醫(yī)院培訓(xùn)課件：《從循證醫(yī)學(xué)到腫瘤規(guī)范化治療》

從循證醫(yī)學(xué)到

-----腫瘤規(guī)范化治療

概要:1.如何認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)----臨床指南2.如何應(yīng)用臨床指南經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué):-----師傅傳徒弟----個(gè)人經(jīng)驗(yàn)傳遞-----書本------專家共識(shí)(集體經(jīng)驗(yàn))現(xiàn)在是知識(shí)爆炸時(shí)代,醫(yī)生面臨眼花繚亂的新藥和新技術(shù),也面臨信息傳播的不對(duì)稱,不同地區(qū),不同級(jí)別,不同專業(yè)的醫(yī)生作出的臨床決策大相徑庭.同一個(gè)腫瘤病人，在不同的醫(yī)院、不同的科室、不同的醫(yī)生，治療方法不同。一個(gè)早期食管癌可能被建議手術(shù)，放療，甚至中藥治療。廣州市腫瘤病人22%在腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)治,78%在綜合性醫(yī)院醫(yī)治。根據(jù)調(diào)查ⅢA期肺癌的病人有50%以上的初治不正確。療效＝70%決策＋30%技能怎樣才能作出正確決策?何謂循證醫(yī)學(xué):

指的是在臨床醫(yī)療實(shí)踐中,對(duì)患者的診治決策,應(yīng)該建立在最新的科學(xué)依據(jù)（臨床研究得出的結(jié)論---證據(jù)）的基礎(chǔ)上.將個(gè)人經(jīng)驗(yàn),病人需求,最佳證據(jù)相結(jié)合.如何選擇臨床證據(jù)？?jī)?yōu)劣如何？臨床證據(jù)水平分級(jí)

Ⅰ對(duì)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析

Ⅱ隨機(jī)對(duì)照研究(LowPower);Ⅲ設(shè)計(jì)較好的非隨機(jī)臨床研究--隊(duì)列研究、配對(duì)研究;Ⅳ歷史對(duì)照研究、病例－對(duì)照研究

Ⅴ病例報(bào)告(專家意見)

循證醫(yī)學(xué)與臨床指南的關(guān)系指南概念:

是在回顧和評(píng)價(jià)現(xiàn)有的臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上制定的指南,

在沒有證據(jù)的情況下通過專家共識(shí)達(dá)成一致意見,臨床指南目的:無論患者身處何方,都能得到同樣的診斷和治療,即使條件有限,不能得到同等的治療,至少治療的理念是相似的幫助臨床醫(yī)師在指南的指導(dǎo)下選擇當(dāng)前較好的治療方案.美國(guó)的NCCN都會(huì)根據(jù)每年的研究結(jié)果每年推出新腫瘤治療規(guī)范，所以在歐美國(guó)家，同一個(gè)腫瘤病人，在任何醫(yī)院、任何醫(yī)生，治療原則差別不大。我國(guó)在89年和2005年11月出版了中國(guó)的腫瘤治療規(guī)范。如何正確認(rèn)識(shí)NCCN等指南:1.不斷變化的2.不全面的3.要正確評(píng)估證據(jù)4.國(guó)外的不能拿來就用5.規(guī)范化治療的試金石如何應(yīng)用臨床指南----規(guī)范化治療根據(jù)指南的規(guī)范化診治：規(guī)范化診斷,規(guī)范化治療,規(guī)范化隨訪.以食管癌為例說明規(guī)范化診斷：包括檢查，分期。檢查：第一步---病因檢查：鋇餐，食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，食管鏡第二步---分期檢查：CT，胸片，B超，支氣管鏡，淋巴結(jié)活檢。內(nèi)鏡超聲?骨掃描？PET？第三步---功能檢查：生化檢查，心肺肝腎功能。診斷后如何分期：T，N，M分期的目的：指導(dǎo)治療，評(píng)價(jià)療效T---原發(fā)腫瘤N---區(qū)域淋巴結(jié)M--遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T—原發(fā)腫瘤Tx：原發(fā)腫瘤不能確定。T0：無原發(fā)腫瘤。Ｔis：原位癌T1：腫瘤只侵及黏膜下層。T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及食管纖維膜T4：腫瘤侵及臨近器官N---區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能確定N0：無轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ｍ－－遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定Ｍ０：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ｍ１：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移．食管胸上段癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和食管胸下段癌腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定為：M1a。其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定為M1b—有利于研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律如跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期０期：TisN0M0Ⅰ期：Ｔ1N0M0Ⅱa期：T2，3N0M0Ⅱb期：T1，2N1M0Ⅲ期：T3，4N1M0Ⅳa期：M1aⅣb期：M1b規(guī)范化治療：根據(jù)分期治療０期：局部切除（支纖鏡下），光動(dòng)力Ⅰ期：手術(shù)，化療？對(duì)于黏膜下癌，病理細(xì)胞分化差，有可能轉(zhuǎn)移者，可以選擇術(shù)后化療---有無益處，無定論。最好做隨機(jī)對(duì)照研究Ⅱa期(T2N0M0,T3N0M0)：手術(shù)，輔助化療--根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性可以輔助化療—無定論術(shù)后預(yù)防性放療？切除不凈—放療Ⅱb期(T1N1M0,T2N1M0)手術(shù)，放療和化療綜合治療,術(shù)前化療?術(shù)前放療?能否提高生存率—尚無明確證據(jù)趨勢(shì)—術(shù)前放化療不能手術(shù)----同時(shí)放化療?部分Ⅲ期（T3N1M0）：術(shù)前放化療?瘤體大、外侵明顯，特別是隆突以上部位術(shù)前放，放化療可以提高手術(shù)切除率、減少局部復(fù)發(fā)率。趨勢(shì)—術(shù)前放化療Ⅲ期：T4放，化療—同期放化療，序貫放化療同期放化療優(yōu)于序貫放化療減狀手術(shù)---越來越少；多被其他手段代替食管梗阻，食管瘺---食管支架，帶膜支架。Ⅳa期：M1aⅣb期：M1bPS評(píng)分≥3分給予最佳支持治療。PS評(píng)分尚可的患者加用化療?；煼桨福?-FU，順鉑或5-FU，紫杉醇食管小細(xì)胞癌、未分化癌----惡性程度高，早期易廣泛轉(zhuǎn)移，應(yīng)以化療為主的綜合治療。如果分期早，可以先新輔助化療，再手術(shù)。規(guī)范化隨訪：隨訪時(shí)間，隨訪方式，隨訪內(nèi)容，隨訪統(tǒng)計(jì)隨訪時(shí)間：目前，尚無明確的證據(jù)，隨訪時(shí)間對(duì)生存率有多大的影響。一般認(rèn)為第一年---每4月一次，第二年，每6月一次；以后一年一次。隨訪內(nèi)容：全身體檢外，常規(guī)是胸片，肝腎B超，腫瘤標(biāo)記物CEA可選。術(shù)后3月第一次隨訪做一胸CT其他如CT，鋇餐，食管鏡，MRI，骨掃描，氣管鏡等根據(jù)病人有無癥狀而定。隨訪統(tǒng)計(jì)：生存率，生活質(zhì)量生存率計(jì)算：１、X年生存率＝生存X年例數(shù)/總的病人數(shù)100%失訪按死亡計(jì)算，現(xiàn)弊病多，少用，發(fā)表文章幾乎困難。2、最常用是累計(jì)生存率---壽命表