降低口服藥遲發(fā)漏發(fā)錯發(fā)次數(shù)

降低口服藥

遲發(fā)漏發(fā)錯發(fā)次數(shù)神經(jīng)外科品管圈活動的匯報、總結(jié)和展示匯報人：XXX匯報時間：2025目錄圈的介紹主題選擇活動計劃和安排階段成果展示下一步計劃12345圈的介紹1圈名|圈徽|圈的組成|圈員簡介|圈員職責(zé)圈的介紹圈名：圈徽：寓意在我們的精心護理下病人對戰(zhàn)勝疾病充滿信心，對疾病的愈后充滿希望，同時也寓意我們的護理品質(zhì)在持續(xù)質(zhì)量改進中不斷的提升，我們的護理前景充滿希望。護理的理念是“以病人為中心”，把病患真正的放入到我們每一位護理人員的心里，用我們的天使之翼托起病患的希望，用我們的愛心、細心、耐心、責(zé)任心感動病患，取得配合，促進康復(fù)，體現(xiàn)人文關(guān)懷凝----流的物體固定不能流了，如水結(jié)成冰，比喻不移動神----人的精神，精力指對某事，集中精神，全神貫注，去注意寓意我們會把所有精力放在患者的健康這件事情上，不斷提升護理品質(zhì)，全心全意為患者做好優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)大腦圖案代表我們的專業(yè)，我們是大腦的守護者外圍相連的枝條，寓意我們手拉著手，是一個團結(jié)互助、共同進步的集體綠色象征自然、真實、和平、和諧，寓意和諧融洽的護患關(guān)系綠色象征生命力、活力、健康、希望，寓意我們青春煥發(fā)、充滿活力，為患者的健康保駕護航，帶給患者以希望綠色象征人與人感情的傳遞，寓意我們是一支能讓患者感受到親情溫暖的隊伍圈的介紹圈名的意義：圈徽的意義：圈的介紹圈的組成：根據(jù)品管圈活動的定義，同一工作現(xiàn)場工作性質(zhì)相近的基層人員自動自發(fā)地組成小組，因此可按下列形式組圈。1.品管圈A:班組人數(shù)不多時，可全班組成一圈，初期由班長任圈長，經(jīng)數(shù)期活動，大家有認識之后，改由圈員互選，讓大家均有機會當(dāng)圈長。2.品管圈B:班員人數(shù)很多時，可將他們分成數(shù)圈，班長可擔(dān)任其中一圈的圈長，其他圈的圈長則由圈員互選，但在導(dǎo)入初期，每班先組一-個圈即可。XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX成立日期：XXXX年X月X日成員人數(shù)：X人平均年齡：XX歲圈的介紹姓名年齡（歲）學(xué)歷工齡（年）職稱分工監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)計劃、領(lǐng)導(dǎo)、組織、培訓(xùn)記錄、整理、交流記錄、整理、交流組織實施組織實施文字輸入文字輸入圈的介紹圈員簡介輔導(dǎo)員

幫助選定主題，了解品管小組的想法與做法，教育訓(xùn)練提高活動能力，教導(dǎo)正確品管手法，輔導(dǎo)活動推行的持續(xù)性圈長擬定計劃，負責(zé)安排任務(wù)，組織小組會議，向上級報告活動進度及概況圈員參加小組會議，提出自己的意見和建議，投票選舉，收集資料，統(tǒng)計數(shù)據(jù)，拍照或多媒體制作，對策實施圈的介紹圈員職責(zé)主題選擇28名圈員使用腦力激蕩法充分發(fā)揮大家的主觀能動性和豐富的想象力采用3、2、1打分標(biāo)準(zhǔn)選定主題評價項目

主題

可行性迫切性圈能力總分順位選定提案人降低口服藥遲發(fā)漏發(fā)錯發(fā)次數(shù)★XXX降低深靜脈置管病人感染率XXX降低科室用電成本XXX說明：8名圈員使用腦力激蕩法充分發(fā)揮大家的主觀能動性和豐富的想象力采用3、2、1打分標(biāo)準(zhǔn)選定主題主題選擇活動計劃和安排3現(xiàn)狀調(diào)查|原因分析|對策擬定|詳細對策對策|實施采取PDCA循環(huán)

月份周次步驟20XX年0X月20XX年0X月20XX年0X月20XX年X月負責(zé)人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定活動計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討

效果確認標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進注：表示計劃線表示實施線活動計劃和安排調(diào)查時間原因例數(shù)調(diào)查人20XX.X.X-20XX.X.X①辦公班未及時處理醫(yī)囑②辦公班處理醫(yī)囑后未通知總務(wù)拿藥③藥房固定匯藥時間④發(fā)藥時病人不在病房或外出⑤總務(wù)護士對藥品不熟悉⑥處理停藥醫(yī)囑后未對已匯藥品進行處理⑦發(fā)藥前未二人對藥品進行核對⑧發(fā)藥時未嚴(yán)格執(zhí)行身份識別⑨擺藥機故障或出錯現(xiàn)狀調(diào)查顯示：口服藥遲發(fā)漏發(fā)錯發(fā)主要原因是①、②、④活動計劃和安排現(xiàn)狀調(diào)查患者護士藥房管理口服藥遲發(fā)漏發(fā)錯發(fā)原因

使用床頭柜不固定藥物知識缺乏處理醫(yī)囑不及時取藥不及時未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度對藥品不熟悉人員少工作量大固定匯藥時間擺藥機不完善臨時匯藥未標(biāo)識病房藥盒病人信息標(biāo)識不清晰新進人員培訓(xùn)不到位整盒藥發(fā)放無標(biāo)識流程不完善外出檢查或回家人員少工作量大活動計劃和安排原因分析如何預(yù)防口服藥遲發(fā)漏發(fā)錯發(fā)患者護士管理藥房強調(diào)住院期間不外出嚴(yán)格執(zhí)行查對制度加強藥物知識培訓(xùn)打開電腦醫(yī)囑提示音辦公護士處理醫(yī)囑后及時通知總務(wù)護士取藥根據(jù)病房情況增加上班人數(shù)告知使用固定床頭柜宣教相關(guān)藥物知識整盒藥發(fā)放貼標(biāo)簽注明患者姓名用法完善取藥發(fā)藥流程病房藥盒用粗油筆標(biāo)識患者信息加強新進人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)根據(jù)工作量增加工作人員適當(dāng)增加集中匯藥次數(shù)定期檢修擺藥機臨時匯藥在包裝袋上注明病人信息及藥物信息活動計劃和安排對策擬定1.辦公班及時查看有無醫(yī)囑，將辦公電腦醫(yī)囑提示打開2.辦公班處理醫(yī)囑后，尤其是非早晨時段，及時通知總務(wù)拿藥3.與藥房協(xié)商，適當(dāng)增加匯藥次數(shù)4.給病人加強宣教，告知住院期間不外出，告知藥物作用以及服藥的重要性5.常用口服藥（洛索洛芬、絡(luò)活喜）備藥6.組織科室人員學(xué)習(xí)科室常用口服藥，掌握其外觀形狀、適應(yīng)癥及不良反應(yīng)7.處理停藥醫(yī)囑后，對已拿回藥品及時取出8.發(fā)放口服藥前經(jīng)二人核對藥品名稱及數(shù)量9.發(fā)放口服藥時嚴(yán)格執(zhí)行身份識別制度10.發(fā)現(xiàn)擺藥錯誤時及時告知藥房，以便對擺藥機進行檢查維修避免再次出錯11.帶教老師在病房門口核對后，讓實習(xí)同學(xué)拿進病房給病人需再次核對12.口服藥發(fā)給病人要督促及時服藥，避免藥物堆積造成誤服，或隔壁床拿錯藥13.整盒藥發(fā)放時，在藥盒上貼標(biāo)簽注明床號、姓名以及用法活動計劃和安排詳細對策計劃（Plan）

主題選定活動計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定

實施（Do）對策實施與檢討確認（Check）效果確認標(biāo)準(zhǔn)化處置（Action）檢討與改進本循環(huán)主要針對現(xiàn)狀調(diào)查最主要的三個原因（病人不在病房或外出、未及時處理醫(yī)囑、未及時通知取藥）進行對策處理，從而降低口服藥遲發(fā)漏發(fā)錯發(fā)次數(shù)活動計劃和安排對策實施采取PDCA循環(huán)階段成果展示4展示階段性成果階段成果展示實施效果如圖所示下一步計劃5下一步計劃繼續(xù)用PDCA循環(huán)，從病人不在病房或外出、未及時處理醫(yī)囑、未及時通知取藥等三方面進行改進，從而降低口服藥遲發(fā)漏發(fā)錯發(fā)次數(shù)當(dāng)上述三方面問題基本解決，再從藥房固定匯藥時間、擺藥機故障或出錯、處理停藥醫(yī)囑后未對