《肌松藥的臨床應(yīng)用》學(xué)習(xí)資料

肌松藥的臨床應(yīng)用ClinicalUseofNeuromuscularMuscleRelaxants長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科李文獻(xiàn)2025/1/61授課內(nèi)容臨床常用的肌松藥肌松藥的使用和拮抗方法影響肌松藥作用的因素神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)方法2025/1/62

“一個(gè)不動(dòng)的身軀靜靜地死去，而情感和智力一直存在。犧牲者始終具有意識(shí)，但他的器官卻被封閉在軀體中一個(gè)個(gè)地死去”

-----BernardC(1857～1866)2025/1/63歷史——氯筒箭毒堿1942年，Griffith

和Jonson報(bào)道了氯筒箭毒堿（d-Tubocurarine,d-Tc）可以在手術(shù)過(guò)程中安全地應(yīng)用以保證肌肉松弛1943年，Cullen報(bào)道131例全麻患者使用d-Tc后可產(chǎn)生較單獨(dú)使用麻醉藥物明顯的骨骼肌松弛作用1954年，Beecher和Todd的報(bào)告顯示使用肌松藥的臨床患者，其死亡率較未使用者高6倍

2025/1/64歷史——琥珀膽堿1952年，Thesleff和Foldes首次報(bào)道了琥珀酰膽堿（Succinylcholine）的臨床應(yīng)用，大大方便了氣管插管2025/1/65歷史——加拉碘銨、氯二甲箭毒和阿庫(kù)氯銨1952～1953年，合成或半合成的非去極化肌松藥如加拉碘銨(Gallamine)、氯二甲箭毒（Dimethyltubocurarine)和阿庫(kù)氯銨（Alcuronium）開始替代d-Tc

，但并未帶來(lái)質(zhì)的飛躍2025/1/66歷史——泮庫(kù)溴銨1967年，Baird和Reid首次報(bào)道了人工合成的甾類肌松藥泮庫(kù)溴銨（Pancuronium）。雖然其作用時(shí)間與d-Tc類似，但其對(duì)心血管和自主神經(jīng)系統(tǒng)的副作用有了改善。其化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變也使肝臟通過(guò)脫乙?；饔盟鶎?dǎo)致的降解有所增加。從此臨床開始有了真正意義上經(jīng)過(guò)代謝途徑消除的肌松藥

2025/1/67歷史——阿曲庫(kù)銨和維庫(kù)溴銨二十世紀(jì)80年代，兩個(gè)中時(shí)效的肌松藥阿曲庫(kù)銨(Atracurium)和維庫(kù)溴銨(Vecuronium)同時(shí)在臨床應(yīng)用，其革命性的變化在于：①肌松作用產(chǎn)生的同時(shí)極少或不依賴于腎臟排泄；②起效快，恢復(fù)迅速，殘余作用可被迅速、完全地拮抗。從此，氣管插管過(guò)程中同樣可以使用非去極化肌松藥，并能通過(guò)靜注肌松藥的方式方便地提供肌松狀態(tài)；③最為重要的是，它們使術(shù)后肌無(wú)力狀態(tài)的恢復(fù)時(shí)間大大縮短，因而大大地減少了由此帶來(lái)的術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)2025/1/68歷史——哌庫(kù)溴銨、杜十氯銨、米庫(kù)氯銨、

羅庫(kù)溴銨、萊庫(kù)溴銨二十世紀(jì)90年代，美國(guó)出現(xiàn)了兩個(gè)長(zhǎng)效而副作用極小的肌松藥：哌庫(kù)溴銨(Pipecuronium)和杜十氯銨（Doxacurium）。一個(gè)由血漿膽堿酯酶水解的短效肌松藥米庫(kù)氯銨（Mivacurium）和一個(gè)中效但起效迅速肌松藥羅庫(kù)溴銨（Rocuonium）也進(jìn)入了臨床

最令人振奮的為即將進(jìn)入臨床的萊庫(kù)溴銨（Rapacuronium,ORG9487）。其起效之迅速可與琥珀膽堿相比，作用持續(xù)介于短到中效之間，可用于快速誘導(dǎo)插管，目前該藥即將進(jìn)入臨床2025/1/69理想的肌松藥起效快的非去極化肌松藥沒(méi)有組胺釋放和心血管不良反應(yīng)肌松藥易用拮抗藥逆轉(zhuǎn)有穩(wěn)定的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)，不受肝、腎疾病的影響2025/1/6102025/1/6112025/1/612肌松藥的作用機(jī)理競(jìng)爭(zhēng)性阻滯（competitiveblock)非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯（non-competitiveblock)：包括離子通道阻滯和脫敏感阻滯以及非去極化肌松藥長(zhǎng)時(shí)間作用后的Ⅱ相阻滯肌松藥對(duì)接頭外受體的作用肌松藥對(duì)接頭前膜受體的作用2025/1/613肌松藥的適應(yīng)證氣管插管全麻期間肌松維持機(jī)械通氣中消除呼吸對(duì)抗治療痙攣性疾病2025/1/614肌松藥的初量與維持快速誘導(dǎo)下氣管插管：琥珀膽堿

非去極化肌松藥起效時(shí)間與肌松強(qiáng)度：非去極化肌松藥的起效時(shí)間與強(qiáng)度呈反比預(yù)給量（DosageforPriming)肌松藥的維持：追加量一般為初量的1/5～1/10肌松藥的復(fù)合應(yīng)用2025/1/615影響因素——藥代動(dòng)力學(xué)因素凡影響肌松藥在體內(nèi)分布和消除者均可影響肌松藥作用增加肌松藥與蛋白的結(jié)合量→時(shí)效↑增加細(xì)胞外液量→時(shí)效↑肝、腎功能損害→時(shí)效↑2025/1/616影響因素——藥物相互作用吸入麻醉藥局麻藥和抗心律失常藥抗生素抗驚厥藥和精神病藥降壓藥2025/1/617影響因素——藥效動(dòng)力學(xué)因素水、電解質(zhì)和酸堿平衡低溫年齡神經(jīng)肌肉疾病家族性周期性麻痹（血鉀高、低或正常）假性膽堿酯酶量或質(zhì)的改變2025/1/618不良反應(yīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)作用組胺釋放2025/1/619肌松藥殘余作用的拮抗拮抗原理：增加乙酰膽堿濃度，延長(zhǎng)乙酰膽堿作用時(shí)間

拮抗藥物：K通道阻滯藥抗膽堿酯酶藥伍用藥物：抗膽堿藥2025/1/620神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)——臨床估測(cè)法抬頭試驗(yàn)（5s)握力試驗(yàn)下肢抬高試驗(yàn)睜眼反應(yīng)胸式呼吸和腹式呼吸幅度嗆咳反射通氣量測(cè)定撤離麻醉機(jī)試驗(yàn)2025/1/621神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)——神經(jīng)刺激神經(jīng)刺激器（stimulator）

周圍神經(jīng)干

支配肌群的收縮

評(píng)價(jià)肌松藥作用程度，時(shí)效與阻滯性質(zhì)

2025/1/622神經(jīng)刺激的種類單次肌顫搐刺激（singletwitchstimulation）簡(jiǎn)稱單刺激強(qiáng)直刺激：（tetanicstimulation）：f

20Hz時(shí)，肌顫搐融合成強(qiáng)直收縮四個(gè)成串刺激（trainoffourstimulation，TOF）強(qiáng)直刺激后單次刺激的肌顫搐計(jì)數(shù)（posttetaniccount,PTC）在非去極化肌松藥完全抑制了單刺激和四個(gè)成串刺激引起的肌顫搐時(shí)，可進(jìn)一步PTC來(lái)估計(jì)阻滯深度雙短強(qiáng)直刺激：（Double—Burststimulation，DBS）

2025/1/623思考題簡(jiǎn)述肌松藥拮抗的原理、常用拮抗藥、影響拮抗的因素和注意事項(xiàng)簡(jiǎn)述肌松監(jiān)測(cè)中常用的神經(jīng)刺激種類和臨床意義2025/1/6242025/1/6252025/1/626Side-effectsofsuxamethoniumMusclepainsIncreasedintraocularpressureIncreasedintragastricpressureHyperkalaemiaCardiovasculareffects2025/1/627琥珀膽堿的禁忌癥大面積燒傷創(chuàng)傷上下位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害惡性高熱家族史2025/1/6282025/1/6292025/1/6302025/1/6312025/1/6322025/1/6332025/1/634非去極化肌松藥的預(yù)注法則在給予一個(gè)大劑量前前2～4min給予小劑量肌松藥（一般為20%的ED95或10%的插管劑量（2.5～3倍的ED95），這個(gè)過(guò)程稱為預(yù)注（priming)預(yù)注可使大多數(shù)非去極化肌松藥的起效時(shí)間縮短30～60s，從而使插管時(shí)間縮短至90s2025/1/6354-氨基吡啶（4-aminopyridine）

機(jī)理：延長(zhǎng)N的去極化作用

神經(jīng)內(nèi)鈣

ACHE釋放量

、釋放時(shí)間延長(zhǎng)

缺點(diǎn)：增加ACHE并無(wú)特異性，可作用于所有的神經(jīng)末梢，包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、植物神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引起各種各樣的不良反應(yīng)應(yīng)用：僅用于一些特殊情況如用于抗生素引起的阻滯2025/1/636抗膽堿酯酶藥

新斯的明：極量0.07mg/kg(Neostigmine)

吡啶斯的明：極量0.28mg/kg(Pyridostigmine)

依酚氯銨：極量1mg/kg(Edrophonium)2025/1/637影響抗膽堿酯酶藥的因素殘余肌松程度酸堿和電解質(zhì)失衡：不利于發(fā)揮抗膽堿酯酶藥的作用呼酸：PaCO2

6.7kPa（50mmHg）時(shí)，拮抗無(wú)效代堿：低K，高M(jìn)g也難以拮抗低溫

外周血管收縮

肌松藥難以從作用部位消除拮抗藥難以到達(dá)NM接頭2025/1/638抗膽堿酯酶藥的伍用藥目的：為消除抗膽堿酯酶藥的毒蕈堿樣反應(yīng)阿托品7ug/kg+依酚氯銨0.5～1.0mg/kg

伍用格隆溴銨（G