。9.授權(quán)人權(quán)利義務(wù)9.1授權(quán)人權(quán)利9.1.1授權(quán)人有權(quán)要求受托人按照本合同約定，及時(shí)、有效地處理工傷事故相關(guān)事宜。9.1.2授權(quán)人有權(quán)隨時(shí)查看受托人處理工傷事故的進(jìn)展情況，并對(duì)處理過(guò)程提出意見(jiàn)和建議。9.2授權(quán)人義務(wù)9.2.1授權(quán)人應(yīng)向受托人提供真實(shí)、完整的工傷事故相關(guān)資料。9.2.2授權(quán)人應(yīng)積極配合受托人處理工傷事故事宜，不得無(wú)故阻撓或干擾。10.受托人權(quán)利義務(wù)10.1受托人權(quán)利10.1.1受托人有權(quán)根據(jù)授權(quán)人的要求，代表授權(quán)人處理工傷事故事宜。10.1.2受托人有權(quán)要求授權(quán)人提供必要的協(xié)助和配合。10.2受托人義務(wù)10.2.1受托人應(yīng)嚴(yán)格按照本合同約定，及時(shí)、有效地處理工傷事故相關(guān)事宜。10.2.2受托人應(yīng)定期向授權(quán)人報(bào)告工傷事故處理進(jìn)展情況。11.合同生效及終止11.1合同生效條件11.1.1雙方在本合同上簽字或蓋章后，合同即生效。11.2合同生效時(shí)間：2023年4月26日11.3合同終止條件11.3.1工傷事故處理完畢，且保險(xiǎn)理賠到位。11.4合同終止時(shí)間：合同生效之日起至工傷事故處理完畢之日止。12.違約責(zé)任12.1違約情形12.1.1授權(quán)人未按照本合同約定提供資料或協(xié)助的。12.1.2受托人未按照本合同約定履行職責(zé)，導(dǎo)致授權(quán)人權(quán)益受損的。12.2違約責(zé)任12.2.1對(duì)于授權(quán)人違約，受托人有權(quán)要求授權(quán)人承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。12.2.2對(duì)于受托人違約，授權(quán)人有權(quán)要求受托人承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失。13.爭(zhēng)議解決方式13.1爭(zhēng)議解決途徑13.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。13.1.2若協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。13.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)13.2.1本合同爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)為省市區(qū)人民法院。14.其他約定事項(xiàng)14.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.2本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。14.3本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方概念界定1.1本合同所稱(chēng)第三方，是指在本合同履行過(guò)程中，經(jīng)甲乙雙方同意，介入合同履行并提供相關(guān)服務(wù)的個(gè)人或機(jī)構(gòu)。2.第三方介入條件2.1第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書(shū)面同意，并簽訂書(shū)面協(xié)議。2.2第三方介入應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力，能夠滿(mǎn)足合同履行的需要。3.第三方權(quán)利3.1第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，獲得甲乙雙方支付的服務(wù)費(fèi)用。3.2第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的協(xié)助和配合。4.第三方義務(wù)4.1第三方應(yīng)按照合同約定，提供高質(zhì)量、高效的服務(wù)。4.2第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和隱私。5.第三方責(zé)任限額5.1第三方在本合同履行過(guò)程中，因自身原因造成的損失，其責(zé)任限額為人民幣10,000元。5.2第三方責(zé)任限額不包括因故意或重大過(guò)失造成的損失。6.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明6.1第三方與甲乙雙方之間，按照合同約定進(jìn)行權(quán)利義務(wù)的劃分。6.2第三方與甲乙雙方之間，應(yīng)獨(dú)立承擔(dān)各自的責(zé)任，不得相互追償。6.3第三方與甲乙雙方之間的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向合同簽訂地人民法院提起訴訟。7.第三方介入時(shí)的額外條款7.1第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)合同約定，向第三方支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。7.2第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)按照合同約定，繼續(xù)履行各自的義務(wù)。7.3第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)將第三方介入事宜通知對(duì)方，并取得對(duì)方的書(shū)面同意。8.第三方介入時(shí)的說(shuō)明8.1第三方介入的目的是為了提高合同履行的效率和質(zhì)量，降低風(fēng)險(xiǎn)。8.2第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)繼續(xù)履行合同，不得無(wú)故終止合同。8.3第三方介入期間，甲乙雙方應(yīng)密切關(guān)注第三方的工作進(jìn)度，確保合同順利履行。9.第三方介入后的合同修改9.1第三方介入后，甲乙雙方可根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)合同進(jìn)行必要的修改和補(bǔ)充。9.2合同修改需經(jīng)甲乙雙方和第三方書(shū)面同意，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。10.第三方介入后的爭(zhēng)議解決10.1第三方介入后，甲乙雙方和第三方之間的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決。10.2協(xié)商不成的，任何一方均可依法向合同簽訂地人民法院提起訴訟。11.第三方介入后的合同終止11.1第三方介入后，若因第三方原因?qū)е潞贤瑹o(wú)法履行，甲乙雙方有權(quán)終止合同。11.2合同終止后，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)合同約定，處理善后事宜。12.第三方介入后的保密義務(wù)12.1第三方介入后，甲乙雙方和第三方應(yīng)繼續(xù)履行保密義務(wù)，不得泄露對(duì)方的商業(yè)秘密和隱私。13.第三方介入后的法律適用13.1第三方介入后的法律適用，以中華人民共和國(guó)法律為準(zhǔn)。14.第三方介入后的合同生效14.1第三方介入后，本合同及補(bǔ)充協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.附件一：工傷事故報(bào)告書(shū)要求：詳細(xì)記錄事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過(guò)、受傷部位及傷情描述。說(shuō)明：本附件作為工傷事故認(rèn)定的依據(jù)，需由授權(quán)人填寫(xiě)并簽字確認(rèn)。2.附件二：醫(yī)療救治費(fèi)用清單要求：詳細(xì)列出醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)、時(shí)間、費(fèi)用及支付方式。說(shuō)明：本附件作為醫(yī)療救治費(fèi)用的憑證，需由授權(quán)人簽字確認(rèn)。3.附件三：工傷認(rèn)定決定書(shū)要求：由工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的工傷認(rèn)定決定書(shū)，明確工傷認(rèn)定結(jié)果。說(shuō)明：本附件作為工傷認(rèn)定的法律依據(jù)，需由授權(quán)人簽字確認(rèn)。4.附件四：保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)要求：詳細(xì)填寫(xiě)保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)人的基本信息、事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因、受傷部位及傷情描述。說(shuō)明：本附件作為保險(xiǎn)理賠的依據(jù)，需由授權(quán)人簽字確認(rèn)。5.附件五：第三方服務(wù)協(xié)議要求：詳細(xì)約定第三方介入的條件、權(quán)利義務(wù)、責(zé)任限額等。說(shuō)明：本附件作為第三方介入的法律依據(jù)，需由甲乙雙方和第三方簽字確認(rèn)。6.附件六：合同修改協(xié)議要求：詳細(xì)記錄合同修改的內(nèi)容、原因及雙方簽字確認(rèn)。說(shuō)明：本附件作為合同修改的法律依據(jù)，需由甲乙雙方簽字確認(rèn)。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為1.1授權(quán)人未按照本合同約定提供資料或協(xié)助的。1.2受托人未按照本合同約定履行職責(zé)，導(dǎo)致授權(quán)人權(quán)益受損的。1.3第三方未按照合同約定提供服務(wù)的。1.4任何一方泄露對(duì)方商業(yè)秘密和隱私的。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)2.1違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失。2.2違約責(zé)任的具體金額，根據(jù)違約行為的性質(zhì)、程度及造成的損失進(jìn)行認(rèn)定。3.違約責(zé)任示例3.1授權(quán)人未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供工傷事故報(bào)告書(shū)，導(dǎo)致工傷認(rèn)定延遲，授權(quán)人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.2受托人未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成工傷事故處理，導(dǎo)致授權(quán)人權(quán)益受損，受托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.3第三方未按照合同約定提供服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致授權(quán)人權(quán)益受損，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.4任何一方泄露對(duì)方商業(yè)秘密和隱私，泄露方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失。工傷授權(quán)書(shū)樣本填寫(xiě)1本合同目錄一覽1.合同基本信息1.1合同雙方名稱(chēng)1.2合同雙方地址1.3合同簽訂日期1.4合同編號(hào)2.工傷事故概述2.1工傷事故發(fā)生時(shí)間2.2工傷事故發(fā)生地點(diǎn)2.3工傷事故原因2.4工傷事故描述3.受傷人員信息3.1受傷人員姓名3.2受傷人員身份證號(hào)碼3.3受傷人員聯(lián)系方式3.4受傷人員工作單位4.工傷鑒定4.1鑒定機(jī)構(gòu)名稱(chēng)4.2鑒定結(jié)論4.3鑒定等級(jí)4.4鑒定日期5.醫(yī)療救治5.1治療醫(yī)院名稱(chēng)5.2治療費(fèi)用5.3治療時(shí)間5.4治療方式6.工傷賠償6.1賠償金額6.2賠償方式6.3賠償時(shí)間6.4賠償條件7.事故責(zé)任劃分7.1責(zé)任方7.2責(zé)任比例7.3責(zé)任承擔(dān)方式8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式8.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)8.3爭(zhēng)議解決期限9.合同生效與解除9.1合同生效條件9.2合同解除條件9.3合同解除程序10.違約責(zé)任10.1違約情形10.2違約責(zé)任承擔(dān)10.3違約賠償標(biāo)準(zhǔn)11.合同變更與解除11.1合同變更條件11.2合同解除條件11.3合同變更程序12.合同解除12.1合同解除條件12.2合同解除程序12.3合同解除通知13.通知與送達(dá)13.1通知方式13.2送達(dá)地址13.3送達(dá)時(shí)間14.其他約定事項(xiàng)14.1保密條款14.2不可抗力條款14.3合同附件第一部分：合同如下：1.合同基本信息1.1合同雙方名稱(chēng)甲方：[甲方全稱(chēng)]乙方：[乙方全稱(chēng)]1.2合同雙方地址甲方地址：[甲方詳細(xì)地址]乙方地址：[乙方詳細(xì)地址]1.3合同簽訂日期[簽訂日期]1.4合同編號(hào)[合同編號(hào)]2.工傷事故概述2.1工傷事故發(fā)生時(shí)間[事故發(fā)生具體時(shí)間]2.2工傷事故發(fā)生地點(diǎn)[事故發(fā)生具體地點(diǎn)]2.3工傷事故原因[事故發(fā)生原因描述]2.4工傷事故描述[事故詳細(xì)情況描述]3.受傷人員信息3.1受傷人員姓名[受傷人員姓名]3.2受傷人員身份證號(hào)碼[受傷人員身份證號(hào)碼]3.3受傷人員聯(lián)系方式[受傷人員聯(lián)系電話]3.4受傷人員工作單位[受傷人員工作單位名稱(chēng)]4.工傷鑒定4.1鑒定機(jī)構(gòu)名稱(chēng)[鑒定機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]4.2鑒定結(jié)論[鑒定結(jié)論描述]4.3鑒定等級(jí)[鑒定等級(jí)]4.4鑒定日期[鑒定日期]5.醫(yī)療救治5.1治療醫(yī)院名稱(chēng)[治療醫(yī)院名稱(chēng)]5.2治療費(fèi)用[治療費(fèi)用總額]5.3治療時(shí)間[治療起始日期至結(jié)束日期]5.4治療方式[治療方式描述]6.工傷賠償6.1賠償金額[賠償金額總額]6.2賠償方式[賠償支付方式]6.3賠償時(shí)間[賠償支付時(shí)間]6.4賠償條件[賠償支付條件]7.事故責(zé)任劃分7.1責(zé)任方[責(zé)任方名稱(chēng)]7.2責(zé)任比例[責(zé)任比例]7.3責(zé)任承擔(dān)方式[責(zé)任承擔(dān)具體方式]8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至[爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]進(jìn)行仲裁。8.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)[爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]8.3爭(zhēng)議解決期限自爭(zhēng)議發(fā)生之日起，雙方應(yīng)自收到爭(zhēng)議通知之日起[具體期限，如30天]內(nèi)提交爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)。9.合同生效與解除9.1合同生效條件本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。9.2合同解除條件（1）一方違反合同約定，經(jīng)對(duì)方催告后仍未在合理期限內(nèi)糾正；（2）一方發(fā)生重大違約，致使合同目的不能實(shí)現(xiàn)；（3）出現(xiàn)不可抗力事件，且該事件導(dǎo)致合同無(wú)法履行；（4）法律法規(guī)規(guī)定或雙方約定的其他解除條件。9.3合同解除程序任何一方要求解除合同時(shí)，應(yīng)提前[具體期限，如30天]書(shū)面通知對(duì)方，并說(shuō)明解除原因。合同解除后，雙方應(yīng)按照本合同約定處理未履行完畢的義務(wù)。10.違約責(zé)任10.1違約情形（1）一方未按照合同約定履行義務(wù)；（2）一方故意隱瞞或提供虛假信息；（3）一方違反保密義務(wù)；（4）一方違反法律法規(guī)。10.2違約責(zé)任承擔(dān)違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償守約方因此遭受的損失。10.3違約賠償標(biāo)準(zhǔn)違約賠償金額按照實(shí)際損失計(jì)算，但最高不超過(guò)合同總金額的[具體比例，如10%]。11.合同變更與解除11.1合同變更條件（1）法律法規(guī)或政策變化；（2）雙方協(xié)商一致；（3）出現(xiàn)不可抗力事件。11.2合同解除條件同第九條合同解除條件。11.3合同變更程序合同變更需經(jīng)雙方書(shū)面同意，并簽署書(shū)面變更協(xié)議。12.合同解除12.1合同解除條件同第九條合同解除條件。12.2合同解除程序同第九條合同解除程序。12.3合同解除通知解除合同的通知應(yīng)以書(shū)面形式發(fā)送至對(duì)方，并保留送達(dá)憑證。13.通知與送達(dá)13.1通知方式（1）掛號(hào)郵寄；（2）專(zhuān)人遞送；（3）電子郵件；（4）傳真。13.2送達(dá)地址甲方送達(dá)地址：[甲方詳細(xì)地址]乙方送達(dá)地址：[乙方詳細(xì)地址]13.3送達(dá)時(shí)間送達(dá)時(shí)間以實(shí)際收到通知的時(shí)間為準(zhǔn)。14.其他約定事項(xiàng)14.1保密條款雙方對(duì)本合同內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。14.2不可抗力條款因不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行時(shí)，雙方均不承擔(dān)違約責(zé)任，并應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響，部分或全部免除責(zé)任。14.3合同附件本合同附件為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義在本合同中，“第三方”是指除甲、乙雙方之外的，根據(jù)本合同約定參與合同履行或提供相關(guān)服務(wù)的個(gè)人、企業(yè)或其他組織。15.2第三方介入原因（1）提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)；（2）進(jìn)行爭(zhēng)議調(diào)解；（3）進(jìn)行工傷鑒定；（4）提供資金支持；（5）其他雙方約定的情形。15.3第三方選擇第三方由甲、乙雙方協(xié)商確定，協(xié)商不成的，可由[仲裁機(jī)構(gòu)或法院]指定。15.4第三方責(zé)任15.4.1責(zé)任范圍第三方在本合同項(xiàng)下的責(zé)任限于其提供的特定服務(wù)或承擔(dān)的特定義務(wù)。15.4.2責(zé)任限額（1）第三方因提供的服務(wù)或履行義務(wù)導(dǎo)致甲、乙雙方損失時(shí)，其賠償責(zé)任不超過(guò)[具體金額]。（2）如第三方因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致?lián)p失，其賠償責(zé)任不受上述限額限制。15.5第三方權(quán)利（1）第三方有權(quán)按照本合同約定收取合理的服務(wù)費(fèi)用。（2）第三方有權(quán)要求甲、乙雙方提供必要的協(xié)助和配合。15.6第三方與其他各方的劃分說(shuō)明15.6.1第三方與甲方第三方與甲方之間的關(guān)系由雙方另行簽訂服務(wù)協(xié)議或合作協(xié)議約定。15.6.2第三方與乙方第三方與乙方之間的關(guān)系由雙方另行簽訂服務(wù)協(xié)議或合作協(xié)議約定。15.6.3第三方與甲乙雙方第三方與甲乙雙方之間的關(guān)系由本合同約定，第三方應(yīng)遵守本合同的相關(guān)規(guī)定。16.額外條款及說(shuō)明16.1甲、乙雙方權(quán)利（1）對(duì)第三方提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估；（2）對(duì)第三方的行為提出意見(jiàn)和建議；（3）在第三方未能履行職責(zé)時(shí)，要求其承擔(dān)責(zé)任。16.2甲、乙雙方義務(wù)（1）配合第三方開(kāi)展工作；（2）向第三方提供必要的資料和信息；（3）支付第三方應(yīng)得的服務(wù)費(fèi)用。16.3第三方介入的合同變更若第三方介入導(dǎo)致本合同內(nèi)容需變更，甲、乙雙方應(yīng)書(shū)面協(xié)商一致，并簽署合同變更協(xié)議。17.第三方責(zé)任限額的明確17.1第三方責(zé)任限額的約定本合同中，第三方責(zé)任限額的具體金額由甲、乙雙方在合同中明確約定。17.2第三方責(zé)任限額的調(diào)整如需調(diào)整第三方責(zé)任限額，甲、乙雙方應(yīng)書(shū)面協(xié)商一致，并簽署合同變更協(xié)議。17.3第三方責(zé)任限額的適用第三方責(zé)任限額適用于第三方因提供的服務(wù)或履行義務(wù)導(dǎo)致甲、乙雙方損失的情形。如第三方因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致?lián)p失，其賠償責(zé)任不受責(zé)任限額限制。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.工傷事故報(bào)告書(shū)要求：詳細(xì)記錄事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、過(guò)程和結(jié)果。說(shuō)明：該附件作為事故處理的依據(jù)之一。2.工傷鑒定報(bào)告要求：由具有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)出具，明確鑒定結(jié)論和等級(jí)。說(shuō)明：該附件作為確定賠償金額和責(zé)任劃分的重要依據(jù)。3.醫(yī)療救治協(xié)議要求：明確治療醫(yī)院、費(fèi)用、時(shí)間和方式等。說(shuō)明：該附件作為醫(yī)療救治的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。4.工傷賠償協(xié)議要求：明確賠償金額、方式、時(shí)間和條件等。說(shuō)明：該附件作為賠償執(zhí)行的依據(jù)。5.爭(zhēng)議解決協(xié)議要求：明確爭(zhēng)議解決方式、機(jī)構(gòu)和期限。說(shuō)明：該附件作為解決爭(zhēng)議的依據(jù)。6.合同變更協(xié)議要求：明確變更內(nèi)容、原因和生效日期。說(shuō)明：該附件作為合同變更的正式文件。7.合同解除協(xié)議要求：明確解除原因、程序和生效日期。說(shuō)明：該附件作為合同解除的正式文件。8.第三方服務(wù)協(xié)議要求：明確第三方服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用、期限和責(zé)任。說(shuō)明：該附件作為第三方介入的依據(jù)。9.其他相關(guān)文件要求：根據(jù)實(shí)際情況，提供其他必要的文件。說(shuō)明：該附件作為補(bǔ)充性材料，用于支持合同履行。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為（1）甲、乙雙方未按照合同約定履行義務(wù)。（2）一方故意隱瞞或提供虛假信息。（3）一方違反保密義務(wù)。（4）一方違反法律法規(guī)。（5）第三方未能履行職責(zé)或違反協(xié)議。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（1）甲、乙雙方違約：根據(jù)實(shí)際損失進(jìn)行賠償，最高不超過(guò)合同總金額的[具體比例，如10%]。（2）一方故意隱瞞或提供虛假信息：承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償對(duì)方因此遭受的損失。（3）違反保密義務(wù)：承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償對(duì)方因此遭受的損失。（4）違反法律法規(guī)：承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償對(duì)方因此遭受的損失。（5）第三方違約：按照第三方服務(wù)協(xié)議或合作協(xié)議的約定承擔(dān)責(zé)任。3.違約責(zé)任示例（1）甲方未按時(shí)支付賠償款，乙方要求賠償違約金[具體金額]。（2）乙方故意隱瞞事故真相，甲方要求賠償損失[具體金額]。（3）第三方未能按時(shí)完成鑒定工作，甲方要求賠償誤工費(fèi)[具體金額]。工傷授權(quán)書(shū)樣本填寫(xiě)2本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1雙方名稱(chēng)1.2雙方地址1.3雙方聯(lián)系方式2.合同背景及目的2.1工傷事故發(fā)生時(shí)間2.2工傷事故發(fā)生地點(diǎn)2.3工傷事故原因2.4合同目的3.工傷認(rèn)定及鑒定3.1工傷認(rèn)定依據(jù)3.2工傷鑒定機(jī)構(gòu)3.3工傷鑒定結(jié)論4.工傷待遇及賠償4.1工傷待遇標(biāo)準(zhǔn)4.2賠償金額4.3賠償方式5.醫(yī)療救治及康復(fù)5.1醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)5.2康復(fù)治療機(jī)構(gòu)5.3醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)6.工傷停工及工資待遇6.1工傷停工期限6.2工資待遇標(biāo)準(zhǔn)6.3工資支付方式7.事故調(diào)查及處理7.1事故調(diào)查機(jī)構(gòu)7.2事故調(diào)查內(nèi)容7.3事故處理結(jié)果8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式8.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)8.3爭(zhēng)議解決期限9.合同解除與終止9.1合同解除條件9.2合同終止條件9.3合同解除或終止后的處理10.違約責(zé)任10.1違約情形10.2違約責(zé)任承擔(dān)10.3違約賠償方式11.保密條款11.1保密內(nèi)容11.2保密期限11.3違約責(zé)任12.合同生效及解除12.1合同生效條件12.2合同解除條件12.3合同生效日期13.合同附件13.1附件一：工傷認(rèn)定書(shū)13.2附件二：工傷鑒定結(jié)論書(shū)13.3附件三：醫(yī)療救治及康復(fù)方案14.其他約定事項(xiàng)14.1其他約定事項(xiàng)一14.2其他約定事項(xiàng)二14.3其他約定事項(xiàng)三第一部分：合同如下：第一條合同雙方基本信息1.1雙方名稱(chēng)甲方：[甲方全稱(chēng)]乙方：[乙方全稱(chēng)]1.2雙方地址甲方地址：[甲方詳細(xì)地址]乙方地址：[乙方詳細(xì)地址]1.3雙方聯(lián)系方式甲方聯(lián)系方式：[甲方聯(lián)系電話及電子郵箱]乙方聯(lián)系方式：[乙方聯(lián)系電話及電子郵箱]第二條合同背景及目的2.1工傷事故發(fā)生時(shí)間[具體年月日]2.2工傷事故發(fā)生地點(diǎn)[具體地點(diǎn)]2.3工傷事故原因[事故原因說(shuō)明]2.4合同目的為明確甲乙雙方在工傷事故發(fā)生后的責(zé)任、待遇及賠償事項(xiàng)，保障乙方合法權(quán)益，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。第三條工傷認(rèn)定及鑒定3.1工傷認(rèn)定依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)乙方所受傷害進(jìn)行工傷認(rèn)定。3.2工傷鑒定機(jī)構(gòu)[工傷鑒定機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]3.3工傷鑒定結(jié)論[工傷鑒定結(jié)論內(nèi)容]第四條工傷待遇及賠償4.1工傷待遇標(biāo)準(zhǔn)（1）[具體待遇項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)]（2）[具體待遇項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)]（3）[具體待遇項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)]4.2賠償金額[具體賠償金額]4.3賠償方式[具體賠償方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等]第五條醫(yī)療救治及康復(fù)5.1醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)[醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]5.2康復(fù)治療機(jī)構(gòu)[康復(fù)治療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]5.3醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)（1）[醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例及方式]（2）[醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)流程]第六條工傷停工及工資待遇6.1工傷停工期限[工傷停工期限]6.2工資待遇標(biāo)準(zhǔn)[工資待遇標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明]6.3工資支付方式[工資支付方式說(shuō)明]第七條事故調(diào)查及處理7.1事故調(diào)查機(jī)構(gòu)[事故調(diào)查機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]7.2事故調(diào)查內(nèi)容[事故調(diào)查具體內(nèi)容]7.3事故處理結(jié)果[事故處理結(jié)果說(shuō)明]第八條爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式如甲乙雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至[爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]進(jìn)行仲裁。8.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)[爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及地址]8.3爭(zhēng)議解決期限自爭(zhēng)議發(fā)生之日起，雙方應(yīng)在[具體期限]內(nèi)提交爭(zhēng)議解決申請(qǐng)。第九條合同解除與終止9.1合同解除條件（1）[合同解除的具體條件]（2）[合同解除的具體條件]9.2合同終止條件（1）[合同終止的具體條件]（2）[合同終止的具體條件]9.3合同解除或終止后的處理（1）[合同解除或終止后的處理措施]（2）[合同解除或終止后的處理措施]第十條違約責(zé)任10.1違約情形（1）[違約的具體情形]（2）[違約的具體情形]10.2違約責(zé)任承擔(dān)（1）[違約責(zé)任承擔(dān)的具體規(guī)定]（2）[違約責(zé)任承擔(dān)的具體規(guī)定]10.3違約賠償方式（1）[違約賠償?shù)木唧w方式]（2）[違約賠償?shù)木唧w方式]第十一條保密條款11.1保密內(nèi)容（1）[保密的具體內(nèi)容]（2）[保密的具體內(nèi)容]11.2保密期限自本合同簽訂之日起至[具體期限]止。11.3違約責(zé)任（1）[違反保密條款的違約責(zé)任]（2）[違反保密條款的違約責(zé)任]第十二條合同生效及解除12.1合同生效條件本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。12.2合同解除條件（1）[合同解除的具體條件]（2）[合同解除的具體條件]12.3合同生效日期[合同生效的具體日期]第十三條合同附件13.1附件一：工傷認(rèn)定書(shū)[工傷認(rèn)定書(shū)的具體內(nèi)容]13.2附件二：工傷鑒定結(jié)論書(shū)[工傷鑒定結(jié)論書(shū)的具體內(nèi)容]13.3附件三：醫(yī)療救治及康復(fù)方案[醫(yī)療救治及康復(fù)方案的具體內(nèi)容]第十四條其他約定事項(xiàng)14.1其他約定事項(xiàng)一[具體約定內(nèi)容]14.2其他約定事項(xiàng)二[具體約定內(nèi)容]14.3其他約定事項(xiàng)三[具體約定內(nèi)容]第二部分：第三方介入后的修正1.第三方概念界定1.1第三方是指在甲乙雙方履行本合同時(shí)，根據(jù)本合同約定或雙方協(xié)商一致，介入合同關(guān)系，提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)、協(xié)助履行合同或進(jìn)行爭(zhēng)議解決的獨(dú)立第三方。1.2第三方的類(lèi)型包括但不限于：1.2.1中介方：為甲乙雙方提供信息、促成交易或協(xié)調(diào)溝通的服務(wù)機(jī)構(gòu)。1.2.2評(píng)估機(jī)構(gòu)：對(duì)乙方受傷程度、醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行評(píng)估的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)。1.2.3仲裁機(jī)構(gòu)：在甲乙雙方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，進(jìn)行仲裁裁決的機(jī)構(gòu)。1.2.4法務(wù)顧問(wèn)：為甲乙雙方提供法律咨詢(xún)和代理訴訟的律師或律師事務(wù)所。2.第三方責(zé)任限額2.1第三方的責(zé)任限額應(yīng)在本合同中明確約定，包括但不限于：2.1.1第三方的專(zhuān)業(yè)責(zé)任：第三方因?qū)I(yè)疏忽或錯(cuò)誤導(dǎo)致的損失。2.1.2第三方的違約責(zé)任：第三方違反合同約定導(dǎo)致的損失。2.1.3第三方的侵權(quán)責(zé)任：第三方侵犯他人合法權(quán)益導(dǎo)致的損失。2.2第三方責(zé)任限額的具體約定如下：2.2.1第三方專(zhuān)業(yè)責(zé)任限額：[具體金額]2.2.2第三方違約責(zé)任限額：[具體金額]2.2.3第三方侵權(quán)責(zé)任限額：[具體金額]3.第三方介入條款3.1第三方介入的依據(jù)3.1.1本合同約定。3.1.2甲乙雙方協(xié)商一致。3.1.3法律法規(guī)規(guī)定。3.2第三方介入的程序3.2.1甲乙雙方應(yīng)在本合同中明確約定第三方介入的具體程序。3.2.2第三方介入前，甲乙雙方應(yīng)達(dá)成書(shū)面協(xié)議，明確第三方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。4.第三方權(quán)利與義務(wù)4.1第三方權(quán)利4.1.1根據(jù)本合同約定，享有相應(yīng)的權(quán)利。4.1.2依法維護(hù)自身合法權(quán)益。4.2第三方義務(wù)4.2.1嚴(yán)格按照本合同約定履行職責(zé)。4.2.2對(duì)甲乙雙方的信息負(fù)有保密義務(wù)。4.2.3如有違反本合同約定或法律法規(guī)的行為，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。5.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明5.1第三方與甲方的關(guān)系5.1.1第三方作為甲方聘請(qǐng)的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照甲方的要求履行職責(zé)。5.1.2第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，如與甲方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)協(xié)商或仲裁等方式解決。5.2第三方與乙方的關(guān)系5.2.1第三方作為乙方聘請(qǐng)的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照乙方的要求履行職責(zé)。5.2.2第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，如與乙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)協(xié)商或仲裁等方式解決。5.3第三方與甲乙雙方的關(guān)系5.3.1第三方作為獨(dú)立第三方，在甲