化工生產(chǎn)事故典型案例分析

化工生產(chǎn)事故典型案例分析1目錄1.化工安全的特點1.1化工生產(chǎn)的特點1.2化工事故發(fā)生的特點1.3事故致因理論2.典型事故原因分析2.1事故處置不當2.2人員安全防范意識淡化2.3裝置的本質(zhì)安全性差2.4違章操作2.5疏于管理2.6工藝改造方法不當2參考書目31.化工安全的特點41.1化工生產(chǎn)的特點具有高度的連續(xù)性

化工生產(chǎn)是一個連續(xù)的生產(chǎn)過程，裝置開車投產(chǎn)后將不間斷地投料，不間斷地得到產(chǎn)品，各工序之間一環(huán)緊扣一環(huán)，緊密相聯(lián)，互相制約，具有高度的連續(xù)性。如果一個工序或者一臺設備發(fā)生故障，就會造成裝置的停車甚至會發(fā)生重大事故。

51.1化工生產(chǎn)的特點生產(chǎn)物料的危險性大化工生產(chǎn)過程中所使用的原材料、輔助材料、半成品和成品，絕大多數(shù)屬于易燃、可燃物質(zhì)，一旦泄漏，易形成爆炸性混合物發(fā)生燃燒、爆炸。61.1化工生產(chǎn)的特點71.1化工生產(chǎn)的特點所謂安全生產(chǎn)，就是為了使生產(chǎn)過程在符合物質(zhì)條件和工作秩序下進行，防止發(fā)生人身傷亡和財產(chǎn)損失等生產(chǎn)事故，消除或控制危險、有害因素，保障人身安全與健康、設備和設施免受損壞、環(huán)境免遭破壞的總稱。

1993-2003年我國化工企業(yè)事故統(tǒng)計圖81.2化工事故發(fā)生的特點事故的因果性

事故的起因乃是它和其他事務相聯(lián)系的一種形式。事故是相互聯(lián)系的諸原因的結果，它和其他現(xiàn)象有著直接或間接的聯(lián)系。給人造成直接傷害的原因（或物體）是比較容易掌握的。然而，要尋找出究竟為何種原因，又是經(jīng)過何種過程而造成這樣的結果，卻非易事。因此，在制定預防措施時，應盡最大努力掌握造成事故的直接和間接的原因，深入剖析其根源，防止同類事故重演。9事故的因果性

2005年11月，我國中石油吉化雙苯廠大爆炸，造成多人死亡，幾十人受傷，數(shù)萬人轉移撤離，導致松花江水體受到嚴重污染，哈爾濱市全城及其它許多地方停水、斷水。

1.2化工事故發(fā)生的特點101.2化工事故發(fā)生的特點直接原因：停車時操作工疏忽大意，未將應關閉的閥門及時關閉，誤操作導致進料系統(tǒng)長時間超溫引起爆裂。間接原因：（1）管理不科學；（2）設備老化；（3）工業(yè)布局不合理。111.2化工事故發(fā)生的特點事故的偶然性、必然性和規(guī)律性

從本質(zhì)上講，傷亡事故屬于在一定條件下可能發(fā)生，也可能不發(fā)生的隨機事件。事故的發(fā)生包含著所謂偶然因素。事故的偶然因素是客觀存在的，與我們是否明了現(xiàn)象的原因全不相干?；どa(chǎn)中，正常生產(chǎn)活動時發(fā)生事故，造成死亡的占因工死亡總數(shù)的66.7％，而非正常生產(chǎn)活動時僅占12％。121.2化工事故發(fā)生的特點事故的偶然性、必然性和規(guī)律性偶然因素包括：（1）化工生產(chǎn)中有許多副反應發(fā)生，有些機理尚不完全清楚。而有些則是在危險邊緣（如爆炸極限）附近進行生產(chǎn)的，生產(chǎn)條件稍一波動就會發(fā)生嚴重事故。案例：1997年7月初，山東省某煉油廠與某市東風化工廠就硝酸異辛酯中試進行了洽談。此后的一個月中，東風化工廠小試和擴大試驗都比較成功。1998年10月27日，該產(chǎn)品正式投料試車。11月6日22時46分發(fā)生了硝酸異辛酯化釜爆炸，釜蓋飛出，釜體墜落到一樓地面，3層的主廠房中第2層、3層坍塌了3/4。當班的5名工人中，重傷1人，4人不治身亡，直接經(jīng)濟損失47.5萬元。131.2化工事故發(fā)生的特點事故的偶然性、必然性和規(guī)律性

偶然因素包括：（2）化工工藝中影響各種參數(shù)的干擾因素很多，設定的參數(shù)很容易發(fā)生偏移，而參數(shù)的偏移也是事故的根源之一。即使在自動調(diào)節(jié)過程中也會產(chǎn)生失調(diào)或失控現(xiàn)象，而人工調(diào)節(jié)更易發(fā)生事故。案例：2003年3月6日，某氯堿廠由于農(nóng)藥分廠設備突然停車，導致氯氣壓力由0.2MPa很快升到了0.28MPa，導致該廠鹽酸石墨合成爐內(nèi)氫氣壓力對應增值0.065MPa。操作工請示班長停車后，錯誤地先關閉氯氣閥門再關閉氫氣閥門，導致大量氫氣進入爐內(nèi)，發(fā)生爆炸。爐內(nèi)膽被炸碎。141.2化工事故發(fā)生的特點151.2化工事故發(fā)生的特點161.2化工事故發(fā)生的特點事故的潛在性、再現(xiàn)性和預測性

事故往往是突然發(fā)生的。然而導致事故發(fā)生的因素，即“隱患或潛在危險”是早就存在，只是未被發(fā)現(xiàn)或未受到重視而已。隨著時間的推移，一旦條件成熟，就會顯現(xiàn)而釀成事故，這就是事故的潛在性。案例：2003年5月19日，黑龍江省某焦化廠加工車間，李某和張某分工合作向酸化釜加酸。李某在釜頂平臺接應，張某在釜下通過定滑輪向釜頂平臺搬運40kg塑料桶裝濃硫酸。當酸桶接近平臺時，桶的提梁突然斷裂，98%的濃硫酸從桶中噴濺而出，造成李某腳部輕度灼傷。171.2化工事故發(fā)生的特點事故的潛在性、再現(xiàn)性和預測性

事故一經(jīng)發(fā)生，就稱為過去。時間一去不復返，完全相同的事故不會再次顯現(xiàn)。然而沒有真正地了解事故發(fā)生的原因，并采取有限措施去消除這些原因，就會再次出現(xiàn)類似的事故。應當致力于消除這種事故的再現(xiàn)性，這是能夠做到的。人們根據(jù)對過去事故分析所積累的經(jīng)驗和知識，以及對事故規(guī)律的認識，并使用科學的方法和手段，可以對未來可能發(fā)生的事故進行預測。事故預測就是在認識事故發(fā)生規(guī)律的基礎上，充分了解、掌握各種可能導致事故發(fā)生的危險因素以及它們的因果關系，推斷它們發(fā)展演變的狀況和可能發(fā)生的后果。事故預測的目的在于識別和控制危險，預先采取措施，最大限度地減少事故發(fā)生的可能性。181.3事故致因理論傷亡事故致因理論是探討事故發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，研究事故始末過程，揭示事故本質(zhì)的理論。它研究的目的是指導事故預防和防止同類事故重演。目前已成為安全科學的一個基礎研究領域。事故致因理論促進了傷亡事故發(fā)生、發(fā)展過程的模型化發(fā)展，傷亡事故模型是事故分析和預測的基礎。191.3事故致因理論軌跡交叉理論

設備故障（或物的不安全狀態(tài)）與人的失誤，兩事件鏈的軌跡交叉而構成事故。若是消除了生產(chǎn)設備本質(zhì)上的事故隱患，以及人的不安全行為，則人與物兩個事件鏈的連鎖就會中斷，人與物兩事件的運動軌跡不能交叉，危險就不會出現(xiàn)，即可達到安全生產(chǎn)。201.3事故致因理論軌跡交叉理論

軌跡交叉理論反映了絕大多數(shù)事故的情況。在實際生產(chǎn)過程中，只有少量的事故僅僅由人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)引起，絕大多數(shù)的事故是與二者同時相關的。例如，日本勞動省通過對50萬起工傷事故的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有約4%的事故與人的不安全行為無關，只有約9%的事故與物的不安全狀態(tài)無關。案例：1995年10月1日，某集團有限公司污水處理站在對清水池進行清理時，發(fā)生硫化氫中毒，死亡3人。在清水池內(nèi)積聚大量超標的硫化氫氣體而又未做排放處理的情況下，清理工未使用切實有效的防護用具，貿(mào)然進入池內(nèi)作業(yè)，引起硫化氫氣體中毒，時事故發(fā)生的直接原因。211.3事故致因理論海因里希連鎖反應論

事故的發(fā)生是一連串事件在一定順序下發(fā)生連鎖反應的結果。它將事故原因分為五個方面：社會環(huán)境和管理欠缺，人的判斷失誤，人的不安全行為或設備、物質(zhì)潛在的危害和故障，發(fā)生事故，人體受到傷害或設備受到損失。這五個方面是按照先后順序發(fā)生的。企業(yè)事故預防工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進程而避免事故的發(fā)生。221.3事故致因理論海因里希連鎖反應論

案例：2005年3月2日，某公司聚氯乙烯分廠聚合車間的操作工張某和徒弟張某聯(lián)系堿站往堿槽中打入5m3的堿液。大約過了十幾分鐘，張某見堿槽快滿了，就叫徒弟張某關閉堿槽進口閥門。徒弟張某在關閉閥門的時候，沒有聯(lián)系確認停泵，造成管道憋壓，閥門上墊片突然破裂，大量的堿液噴出。因配出的位置剛好與視線平行，徒弟張某的眼睛被噴中，動彈不得。整改措施：（1）在閥門、法蘭處增設擋板。（2）降低堿槽進口閥高度，并在閥門前增設壓力表。231.3事故致因理論擾動起源事故理論

任何事故當它處于萌芽狀態(tài)時，就有某種擾動，即起源事件。事故形成過程是一組自覺的或不自覺的，指向某種預期的或不測結果的，而且是相繼出現(xiàn)的事件鏈。相繼事件過程是在一種自動調(diào)節(jié)的動態(tài)平衡中進行的。如果行為者行為（可以是發(fā)生的任何事、運動故障、觀察或決策）得當或物受力適中，就可維持能流穩(wěn)定而不偏離，便可安全地生產(chǎn)。反之，如果行為者行為不當或發(fā)生故障，則對上述平衡產(chǎn)生擾動，就會破壞和結束自動動態(tài)平衡而開始事故的進程，導致終了事件——傷害或損壞。這種傷害或損壞又會依次引起其他變化或能量釋放。所以，該理論認為事故是從相繼事件過程中的擾動開始，最后以傷害或損壞而告終。這可稱之為“P理論”（Perturbation理論）。241.3事故致因理論擾動起源事故理論

案例：2002年10月9日9時，某化工股份有限公司氯堿分廠液氯充裝現(xiàn)場，突然從氯壓機房內(nèi)冒出大量氯氣，現(xiàn)場人員立即帶上防毒面具，及時關閉各個正在充裝的液氯鋼瓶閥門，然后報告了公司應急救援人員。公司迅速組織現(xiàn)場人員搶險。首先，使用2臺氯氣抽消器對泄露的氯氣進行吸收，然后組織3名應急人員穿上防護服并佩戴空氣呼吸器進入泄露現(xiàn)場，查明泄露原因后，對泄露點進行堵漏，避免了事故的進一步惡化。10時，現(xiàn)場恢復正常生產(chǎn)。251.3事故致因理論能量意外轉移理論

事故是一種不正常的或不希望的能量釋放并轉移于人體的過程。人類在利用能量的同時必須采取措施控制能量，使能量按照人們的意圖產(chǎn)生、轉換和做功。如果由于某種原因失去了對能量的控制，就會發(fā)生能量違背人的意志的意外釋放或逸出，使進行中的活動中止而發(fā)生事故。如果事故時意外釋放的能量作用于人體，并且能量的作用超過了人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果意外釋放的能量作用于設備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過來它們的抵抗能力，則將造成設備、建筑物、物體的損壞。261.3事故致因理論能量意外轉移理論

能量類型產(chǎn)生的傷害事故類型機械能刺傷、割傷、撕裂、擠壓皮膚和肌肉、骨折、內(nèi)部器官損傷物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、高處墜落、坍塌、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸、壓力容器爆炸熱能皮膚發(fā)炎、燒傷、燒焦、焚化、傷及全身灼燙、火災電能干擾神經(jīng)-肌肉功能、電傷觸電化學能化學性皮炎、化學性燒傷、致癌、致遺傳突變、致畸胎、急性中毒、窒息中毒和窒息、火災電離輻射細胞核亞細胞成分與功能的破壞反應堆事故中，治療性與診斷性照射，濫用同位素、輻射性粉塵的作用。具體傷害結果取決于輻射作用部位和方式271.3事故致因理論281.3事故致因理論系統(tǒng)安全觀點理論

系統(tǒng)中存在危險源是事故發(fā)生的根本原因。系統(tǒng)中存在兩類危險源，一是可能發(fā)生意外釋放的能量和危險物質(zhì)；二是能量和危險物質(zhì)約束或限制措施破壞或失效的各種因素。一起事故的發(fā)生是兩類危險源共同起作用的結果。第一類危險源的存在是事故發(fā)生的前提，沒有第一類危險源就談不上能量或危險物質(zhì)的意外釋放，也就無所謂事故。另一方面，如果沒有第二類危險源破壞對第一類危險源的控制，也不會發(fā)生能量或危險物質(zhì)的意外釋放。所以，第二類危險源的出現(xiàn)是第一類危險源導致事故的必要條件。在企業(yè)的實際事故預防工作中，第一類危險源客觀上已經(jīng)存在并且在設計、建造時已經(jīng)采取了必要的控制措施，因此事故預防工作的重點乃是第二類危險源的控制問題，包括對人的失誤、物的故障和外部事件進行控制。

291.3事故致因理論系統(tǒng)安全觀點理論案例：1999年9月6日，某造紙印刷包裝集團公司污水處理分廠職工劉某，發(fā)現(xiàn)抽水泵堵塞。經(jīng)匯報后，劉某到維修車間找到班長曹某。曹某下到污水池底清理，劉某和另一名職工陳某在池上邊觀看。曹某突然昏倒在池里，陳某見狀大聲呼喊“快救人”。為了救曹某，先后有5人下到池內(nèi)，并相繼昏倒。最后，職工劉某急忙帶上一個防毒面具，用繩子先后將池內(nèi)人拉了上來。經(jīng)搶救，除1人脫險外，其余4人經(jīng)搶救無效死亡。

302.典型事故原因分析從思想上加強安全意識實行科學管理312.典型事故原因分析322.典型事故原因分析33