ICU疾病護理常規(guī)2

第一節(jié)ICU一般護理常規(guī)

一、病人入室前準備

(一)床單位準備

1、按麻醉床準備方式鋪好床備用，在頭部、頸靜脈穿刺側(cè)、

臂部、臀部各備一條墊布，以防病人嘔吐或輸液時污染床單。

使用呼吸機者，頸部備一條用墊布卷成的頸墊，以抬高頸部

有利于呼吸。

2、床上準備好約束帶四條。

3、室內(nèi)溫度保持在20—24°C,濕度50—70%。

(二)儀器準備

1、心電監(jiān)護儀：

(1)先將電源接好，檢查電插座性能是否良好。

(2)檢查心電各導(dǎo)聯(lián)線、血氧飽和度監(jiān)測導(dǎo)線及指夾、無創(chuàng)

血壓袖帶等是否備齊，性能是否良好，并連接好，各種

功能處用備用狀態(tài)。

2、人工呼吸機：

(1)檢查呼吸機各管道連接是否正常，濕化瓶內(nèi)加無菌注射

用水。

(2)接上電源，連接氧源及空氣壓縮，檢查呼吸機性能是否

良好。

(3)按需要調(diào)好呼吸機各項參數(shù)。根據(jù)情況選用，呼吸頻率

12-16次/分;潮氣量8-12ml/kg;吸呼比1：1.5-2；氧濃度

40-60%o

(4)濕化瓶溫度調(diào)至35-37℃。

3、吸引器：

(1)備一治療碗或一次性換藥盒、滅菌注射用水一瓶。

(2)連接好負壓吸引器各管道，插上負壓吸引接頭，調(diào)試壓

力是否良好。

(3)準備好一次性吸痰管。

(三)急救藥物及用物準備：急救車處于備用狀態(tài)，各科急救藥物

齊全。(詳見急救車用物品)

(四)其他用物準備：功能架上準備好輸液泵，輸液架、輸液籃、簡

易呼吸器加面罩，吸。2管(儲。2面罩)、手套、中心靜脈測

壓管、加壓袋、除顫器等。

二、入ICU后護理

(-)接收病人時護理

1、由醫(yī)生、麻醉師、護送工作人員與本室護理班護士一起

協(xié)助過床，過床時注意保持各管道通暢。

2、過床前首先接好血氧飽和度指甲夾，觀察血氧飽和度及

脈搏，如無脈搏顯示、血氧飽和度低時，檢查是否無心跳、

呼吸，如無反應(yīng)立即進行搶救，病情穩(wěn)定后再過床。

3、過床后按需接上呼吸機(或呼氧面罩)，注意輔助呼吸氣

體交換是否滿意，聽雙肺呼吸音。

4、按上心電監(jiān)護儀，按正規(guī)操作連接好五個電極，觀察心

電圖節(jié)律的快慢。

5、連接好無創(chuàng)血壓袖帶測量血壓，并觀察血壓情況。

6、夾好血氧飽和度指甲夾，觀察血氧飽和度。

7、測量體溫。

8、固定好各種引流管并觀察其性質(zhì)、量、顏色、保持各管

道通暢，避免管道扭曲及引流瓶（袋）過高。

9、固定好尿袋、觀察尿的顏色、量、性質(zhì)，并記錄尿量。

10根據(jù)病情約束四肢（特別全麻未醒病人），注意約束帶松緊要

適宜，以免約束太緊阻止血液循環(huán)。

11、入室的麻醉醫(yī)師（或護士）交接班，了解病人情況（手術(shù)

過程、出血、輸血量、術(shù)中情況等）及用藥情況，并詳細

記錄。

12、了解病人皮膚情況。

（二）入室后病人的觀察及護理

1、神經(jīng)系統(tǒng)：病人的精神狀態(tài)，意識及肢體活動，注意觀

察瞳孔大小及對光反射

2、呼吸系統(tǒng)：

（1）使用呼吸機期間，注意保持呼吸道通暢，定時吸痰，視情

況每2小時吸痰一次，有痰液時隨時吸痰。吸痰時注意手

法及壓力調(diào)節(jié)，并觀察痰液的性質(zhì)及量。痰液粘稠時，可

用0.9%N.S250ml+糜蛋白酶4000u2—5ml/次滴入氣管插管

內(nèi)稀釋痰液后吸出。

(2)固定好氣管插管，以防脫出或移位、并測量氣管插管外露

長度。

(3)根據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)。

(4)觀察肺部氣體交換是否滿意，口唇、肢端有無發(fā)組缺02

現(xiàn)象。

(5)清醒病人觀察病人呼吸與呼吸機是否同步，如病人煩燥不

安，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑使病人呼吸與呼吸機同步。

(6)病人自主呼吸恢復(fù)，血氣分析滿意，遵醫(yī)囑試停呼吸機拔

除氣管插管，拔除氣管插管后，常規(guī)口腔護理，鼓勵病人

深呼吸、并協(xié)助拍背咳痰。

3、循環(huán)系統(tǒng)觀察：

(1)血壓監(jiān)測：常規(guī)每小時監(jiān)測血壓并記錄一次，并密切

注意血壓變化，血壓升高或降低時，及時告訴醫(yī)生處

理。

(2)心率、心律觀察：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律的

異常變化，發(fā)現(xiàn)有異常變化均應(yīng)及時報告醫(yī)生處理，

并做好搶救準備工作，如除顫儀、抗心律失常藥物等。

(3)體溫：體溫過高、過低者均應(yīng)持續(xù)監(jiān)測體溫：

①體溫過低，未稍循環(huán)差、四肢冰涼，可用熱水袋或

電熱毯保暖。

②體溫過高者，一般超過38.5°C,給于物理降溫，頭

部冰敷或冰鹽水灌腸或按醫(yī)囑用退熱藥、冰毯等降

溫。

(4)尿量觀察：留置尿管并接尿計量器，應(yīng)每小時觀察并

記錄尿量一次。使成年人尿量保持在l-2ml/h/kg左右。

尿少時及時報告醫(yī)生處理。

4、各種引流管的觀察：保持各種引流管通暢，并密切觀察

其性質(zhì)、顏色、量的變化，有異常及時報告醫(yī)生處理。

5、準確記錄出入量。

6、皮膚護理：因入住本室病人均為危重病者，體質(zhì)瘦弱，

循環(huán)差，術(shù)后各種管道又多。以防病人躁動和自行拔管，故

入室后都需用約束帶約束四肢。鑒于上述情況做好皮膚護理

尤為重要。必須做到床鋪平整清潔，定時翻身按摩受壓部位,

注意約束帶的松緊度，經(jīng)常觀察受壓部位循環(huán)情況。

第二節(jié)氣管插管護理常規(guī)

氣管插管用物：

A:氣管插管盤（咽喉鏡、導(dǎo)引鋼絲、氣管插管型號遵醫(yī)囑

一般為7.5號、口咽通氣管、5ml注射器、

無菌手套、石蠟油棉球、3M膠布）

B：呼吸機：

C：氧氣裝置：

二：操作與配合

1：用物準備：

呼吸機呈備用狀態(tài)，連接吸引裝置及吸痰管，打開氣管

插管，口咽通氣管及石蠟油棉球。

2：操作配合

⑴經(jīng)口插管

①協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在

一條直線上。

②術(shù)者站于病人頭頂部操作，將喉鏡從病人口腔右側(cè)伸入，把舌推至

左側(cè)，見懸雍垂后繼續(xù)向前推，顯露喉頭、聲門。

③用2%利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。

④將導(dǎo)管輕柔地經(jīng)聲門插入氣管內(nèi)，經(jīng)過聲門時立即拔出管芯。

⑤塞入牙墊，退出喉鏡，用膠布妥善固定牙墊和導(dǎo)管。

⑥連接麻醉裝置或呼吸機。

⑵經(jīng)鼻插管術(shù)：

①檢查病人鼻腔情況，如有無鼻中隔彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。

②協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在

一條直線上。

③從通氣良好的一側(cè)鼻腔插入，經(jīng)后鼻腔接近喉部時，術(shù)者在推進導(dǎo)

管的同時，用耳傾聽通氣聲響，根據(jù)聲音大小，來調(diào)整病人頭的位置

和導(dǎo)管的位置，調(diào)至氣流聲最大時，將導(dǎo)管插入。

④向?qū)Ч軆?nèi)吹入空氣，用聽診器檢查導(dǎo)管的位置及是否插入氣管內(nèi)。

⑤膠布固定導(dǎo)管，連接呼吸機。

三：氣管插管的護理：

1:插管前準備：

A:充分給氧

B：準備用物

C：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑

2：正常位置：

A：氣管插管尖端應(yīng)位于氣管隆突上2—3cm,相當(dāng)于第

3至第4后肋水平。

B：正常成人氣管插管深度為距離門齒19—23cm

C：如聽診發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，則提示氣管插管過深，可適

當(dāng)回拔，重新固定。

3：妥善固定:

A：用3M膠布以蝶形法固定。

B：固定之前觀察記錄氣管插管距離門齒的長度并記錄，做好交

班。

4：防止漏氣：

A：高濃低壓氣囊不用常規(guī)放氣。

B：一般一次注氣5-8mlo

C：正常氣囊壓力20-30mmHg

5：保持氣道通暢：

A：按需吸痰，一般每兩小時吸痰一次，有痰必須立即吸痰。

B：吸痰前先充分給氧，吸痰時注意無菌操作。

C：每次吸痰時間不得超過15s

D：吸痰前和吸痰時可給予氣道濕化液（0.9%NS250ml+糜

蛋白酶1支

6：防止喉頭水腫發(fā)生：

A：對留置時間72h以上或小兒應(yīng)盡量改用鼻氣管插管。

B：患者頭應(yīng)稍向后仰，但頭顱不能彎曲或過度后伸。

C：插管期間應(yīng)固定好雙上肢。

D：拔管前應(yīng)推注地塞米松5mg,拔管后行霧化吸入。

7：拔管護理：

A：備好吸氧裝置。

B：吸盡口腔。鼻腔內(nèi)的分泌物。

C：氣管內(nèi)充分吸痰。

D：提高吸氧濃度4-6L/分。

E：解除固定氣管插管的膠布。

F:置吸痰管達氣管插管最深處，氣囊放氣，邊拔管邊吸痰，同時

鼓

勵患者咳嗽。

G：拔管后立即給予面罩吸氧，或高流量鼻導(dǎo)管吸氧。

H：嚴密觀察生命體征及口唇，面色，監(jiān)測血氧飽和度，并做好記

錄。

8：拔管后護理：

A:小兒拔管后應(yīng)墊背，開放氣道，防止喉頭水腫致缺氧，觀察有

無鼻翼煽動，呼吸急促，唇甲發(fā)組，心率加快等缺氧及呼吸困難。

B：拔管30分鐘后復(fù)查血氣。

C：囑患者安靜休息，避免多說話。

D：觀察患者有無聲音嘶啞，喝水嗆咳，吸氣性呼吸困難。

E：嗆咳嚴重或有誤吸，立即禁食，改為鼻飼或靜脈營養(yǎng)。

F：嚴重喉頭水腫，激素治療無效者，應(yīng)進行緊急氣管插管，改善

呼吸后再行氣管切開。

G：拔管后應(yīng)鼓勵和協(xié)助患者咳嗽排痰，定時變化體位，拍背，霧

化吸入，做深呼吸，必要時給予鼻導(dǎo)管吸痰。

第三節(jié)氣管切開護理常規(guī)

一：氣管切開配合流程：

1:氣管切開用物：

氣管切開包、氣管套管（型號遵醫(yī)囑，一般為7.5）無菌手套2付、

5ml注射器、5ml利多卡因、碘伏棉球若干、吸引裝置、吸痰器、

吸痰用生理鹽水、照明燈、呼吸機或氧氣裝置。

2：操作配合：

A：用物準備，呼吸機呈備用狀態(tài)，連接吸引裝置及吸痰管，打開氣管

切開包外層，內(nèi)層由醫(yī)生打開。

B：將軟枕置于病人肩胛下，充分暴露氣管軟管，固定病人頭部，防

止病人頭部晃動。

C：打開套管放入氣管切開包內(nèi)層，注意避免污染，當(dāng)切開成功后給

予氣道內(nèi)吸痰并連接呼吸機或吸氧。如病人原有氣管插管的應(yīng)協(xié)助

拔除套管。

D：氣囊沖氣，頭帶固定套管，以容納一指為宜。

E：觀察病人生命體征，氧飽和度情況。

F：做好記錄。整理用物。

二：氣管切開護理：

1：妥善固定：

A：用寸帶固定好外套管或氣管套管，套管帶子在頸部松緊以能容納1

指為宜。

B；氣切當(dāng)日不宜過多變化體位。

C：注意觀察有無出血，皮下氣腫。

D：呼吸機管道應(yīng)置于呼吸機支架上。

2：預(yù)防感染：

A：定期進行空氣消毒，ICU采用層流空氣凈化。

B：氣切處及周圍皮膚應(yīng)用1%碘伏涂擦，并更換無菌敷料，每班一次

或每天4次。分泌物多時應(yīng)隨時消毒并更換敷料

C：用金屬套管時，每天更換內(nèi)套管3-4次，并進行消毒處理，不接

呼吸機時可用1-2層紗布覆蓋氣管口。一次性氣管套管則應(yīng)7-10

天更換一次。

D：使用一次性吸痰管，一次性換藥盒，以減少交叉感染。

E:做好口腔護理，一般用口泰嗽口液。

F：每周一次痰培養(yǎng)和藥敏實驗。

3：定時吸痰：

A：定時吸痰，一般每兩小時吸痰一次，如痰液多時及時吸痰。

B：吸痰前后給純氧2-3分鐘。

C每兩小時為病人翻身拍背1次，翻身時注意氣管套管，防止其脫出。

4；保持氣道濕化：

A：保持呼吸機濕化罐內(nèi)有適量的蒸t留水，同時注意濕化溫度，一般保

持在34-36℃

B：不用呼吸機的患者一般用0.45%的鹽水每隔2小時交替沿氣管套管

壁滴入3-5ml。也可用霧化吸入的方法進行氣道濕化。

5：拔管前的功能鍛煉：

A：拔管前應(yīng)通過逐步換細管和賭管以鍛煉患者呼吸功能。

B：賭管全程必須進行生命體征和spo2監(jiān)測。

C：拔管后繼續(xù)觀察呼吸情況24-48h.

第四節(jié)深靜脈置管護理常規(guī)

1、觀察局部皮膚，尤其是穿刺點有無發(fā)紅、腫脹、膿性分泌物、破潰。

有分泌物及時消毒穿刺點，更換敷貼。

2、3M敷貼每3天更換一次，無菌敷料每2天更換一次，肝素帽每3

天更換一次。若敷貼卷邊、破潰應(yīng)隨時更換，嚴格無菌操作原則。

3、每班觀察導(dǎo)管進入深度（成人：12T5cm,小兒5-8cm）固定導(dǎo)管的

縫線有無松動、脫落；經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，有無回血。防止導(dǎo)管

扭曲、打折。

4、每6小時或12小時用肝素鹽水5-10ml沖洗管道，肝素濃度

10-100u/ml,兒童肝素-10u/ml,濃度應(yīng)視病人的凝血情況而定，

肝素的濃度不應(yīng)對病人的凝血產(chǎn)生影響，應(yīng)為保持管道通暢的最低

濃度。

5、每天更換輸液管道，更換時將導(dǎo)管上的管夾夾閉，嚴防空氣進入，

并消毒導(dǎo)管接頭處，連接時注意擰緊防止松脫漏液。

6、在應(yīng)用TPN、化療藥等高滲、高PH值、高刺激藥物及輸血前后都應(yīng)

及時沖管或者輸完后更換輸液器，以防堵塞。

7、嚴格無菌操作原則，防止感染。當(dāng)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，在排除其

他部位感染的可能后，應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的診斷，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管

作血及導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)。

8、如果發(fā)生堵塞,早期可抽取少量肝素鹽水沖洗管道然后盡量向外吸

出血栓，不可硬性向內(nèi)推入，否則會導(dǎo)致導(dǎo)管破裂，而且凝固的血

栓推進血管內(nèi)可導(dǎo)致其他并發(fā)癥。

9、管留置時間一般為7T4天，當(dāng)導(dǎo)管堵塞或感染等因素應(yīng)及時拔管,

拔管時要先消毒局部皮膚，拆除縫線，輕輕拔管按壓4-5分鐘，直

到止住出血，并防止空氣沿導(dǎo)管入口隧道進入，產(chǎn)生氣栓。

動脈置管護理常規(guī)

1、置管前的護理

①用物準備：動脈穿刺套管針一個、無菌手套、無菌巾、碘酒酒精、

無菌棉簽、膠布、敷貼、生理鹽水、壓力袋及一次性壓力傳感器、。

②環(huán)境準備：病室安靜整潔，溫濕度適宜，采光良好。

③病人準備：A、向病人解釋置管的目的、方法、重要性，取得病人的

配合，做好心理護理以消除病人的顧慮和恐懼。B、以穿刺部位為中心

常規(guī)備皮。C、選擇插管動脈:常用的插管部位有股動脈、肱動脈、樓

動脈、足背動脈。D、樓動脈穿刺前應(yīng)該常規(guī)做Allen，S試驗,陰性者

方可插管。

2、動脈導(dǎo)管及測壓的護理

①鹽水持續(xù)沖洗導(dǎo)管，以維持導(dǎo)管通暢和預(yù)防血栓形成，如果無條件

持續(xù)沖洗者，至少每小時要沖洗一次，導(dǎo)管內(nèi)有回血時隨時沖洗。

②每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應(yīng)快速用鹽水沖洗導(dǎo)管，以防凝血。

③管道內(nèi)如果有血塊堵塞時應(yīng)立即抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生

動脈血栓。

④保持測壓管道通暢，妥善固定導(dǎo)管及延長管，防止導(dǎo)管受壓扭曲。

對于躁動的病人應(yīng)該嚴密觀察，必要時約束或鎮(zhèn)靜，防止導(dǎo)管或接頭

松脫導(dǎo)致大量出血。

⑤各管道三通換能器之間必須連接緊密不能有漏氣漏液，進行每次操

作時注意嚴防空氣進入管道，形成空氣栓塞。

⑥觀察局部皮膚，尤其是穿刺點有無發(fā)紅、腫脹、膿性分泌物、破潰。

有分泌物時及時消毒穿刺點，更換敷貼。每3天更換一次敷貼。置管

時間一般為3天，最多不超過6天，時間過長易發(fā)生感染和栓塞。

⑦嚴格無菌操作原則，防止感染。當(dāng)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱及時尋找感染

源，必要時拔除導(dǎo)管作血培養(yǎng)。拔管后局部加壓止血，壓迫5分鐘，

無活動性出血后加壓包扎30分鐘。

⑧加強置管側(cè)肢體的觀察和護理。要嚴密觀察肢體的溫度、皮膚的顏

色、肢體的感覺及有無腫脹疼痛等情況，幫助病人按摩肢體肌肉、活

動關(guān)節(jié)促進血液循環(huán)，減少血栓形成。

⑨持續(xù)監(jiān)測血壓，間斷調(diào)零，換能器位置與零點持平，即右心房水平

（腋中線第四肋間）。注意觀察壓力波形的變化，若監(jiān)測過程中出現(xiàn)波

形改變，應(yīng)分析原因做相應(yīng)的處理。

⑩行直接動脈血壓監(jiān)測同時，應(yīng)間斷測量無創(chuàng)動脈血壓對照，排除其

它干擾因素。

3、拔除動脈置管的護理

①病人生命體征基本穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑停止直接動脈血壓監(jiān)測。

②股動脈、樓動脈穿刺置管拔管時，以無菌紗布按壓止血5?10分鐘

后，無活動性出血者，再以繃帶加壓包扎，松緊以病人不感覺穿刺側(cè)

肢體麻木為準。局部穿刺點以沙袋加壓固定，上肢制動2小時，下肢

制動24小時，并觀察穿刺側(cè)肢體末梢循環(huán)情況。

③足背動脈穿刺置管拔管后，以干棉簽按壓局部穿刺點至無活動性出

血后，以紗布加壓包扎。

心跳呼吸驟停護理常規(guī)

一：臨床表現(xiàn)

突然意識喪失或伴有短陣抽搐，伴以淺表大動脈、頸動脈、股動脈

搏動消失，血壓測不出心音消失，呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，后即停止。

瞳孔散大，面色蒼白、青紫。

心跳驟停的分類：（1）心室纖維顫動（室顫）：心電圖上QRS波

群消失，代之以振幅較低、形態(tài)下一、快慢下一的基線擺動

每分鐘達到250-500次。這一類型在心跳驟停中約占80%-

（2）心室停頓：心電圖上QRS波群完全消失，而是一直線。此時心

室肌完全喪失了收縮功能。

（3）電一機械分離：心電圖可以顯示為正常波群的竇性節(jié)律，也可以

是各種不同程度的傳導(dǎo)阻滯或室性自主心律（慢而寬大畸型的

QRS波群）等，但心肌無收縮功能。心臟不能有效排血，測不到

血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復(fù)蘇困難。

二：護理常規(guī)：

1、按心血管疾病一般護理常規(guī)。

2、按昏迷病人護理常規(guī)。

3、快速準確判斷患者有無意識，大動脈搏動及呼吸。

4、平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關(guān)人員參加.心跳未恢復(fù)

者，立即行胸外心臟按壓。

5、迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。

6、保持呼吸道通暢與吸氧（流量為5-6升），必要時行氣管插管和使

用人工呼吸器。

7、心電監(jiān)護，觀察搶救效果，必要時除顫起搏。8、備齊搶救藥品和

用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及

時準確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給心急救處理。

9、隨時密切觀察患者病情變化（包括：意識狀態(tài)、瞳孔大小、生命體

征及血氧飽和度等），并及時準確記錄病情變化和搶救過程。并保留安

甑備查。

10、復(fù)蘇后的處理：①設(shè)專人監(jiān)護，密切觀察心率，心律的變化，心

率應(yīng)維持在80-120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現(xiàn)

停搏或心功能不全，應(yīng)及時采取防治措施。②腦缺氧時間較長者，頭

部置冰袋，預(yù)防腦水腫，降低顱內(nèi)壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管

處，保持體溫32-35度之間，遵醫(yī)囑給以脫水劑，細胞活化劑，保護

腦組織。③每30-60分鐘測血壓一次，應(yīng)維持在80-90/50-60MMHG,血

壓測不到，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因。④復(fù)蘇后的呼吸功能不健全，可表

現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵病人

咳嗽排痰等，必要時行氣管插管，使用人工呼吸機或做氣管切開術(shù)。

⑤嚴格記錄24小時尿量，以判斷病情.⑥預(yù)防感染，嚴格遵守各項無

菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素。

壓瘡病人護理常規(guī)

1.概念

褥瘡是局部組織因長時間受壓造成血液循環(huán)障，局部軟組織缺血、

缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術(shù)語正逐漸被壓力性潰瘍（Pressure

Ulcear,簡稱PU）或壓瘡所取代。

2.PU的分期

國外分期法許多國家首選的是按潰瘍的解剖深度分期的方法，

現(xiàn)以歐洲壓力性潰瘍顧問小組（EPUAP）為例：

I期；皮膚完整，局部發(fā)紅，按壓后不退色，皮膚溫暖、水腫、有

硬結(jié)也是一種提示，尤其對皮膚較黑的病人。

II期：部分皮層損傷，包括表皮、真皮或兩者均有。潰瘍表淺，臨

床表現(xiàn)為擦傷或水皰。

m期：皮層皮膚損傷，包括皮下組織破爛或壞死，但未累及筋膜。

IV期：大面積破損，組織壞死，或破損達肌肉、骨骼，有或無皮膚

的支撐結(jié)構(gòu)。

我國常用的分期方法：

I期：淤血紅潤期

n期：炎性浸潤期

m期：淺度潰痛期

w期：壞死潰瘍期

3、褥瘡相關(guān)因素的評估目前使用最廣泛的是國外Branden評分法

評分內(nèi)容評分及依據(jù)

1分2分3分4分

感覺:對壓迫有關(guān)的不適感覺能力完全喪失嚴重喪失輕度喪失不受損壞

潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶然潮濕很少發(fā)生潮濕

活動度:體力活動的程度臥床不起局限于椅上偶然步行經(jīng)常步行

可動性:改變和控制體位的能力完全不能嚴重限制輕度限制不限制

營養(yǎng):通常的攝食情況惡劣不足適當(dāng)良好

摩擦力和剪切力有潛在危險無無無

其危險評分從6分到23分,分數(shù)越低危險性越大，小于16分者，為高

?；颊?。

4、PU的預(yù)防

(1)皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓

情況而定。)

(2)定期清潔皮膚

(3)避免環(huán)境因素導(dǎo)致的皮膚干燥。

(4)避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進行按摩。

(5)盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。

(6)改善營養(yǎng)

(7)如提高病人的可動性和活動性的可能性存在，應(yīng)在其整個治療

過程中建立康復(fù)治療的內(nèi)容，對大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的

活動水平。

(8)如病人條件允許且無禁忌癥，應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，并

盡量縮短床頭抬高的時間。

(9)正確的搬動和翻動病人。

5、PU護理的五大誤區(qū)

誤區(qū)一：消毒液消毒傷口

誤區(qū)二：按摩受壓皮膚

誤區(qū)三：保持傷口干燥

誤區(qū)四：使用氣墊圈

誤區(qū)五：使用烤燈

6、PU各期的護理對策

I期：翻身，避免再度受壓，禁按摩?？捎觅惸w潤。

II期：在無菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復(fù)劑，用無

菌紗布覆蓋。如果水皰較小，可不必剪皰皮，用紗布加壓包扎

即可，以減少滲出。

in期一iv期：清創(chuàng)處理，按時換藥。可用防褥瘡帖膜。

腦室引流管護理常規(guī)

腦室引流：是經(jīng)過顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管，將腦脊

液引流至體外。

1、部位：常選擇半球額角或枕角進行穿刺。

2、目的：

①搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)的病人，如枕

骨大孔疝；

②自引流管注入造影劑進行腦室系統(tǒng)的檢查，注入同位素核素檢查，

以明確診斷及定位；注入抗生素控制感染；

③腦室內(nèi)手術(shù)后安放引流管，引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀預(yù)

防腦膜粘連和蛛網(wǎng)膜粘連，以保持日后腦脊液正常循環(huán)及吸收功

能；止匕外，引流術(shù)后早期還可起到控制顱內(nèi)壓的作用。

3、護理要點：

①引流管的位置：待病人回病房后，立即在嚴格無菌的條件下連接引

流袋，妥善固定引流管及引流袋，引流管開口需高于側(cè)腦室平面

10-15cm,以維持正常的顱內(nèi)壓。

②引流速度及量：術(shù)后早期尤因注意控制引流速度，若引流過快過多，

可使顱內(nèi)壓驟然降低，導(dǎo)致意外發(fā)生。因此，術(shù)后早期應(yīng)適當(dāng)將引

流袋掛高，以減低流速度，待顱內(nèi)壓力平衡后再放低。止匕外，因正

常腦脊液每日分泌400-500ml,故每日引流量以不超過500ml為宜；

顱內(nèi)感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當(dāng)增加，但同時應(yīng)注

意補液，以避免水電解質(zhì)失衡。

③保持引流通暢：引流管不可受壓，扭曲、成角、折疊，應(yīng)適當(dāng)限制

病人頭部活動范圍，活動及翻身時應(yīng)避免牽拉引流管。注意觀察引

流管是否通暢。若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人

呼吸、脈搏等上下波動表明引流管通暢，若引流管無腦脊液流出，

應(yīng)查明原因。

④觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無色透明，無沉

淀，術(shù)后「2天腦脊液可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中

有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內(nèi)出血。

一旦腦室內(nèi)大量出血，需緊急手術(shù)止血。腦室引流時間一般不宜超

過5-7日，時間過長有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液混濁，

呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱內(nèi)感染的全身及局部表現(xiàn)。

⑤嚴格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時更換引流袋時，應(yīng)先夾閉引流管

以免管內(nèi)腦脊液逆流入腦室，注意保持整個裝置無菌，必要時作腦

脊液常規(guī)檢查或細菌培養(yǎng)。

⑥拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3-4日，此時腦水腫期已過，

顱內(nèi)壓開始逐漸降低。拔管前一天應(yīng)試行抬高引流袋或夾閉引流管

24小時，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢,有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。

若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀，應(yīng)立即放低引流袋或

開放夾閉的引流管，并告知醫(yī)師。拔管時應(yīng)先夾閉引流管，以免管

內(nèi)液體逆流入腦室引起感染。拔管后，切口處若有腦脊液漏出，也

應(yīng)告知醫(yī)師妥為處理，以免引起顱內(nèi)感染。

胸腔閉式引流管護理常規(guī)

1、準確安裝閉式引流及其裝置，保持管道的密閉和無菌，并妥善固定。

2、患者取半臥位，水封瓶應(yīng)置于患者胸部水平60-100CM處。

3、保持引流通暢，注意水柱波動（正常在4-6cm）,波動過高，可能肺

不張；無波動則示引流不暢或肺已復(fù)張。每30-60分鐘擠壓一次

引流管，防止其受壓、折曲、阻塞。如有阻塞，可用少量無菌生理

鹽水沖洗。

4、預(yù)防感染。定時更換引流瓶，嚴格遵守?zé)o菌操作原則，鼓勵患者作

咳嗽，深呼吸運動。引流瓶每日以無菌生理鹽水更換引流液，并做

好標記，便于觀察引流量。

5、搬動患者時要雙重夾管，保持密封系統(tǒng)。

6、觀察、記錄引流液的量、性狀、水柱波動的范圍，并準確記錄。如

術(shù)后每小時引流量超過200毫升，連續(xù)4小時不減或每小時超過100

毫升，連續(xù)5小時不減，應(yīng)及時通知醫(yī)生，并做好再次開胸的準備。

7、48小時后，若肺已復(fù)張,24小時內(nèi)引流液少于50mL膿液少于10mL

X線胸片示肺完全復(fù)張，即可拔管。

8、拔管后要觀察患者是否有呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、氣胸

和皮下氣腫。

CRRT護理常規(guī)

CRRT連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。又名床旁血液濾過(continue

bloodpurification,CBP)0定義是采用每天24小時或接近24小

時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。

CRRT臨床應(yīng)用目標是清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒

物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營養(yǎng)支持，促進腎功能恢復(fù)及清除各

種細胞因子、炎癥介質(zhì)。可用于：各種心血管功能不穩(wěn)定的、高分

解代謝的或伴腦水腫的急慢性腎衰，以及多臟器功能障礙綜合征，

急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，急性壞死性胰腺炎，慢性心衰，

肝性腦病，藥物及毒物中毒等的救治。

一：分類

目前CRRT包括9種技術(shù)：

①連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)

②連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)

③動靜脈連續(xù)緩慢濾過(SCUF)

④連續(xù)動靜脈血液透析(CAVHD)

⑤連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)

⑥連續(xù)動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)

⑦連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)

⑧連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過-體外膜氧合

(CVVH/DF-ECMO)

⑨連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過靜脈-靜脈旁路

(CVVH/DF-VVBP)

二：護理要點

1、嚴密觀察生命體征CRRT治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的體溫、

心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓，持續(xù)心電監(jiān)護，平

穩(wěn)者每小時監(jiān)測一次，每4h測體溫一次，病情變化者隨時監(jiān)測，

準確記錄每小時液體出入量，包括置換液出入量、濾出量、營養(yǎng)液

入量、自主尿量等，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。

2、監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功能急性腎功能不全患者電解質(zhì)及酸堿平衡嚴

重紊亂。治療中輸入大量含生理濃度電解質(zhì)及堿基的置換液，能有

效糾正這種內(nèi)環(huán)境紊亂。電解質(zhì)的測定可以提示患者的電解質(zhì)情

況，血尿素氮及肌醉的變化可以反應(yīng)腎功能的好壞。配置置換液時

必須嚴格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴格執(zhí)行查對制度,

無誤后方可用于病人。治療過程中，應(yīng)定期檢測患者內(nèi)環(huán)境狀況，

根據(jù)檢測結(jié)果隨時調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境

穩(wěn)定。遵醫(yī)囑每2-3H查一次生化、凝血功能、血氣分析，發(fā)現(xiàn)異

常及時處理。每日查尿電解質(zhì)、肌酎、尿素氮排除出率。

3、血管通路的管理首次血濾時在嚴格無菌操作下行股靜脈留置管，

血濾結(jié)束后用生理鹽水沖凈動、靜脈管針后，分別注滿肝素鹽水，

在下一次血濾時丟棄，上好無菌肝素帽，以無菌紗布包裹，以后每

次血濾前用20ml針筒分別抽吸動、靜脈管針是否通暢，若導(dǎo)管不暢,

切忌強行向?qū)Ч軆?nèi)推注生理鹽水等，以防血凝塊進入體內(nèi)形成血栓。

若穿刺部位有情況發(fā)生及時現(xiàn)換敷料并加壓包扎，以防繼續(xù)出血，

血濾結(jié)束后適當(dāng)給予魚精蛋白中和肝素，并觀察穿刺部位有無感染

現(xiàn)象，若有感染及時應(yīng)用抗生素或及時拔管。囑患者腿的放置與

活動勿與軀干成90°,或做大幅度運動，以防留置管反折或意外脫落。

4、血濾監(jiān)護經(jīng)常性觀察血濾器內(nèi)血液顏色，如濾器內(nèi)血液顏色變深

甚至發(fā)黑，提示濾器凝血的可能，將直接影響超濾的效率，應(yīng)及時報

告，通過調(diào)整肝素用量、加強濾器前置換液輸入等方法解決，必要時

更換濾器。密切注意各個連接管有無松脫、漏血等，尤其血泵內(nèi)部分

管道由于連續(xù)摩擦易至破損。

5、嚴密監(jiān)測超濾和置換液輸入速度強調(diào)總出入量的基本平衡，如超

濾量超過入量，將直接引起循環(huán)容量不足，發(fā)生低血壓，應(yīng)每小時

計算超濾量和置換液輸入量；如發(fā)現(xiàn)超濾過多應(yīng)及時調(diào)整，相反，

超濾量不足會導(dǎo)致患者容量過負荷，達不到CVVHDF的治療目的,

應(yīng)分析原因；如超濾效率低下或超濾速度控制過慢，并采取相應(yīng)措

施。

6、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

A、出血：腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑

的應(yīng)用使出血危險明顯增加或加重出血。因此，應(yīng)注意觀察引流液、

大便、創(chuàng)口、牙齦、皮膚、氣道、消化道、和泌尿系統(tǒng)等出血情況,

防止因肝素使用不當(dāng)導(dǎo)致出血。并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整

抗凝劑的使用或使用無肝素技術(shù)，如果肝素用量過大，尤其在全身

肝素化的時候，應(yīng)注意觀察傷口及穿刺點出血情況，如有持續(xù)滲血,

又不能降低肝素用量，則多采取局部壓迫止血。

B.凝血：患者在行CRRT時肝素用量少甚至無肝素，治療時間長，極

易發(fā)生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管

路30min,再以生理鹽水沖凈肝素后方開始CRRT,且在CRRT

過程中保持血流量充足、血循環(huán)線路通暢，可有效或避免體外凝血。

同時應(yīng)密切檢測靜脈壓(VP)、跨膜壓(TMP)值及波動范圍，并做

好記錄，以便及時采取處理措施。當(dāng)血路中顏色變暗，溫度下降，

濾出量明顯減少，表明即將或已經(jīng)發(fā)生凝血。如發(fā)現(xiàn)較早，應(yīng)立即

中斷血濾，以肝素鹽水灌洗全套濾過裝置，并檢查處理致凝血原因。

如有嚴重凝血時，應(yīng)更換濾器及血液管路。

C.感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療,

細菌極易侵入、繁殖而引起感染。護理人員在進行各項護理技術(shù)操

作時須嚴格執(zhí)行無菌操作原則。配制置換液和透析液及更換時嚴格

無菌操作，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生，做好留置置管的護理，防止醫(yī)源

性感染。保持尿管通暢，預(yù)防泌尿系感染。

7、做好基礎(chǔ)護理由于患者病情危重、治療時間長、活動受限、生活

不能自理，所以應(yīng)做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護理，動作應(yīng)輕柔、仔細,

防止各種管路的脫落、扭曲；注意牙齦有無出血；保持床單整潔、

干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷；病房每日定時通風(fēng)，并每天空

氣消毒2次。加強生活護理，協(xié)助患者被動運動，每2h翻身預(yù)防

褥瘡的發(fā)生。

8、心理護理患者及其家屬對血液濾過治療心存疑慮，做好思想工作,

說明血液濾過的療效及其必要性，護士應(yīng)熟練掌握儀器操作技巧，

在操作儀器的同時，應(yīng)注意鎮(zhèn)靜，同時操作時應(yīng)注意自己的語言，

安慰患者，講成功患者的經(jīng)驗效果。使病人消除顧慮，自覺及時接

受血濾治療。

9、常見故障的處理方法

(1)機械治療過程中，突然出現(xiàn)黑屏機械運轉(zhuǎn)時間過長、端電、供

電波動電壓不穩(wěn)。選擇單一電源或加用UPS。

(2)出現(xiàn)廢液泵旋轉(zhuǎn)突然加速，原因可能為有些夾子未打開。

(3)Z\P反映濾器壓狀況PFILE過高時處理：①敲打濾器;②提高血

流速;③降低血流速;④提高置換液CVVHDF時BLOOD盡可能提

高。

(4)出口壓過負的處理：正常值A(chǔ)CCESS--200mmHgo

過負原因：夾子未打開、檢查穿刺部位處理：先STOP,后將壓力

傳感器卸下再重新裝上。調(diào)整穿刺針的位置。在機械自檢過程中

無法進行任何操作，這時需要更換液袋怎么辦？只有等得未有空

氣進入，更換新袋后，像輸液一樣進行排氣，將氣體派入液袋中。

報警后根據(jù)提示進行處理，并及時清除。為了延長濾器使用壽命,

每小時沖洗濾器一次。右側(cè)壓力為護士觀察記錄的內(nèi)容，要求每

班護士接班時記錄壓力范圍，發(fā)現(xiàn)壓力波動過大，要進行調(diào)整。

只結(jié)算脫水量，因置換液、透析液不參與體內(nèi)液體交換。

石膏固定護理常規(guī)

一：一般護理

1.凡新上石膏患者應(yīng)進行臨床交接班，傾聽患者主訴，并觀察肢端皮

膚顏色、溫度、腫脹、感覺及運動情況，遇有血液循環(huán)障礙，立即

報告醫(yī)師，并協(xié)助處理。

2.石膏未干前搬運患者時，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓，注意

保護石膏，不要變形與折斷。

3.石膏包扎不宜過緊而產(chǎn)生壓迫感。將患肢抬高，預(yù)防腫脹、出血，上

肢可用枕墊墊起，使患肢高于心臟15厘米，抬高下肢可用枕墊或懸

吊法。

二：預(yù)防褥瘡

1.經(jīng)常觀察和檢查露在石膏外面的皮膚，石膏邊緣及足跟、肘部等未

包石膏的骨突處，每日按摩2次以促進血循環(huán)。檢查有無水腫、擦

傷等早期褥瘡癥狀，防止褥瘡形成。

2.要加強按摩，每日2次用手指蘸50%乙醇伸入到石膏邊緣里按摩，

促進局部血液循環(huán)。

三：出血觀察

1.石膏里面切口出血時，可滲到石膏表面，出血多時可沿石膏內(nèi)壁流到

石膏外面，污染床單，所以除了觀察石膏邊緣及床單位有無血跡。

2.為了判斷石膏表面上的血跡是否在擴大，可沿血跡邊界用鉛筆做記

號，并注明時間，如發(fā)現(xiàn)血跡邊界不斷擴大，應(yīng)報告醫(yī)師。

四：健康教育

1.早期做石膏固定內(nèi)的肌肉等長收縮鍛煉，防止肌肉萎縮。

2.做健康肢體的主動活動及石膏固定外的正常關(guān)節(jié)活動。

3.石膏拆除后重點做石膏固定部位的關(guān)節(jié)活動。

牽引護理常規(guī)

1.對新牽引的患者，尤其皮牽引患者，因密切觀察患肢的血循環(huán)，患肢

之端可因紗布纏繞過緊而壓迫血管，神經(jīng)，引起青紫、腫脹、發(fā)冷、

麻木、疼痛等感覺運動障礙，應(yīng)仔細檢查，及時報告，或松開繃帶

重新纏繞，可解除壓迫。

2.對皮膚牽引患者，應(yīng)隨時注意膠布或繃帶有無松散脫落，并及時

整理。

3.為保持反牽引，床尾應(yīng)抬高，一般皮膚牽引抬高10—15cm,

股牽引抬高20-25cm.而顱骨牽引抬高床頭。

4.為保持牽引效能，經(jīng)常檢查有無阻擋牽引的情況，并及時矯正。

A:被服、用物不可壓在牽引繩上。

B:牽引繩不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線上。

C:在牽引過程中，身體過分的向床頭、床尾滑動，以至頭或角抵住

了床頭和床尾欄桿，而失去身體的反牽引作用，應(yīng)及時糾正。

D:牽引的重量是根據(jù)病情決定，不可隨意放松或減輕。牽引重量應(yīng)

保持懸空，如墜落在地上或觸靠床欄上，都會失去牽引作用，也

應(yīng)及時糾正。

5.預(yù)防并發(fā)癥

A:預(yù)防褥瘡；牽引患者由于長期仰臥，舐尾部、足跟等骨突部位易

發(fā)生褥瘡，所以應(yīng)保持床單位的整潔、干燥。護理人員要在晨、

晚間護理時，用50%乙醇按摩骨突處，搽涂滑石粉，如要幫助患

者改變體位，應(yīng)保持牽引方向正確。尤其是頸椎骨折，不得扭曲

頭顱，翻身時頭部與身體保持一致。

B:調(diào)節(jié)飲食，增加營養(yǎng)的攝入：由于患者長期臥床，腸蠕動減慢，應(yīng)

多進水果、蔬菜。增加植物纖維，防止便秘。

C:預(yù)防呼吸、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：由于牽引患者經(jīng)常仰臥，容易引起排

痰不暢和排尿不完全、尿渣沉淀，引起墜積性肺炎和泌尿道感染。

尤以年老體弱者更易發(fā)生。應(yīng)鼓勵患者利用牽引加上拉手抬起上身，

以加強深呼吸，促進血循環(huán)，并有助于排凈膀胱尿液。

D:預(yù)防垂足畸形（足下垂）：膝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨小頭下方有腓總神經(jīng)通

過，由于位置比較表淺，容易受壓，腓總神經(jīng)受傷后，可導(dǎo)致足背

神經(jīng)無力發(fā)現(xiàn)垂足畸形，所以牽引患者應(yīng)防止被褥等物壓于足背，

保持踝關(guān)節(jié)至90°o

6.防止感染用75%乙醇每日2次點滴牽引孔處，直至拔除。如局部滲

出、結(jié)痂，形成一個保護層，可不必去除。另外，為防止牽引針外

露部分損傷皮膚或勾破衣服，可用空抗生素藥瓶套上（青霉素過敏

者，忌用青霉素瓶）。

7.注意檢查皮牽引所引起的皮膚潰瘍。膠布粘貼時會刺激皮膚，可引

起皮炎或皮膚潰瘍。采用一次性皮膚牽引帶，可防止皮膚炎癥的發(fā)

生。

8.功能鍛煉在整個牽引期間，為防止肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬，除固定關(guān)

節(jié)外，凡不被限制活動的部位都要保持活動，進行鍛煉。

使用降溫毯的護理常規(guī)

降溫毯是運用計算機程序控制冷循環(huán)系統(tǒng)，經(jīng)毯面與病人身體進行

熱交換，降低病人體溫。它可以同時對兩位病人進行各自獨立的降溫

治療，以及冰毯和冰帽同時使用。適用于因各種原因引起的持續(xù)性高

熱及需要進行亞低溫治療的病人。

護理措施

1.嚴格遵照操作規(guī)程進行操作。

2.在使用前要檢查水箱中的水位應(yīng)保持在規(guī)定的范圍內(nèi)，缺水時要及

時補充。

3.使用中一定要正確連接各管路，連接口要擰緊。

4.根據(jù)醫(yī)囑準確設(shè)定所需水溫、體溫的控制范圍。

5.病人在使用冰毯降溫時，一定要嚴密觀察皮膚的顏色體表溫度，定

時按摩皮膚，以防凍傷，并記錄。

6.嚴密觀察溫度探頭的位置是否正確，謹防溫度探頭脫出。

全身麻醉后護理常規(guī)

1、床頭備好吸引器、舌鉗、開口器、壓舌板、吸痰管、氧氣等搶救物

品。

2、手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室，專人守護。按醫(yī)囑測血壓、脈搏、呼吸至

清醒，然后送入病房。

3、讓病人去枕平臥，頭側(cè)向一旁，床邊放彎盤、紗布備用。如病人嘔

吐，以彎盤承接，防止嘔吐物吸入氣管。如吸氧者，每12h更換鼻

導(dǎo)管一次。

4、觀察面色、神志、瞳孔、生命體征及神經(jīng)反射，必要時監(jiān)測中心靜

脈和每小時尿量。

5、保暖，防止墜床，保護傷口敷料，不使脫落。

6、觀察呼吸道通暢情況、呼吸幅度和頻率。如發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難，應(yīng)

立即查看是否有舌后墜，輕托下頜向前或用鉗拉住舌頭，有痰鳴音,

需作吸痰處理。

7、嚴密觀察病情，保持輸液通暢及引流管通暢，防止脫出。

8、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，鼓勵咳嗽及深呼吸，以防并發(fā)癥。

全身低溫麻醉護理常規(guī)

1、按全麻護理常規(guī)

2、病人回病房后，如體溫已在32-35℃（肛溫），則讓其自然復(fù)溫，

需做好保暖工作。

3、按醫(yī)囑嚴密觀察體溫變化。如肛溫超過38℃應(yīng)做降溫處理。

4、術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴密觀察血壓、脈搏變化，如血壓下降時，可用升壓

藥物維持血壓，使收縮壓維持在12kPa.

5、用心電監(jiān)護監(jiān)測心率、心律的變化。如發(fā)現(xiàn)心律不齊，心率過快或

過慢（心率每分鐘大于120次或小于60次），心律異常，做心電圖

監(jiān)測并及時報告醫(yī)生。

機械通氣的護理常規(guī)

機械通氣是利用呼吸機把氣體送入及排出肺部的一種技術(shù)，是搶救危

重病人和治療呼吸功能不全的重要工具和有效方法。目的：機械通氣

可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張,

為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。

一：適應(yīng)癥：

任何情況當(dāng)肺部不能提供足夠的供氧及通氣功能時應(yīng)用。

1、中樞控制衰竭。

2、外周肌肉神經(jīng)衰竭。

3、胸部受傷。

4、肺部感染。

5、心跳驟停后的支持。

6、大型手術(shù)后的支持。

7、長期全身麻醉后的支持。

二：相對禁忌證：

因機械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和

肺囊腫，低血容量性休克未補充血容量者，嚴重肺出血，氣管-食管瘦。

但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，應(yīng)在積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行

胸腔閉式引流，積極補充血容量等）的同時，不失時機地應(yīng)用機械通

氣，以避免患者因為嚴重C02潴留和低氧血癥而死亡。因此，機械通

氣無絕對禁忌癥。

三：通氣模式

1.BIPAP：雙相氣道正壓自主呼吸時交替給予兩種不同水平的氣道

正壓。應(yīng)用此模式時，病人的基本呼吸方式是連續(xù)氣道正（CPAP）,

但CPAP水平不是恒定的，而是交替的高壓力水平（highPAP）與低

壓力水平（lowPAP）之間定時切換，利用從IPAP切換至EPAP時功

能殘氣量的減少，增加呼出氣量，從而通氣輔助。缺點：病人需要

有較穩(wěn)定的自主呼吸。

2.IPPV：間歇正壓通氣呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均

按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣，主要用于無自主呼吸的病

人，它在吸氣相是正壓，呼氣相壓力降為零。

3.SIMV：同步間歇指令通氣呼吸機在每分鐘內(nèi)按事先設(shè)置的呼吸

參數(shù)（頻率、流速、流量、容量、呼吸比等）給予病人指令性呼吸，

病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的頻率、流速、流量、容量、呼吸

比等不受呼吸機的影響，而均由病人自己控制和調(diào)節(jié)。用于a:呼吸衰

竭早期b:和CPAP（持續(xù)氣道正壓）結(jié)合治療ARDSc:脫機前使用.

4.PEEP:呼吸末正壓吸氣由患者自發(fā)或呼吸機發(fā)生，而呼吸終末借

助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓高于大氣壓。這種

呼氣末正壓能使肺泡在呼氣末仍保持膨脹，防止小氣道閉合，因而有

利于減少肺泡委陷，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性。

不良作用：

減少排心血量一調(diào)整PEEP過程中應(yīng)監(jiān)測血流動力學(xué)

高PEEP可導(dǎo)致吸氣過程中肺泡膨脹過度一減少潮氣量

單側(cè)肺疾病時，PEEP能導(dǎo)致肺血流向非通氣肺區(qū)再分布，故可加重氧

合障礙

5.CPAP：持續(xù)氣道正壓患者通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流

進行自主呼吸，正壓氣流大于吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給

予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。呼吸機內(nèi)裝

有靈敏的氣道側(cè)壓和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，隨時調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道

基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動較小。

6.PSV：壓力支持通氣自主呼吸期間，患者吸氣相一開始，呼吸機

即開始送氣并使氣道壓迅速上升到預(yù)置的壓力值，并維持氣道壓在這

一水平，當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時，送氣停止，

患者開始呼氣，也就是說呼吸機開始送氣和停止送氣都是以自主觸發(fā)

氣流來啟動的。

7.PRVC：其特點是呼吸機連續(xù)測定呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（受肺、胸廓、氣

道阻力影響），自動調(diào)整壓力切換水平，保證潮氣量。呼吸機首次送氣

的壓力為5cmH2。，呼吸機自動計算該壓力下獲得的通氣量。在隨后的

三次通氣中，呼吸機逐步調(diào)整壓力水平，達到預(yù)定潮氣量的75%,此后

呼吸機根據(jù)前一次通氣計算出的順應(yīng)性，自動調(diào)節(jié)吸氣壓力以便達到

預(yù)定肺容積。每次通氣之間的壓力差不超過3金乩0,最大壓力不超過

預(yù)定壓力（壓力上限）下5cmH20o

四：設(shè)置初始參數(shù)

吸入氧濃度（FI02）：40%-60%

潮氣量（VT）:成人：8-12ml/kg,小兒為5-6ml/kg

呼吸頻率（f）：成人：12T6次/分兒童：16—25次/分嬰

兒：28—30次/分新生兒：40—50次/分

峰流速（FLOW）：30L/min左右（如使用壓力控制模式須調(diào)大流速）

靈敏度：-2~-0.5?乩0（壓力）2—5/分（流量）

PEEP（根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)）3-12cmH20,一般不超過15cmH20

吸呼比（I/E）：1：1.5~2。

吸氣時間：1.1—1.4

每分通氣量（VE）:6—10L/min

濕化溫度：吸入氣體溫度35-37℃。相對濕度大于70%。

PSV壓力：5—20cmH2O

五：報警限的調(diào)節(jié)：

1.高壓報警限的調(diào)節(jié)：A.最高氣道壓力加上10-15cmH20的壓力

B.直接設(shè)為40cmH20。（成人）

2.低壓報警限的調(diào)節(jié)：根據(jù)不同呼吸機來調(diào)節(jié)。設(shè)置通常比氣道峰壓

低10cmH20；比PEEP高5cmH20o

3.低分鐘通氣量報警限的調(diào)節(jié)：3—5升/分

4.高分鐘通氣量報警限的調(diào)節(jié)：病人實際分鐘通氣量上加50%o

5.呼吸頻率：要根據(jù)病人的病情及具體應(yīng)用的呼吸模式，

一般上限設(shè)置為30次/分，下限設(shè)置未8次/分。

6.高Vt：不超過基礎(chǔ)Vt的1.5倍

六：報警原因及處理

1、“輸入氧壓力過低”報警：呼吸機氧源未接好或中心供氧氧壓過低,

應(yīng)調(diào)節(jié)氧壓或檢查氧氣源是否接通無誤。

2、“氣道壓力過低”報警：呼吸機管路斷開或管路漏氣，應(yīng)檢查管

路有無脫漏。

3、“氣道壓力過高”報警：病人自主呼吸與呼吸機輔助對抗，病人

有嗆咳或氣道梗阻，應(yīng)及時吸痰，保持氣道通暢或調(diào)節(jié)通氣機模式參

數(shù)，或者對病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

4、“窒息”報警：呼吸機在設(shè)定時間內(nèi)未感受到病人自主呼吸，檢

查病人有無自主呼吸，檢查呼吸機觸發(fā)靈敏度的設(shè)置參數(shù)是否過高，

并根據(jù)病情更改參數(shù)設(shè)置。

七：護理

1.檢查并記錄病人的神志、血壓、心率、呼吸次數(shù)、SP02、呼吸

機參數(shù)Qlh。

2.機械通氣中監(jiān)測血氣分析和電解質(zhì)，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。重視呼

吸機報警信號，及時查明原因并處理。

3.檢查人機系統(tǒng)情況：①管路是否密封②報警限設(shè)定③病人是

否舒適④管路對插管有無牽引⑤升起護欄、給予約束帶束縛

4.簡易呼吸器面罩緊靠呼吸機放置。

5.病人吸入氣體必須加溫、濕化。檢查呼吸機管道中是否有積水，如

有及時傾倒，切忌返流入濕化器內(nèi)。

6.為病人做胸部物理治療q2-3ho

7.持續(xù)機械通氣者應(yīng)12小時測氣囊壓力一次，并記錄。氣管導(dǎo)/套管

氣囊壓力：28-35cmH2。

8、按需吸痰，注意無菌操作。

9、每日給予口腔護理，妥善固定氣管插管、及時更換氣管插管的膠布。

氣管切開處紗布每日更換1次，分泌物多時隨時更換，保持清潔干

燥，并經(jīng)常檢查傷口及周圍皮膚有無感染。

10、隨時與清醒病人溝通，做好心理護理?；杳曰蛟陝硬∪私o予適當(dāng)

鎮(zhèn)定劑和必要的約束，以防意外拔管。

胸部物理治療（CPT）

胸部物理治療是幾種維護呼吸道衛(wèi)生、輔助呼吸道內(nèi)分泌物排出、預(yù)

防或逆轉(zhuǎn)肺萎陷的方法的總稱。通常是指通過一系列的咳嗽輔助方式

幫助清除肺部黏液的方法。

一：步驟

1、叩擊

利用手掌的拍擊產(chǎn)生空氣震動，使痰液松動，易于排出。手掌彎成碗

狀，像在捕捉空氣一樣。產(chǎn)生一個空的且深的聲響。叩擊部位由下往

上，由外向內(nèi)，每個部位拍1~2分鐘。扣擊時，要避開胸骨（前胸正中），

脊椎，肝，腎，乳房等位置，每次5~10分鐘，2?4h一次，必要時可墊

以布片，以減少胸壁不適。

2、震顫

利用雙手或用震動器按在聽診有痰鳴音部位之胸壁，由下往上，及由

旁邊往中間的方向緩慢移動，在于吐氣時快速震蕩之，使痰液松動，

并誘發(fā)咳嗽反射，幫助肺中分泌物脫落及排出。重復(fù)以上動作2-5分

鐘?？蹞艨膳c震顫交替進行加強震動效果。

3、有效咳嗽

⑴采取坐姿且略往前傾，雙手環(huán)抱一枕頭，抵住腹部使橫膈上升。

⑵先做橫膈式呼吸（腹式呼吸法）：緩慢吸入空氣約2-3次，由鼻吸氣

時肚子盡量向外突出，使橫膈下降;再由口吐氣，肚子盡量內(nèi)縮，利用

腹部力量將橫膈往上頂，吸呼比例為L2或3。同時連續(xù)三次咳嗽動

作。

⑶吸氣太快時，有時會太早誘發(fā)咳嗽可用「小吸-停-小吸-?！怪?/p>

式反復(fù)吸氣，直至有足夠肺活量再做咳嗽動作;反復(fù)練習(xí)，可以將深部

痰液咳出。

二：方法

（1）體位法：可減輕呼吸困難及呼吸功，改善通氣/血流比例，促進

肺復(fù)張，促進分泌物的引流，仰臥及半坐位會顯著地減低功能殘氣量,

端坐尤其重要。

（2）呼吸的控制：腹式呼吸和縮唇呼氣可減輕氣喘，促進正常呼吸模

式，改善胸腹的呼吸同步現(xiàn)象，加強呼吸肌肉效率及加大氣體交換。

（3）深呼吸運動：幫助肺底部擴張，鼓勵持續(xù)的深緩呼吸，持續(xù)吸氣

2?3秒可促進并行的通氣及增強肺泡擴張，慢性肺氣腫病人用撅嘴呼

吸，采用此方法要預(yù)防通氣過度，肺膨脹過度，呼吸功增加，可用激

勵式呼吸輔助器，鼓勵病人持久的最大吸氣。

（4）體位引流：目的在于利用體位引流某特定部位的分泌物，適應(yīng)于

大量膿痰，支氣管擴張病人或肺膿腫及肺結(jié)核大出血者，（1）肺上葉,

半坐臥位讓病人前后左右搖（2）中葉，側(cè)臥45?90°尾抬高30°背，

腰及兩腿墊軟枕（3）下葉，側(cè)臥90°或俯臥，床尾抬高45°或50°,

早晚各一次，每次5?20分鐘，從短時間開始，（高危病人，嚴重心血

管疾病和衰弱者不能使用）體位引流要預(yù)防嚴重高血壓、顱內(nèi)壓增高,

心衰，腦/主動脈瘤，氣喘，腹膜透析病人并發(fā)癥，腹水/腹脹。

（5）扣擊振動法：窩起手掌扣排胸部，痰液從小支氣管到大支氣管，

促進分泌物的排出，多與體位引流法同用，過程中要預(yù)防低氧血癥，

氣管痙攣加重，肌僵直，呼吸功增加，顱內(nèi)壓增加等癥狀。

（6）咳痰：逆關(guān)閉的聲門進行強制呼氣，上腹部手術(shù)后按住傷口尤其

重要。

（7）吸痰：強調(diào)無菌操作。注意事項：a吸痰方法為：聽診呼吸音一

評估痰積聚部位一體位排痰一扣背排痰一氣管內(nèi)吸痰，患者宜坐位同

時監(jiān)測生命體征，避免低氧血癥，b防止氣道損傷，c吸引負壓適當(dāng)，

要依病人的年齡和氣管分泌物的粘稠度而定d更換吸痰管頻率e嚴格

無菌操作。

三：注意事項

1、順序:扣擊一震顫一有效咳嗽。

2、時間：宜飯前一小時或飯后一小時執(zhí)行，一天最少4次。

3、若無法自行咳出應(yīng)人為幫助清除痰液。

4、注意呼吸次數(shù)脈搏變化，觀察痰液量，顏色，性狀;呼吸費力時須

評估是否配合氧氣使用。若有不正常的表現(xiàn)和行為（如咳血，頭昏，倦

怠疲憊，血壓，呼

吸，或脈搏不穩(wěn)等），則應(yīng)立刻停止。

完全胃腸外營養(yǎng)護理常規(guī)

將脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、微量元素、維生素及胰島素等

混合于靜脈營養(yǎng)袋中稱全營養(yǎng)混合液(TNA)o目前,PN均采用TNA,其優(yōu)點:

①減少護理工作、減少配制時間、簡化輸注設(shè)施;②各種營養(yǎng)成分同時

均勻輸入,有利于機體更好地代謝利用。③減少中心靜脈管接頭操作的

次數(shù)，降低氣栓發(fā)生率,減少導(dǎo)管污染或感染的機會。④溶液穩(wěn)定性好，

便于配制規(guī)范化、標準化。

TNA輸注過程中的觀察護理

1、在TPN治療過程中，嚴格觀察患者有無全身不良反應(yīng)。

2、如需要長期接受TPN治療的患者，1周后會出現(xiàn)不同程度的腸粘膜萎縮,

使腸功能減退，因此,應(yīng)盡早的恢復(fù)腸道飲食,確定不能腸內(nèi)營養(yǎng)者在行

TPN治療的同時應(yīng)配合用谷胱酰胺，以預(yù)防腸粘膜萎縮維持腸道功能。

3、應(yīng)用TPN治療最好選用中心靜脈，因全營養(yǎng)混合液滲透壓較高，對血管

刺激大,選用周圍靜脈往往會出現(xiàn)靜脈炎或靜脈血栓形成。

4、嚴格無菌操作。保持穿刺部位干燥、清潔，穿刺點消毒后用無菌敷料

覆蓋,最好用透氣良好的無菌薄膜敷貼,一般1?2d更換一次,如有浸

濕或污染及時更換;輸液器及管道等使用24h必須更換,接頭處消毒

后用無菌敷料包裹,操作嚴格遵守?zé)o菌技術(shù);穿刺部位有紅腫、疼痛等

炎癥反應(yīng)或滲出、膿性分泌物等感染征象或有血源性全身感染不需繼

續(xù)中心靜脈營養(yǎng)時,應(yīng)拔出導(dǎo)管,并將導(dǎo)管尖端一小段送細菌培養(yǎng)及

藥物敏感試驗以指導(dǎo)臨床用藥。

5、保持中心靜脈導(dǎo)管通暢,接頭連接緊密牢固，防止導(dǎo)管扭曲折迭,更

換營養(yǎng)袋時,宜將病人連接管道放低并迅速接上，防止空氣進入造成

空氣栓塞。

6、TNA液力求24h均勻輸入（最好用容量泵輸入），特別首次應(yīng)用，以防

止速度時快時慢引起不良反應(yīng),如低血糖和高糖高滲性非酮癥性昏

迷。

7、營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，每日更換輸液管,嚴禁隨意拆卸輸液管接頭以及

在營養(yǎng)液中加入其他藥物，以防增加感染機會。配制好的營養(yǎng)液，應(yīng)

在24h內(nèi)輸完,如暫不輸入應(yīng)放在4℃低溫下保存，但不超過48h。使用

前1?2小時取出，在室溫下使用。

8、監(jiān)測生命體征及觀察病人反應(yīng)，如病人面色潮紅、心跳加快、輕度

發(fā)熱,見于初次TNA輸入時，多由脂肪乳劑引起,減慢輸液速度數(shù)小時

后會自動消失，不良反應(yīng)加重、高熱、胸悶、氣緊等時，應(yīng)及時報告

醫(yī)生處理。

9、中心靜脈導(dǎo)管僅用于輸注TNA,禁止從中心靜脈加藥、抽血、輸血

或血漿等，以防止污染。

10、每3?5d監(jiān)測血糖、尿糖、血脂、肝腎功能、血電解質(zhì)、體重、血

紅蛋白及有關(guān)免疫指標。如有異常，報告醫(yī)生處理。

11、并發(fā)癥：①糖代謝異常：低血糖和高糖高滲性非酮癥性昏迷。②

補充不足所致：水、電解質(zhì)及酸堿失衡、必須脂肪酸缺乏和微量元

素缺乏等；

發(fā)熱護理常規(guī)

發(fā)熱指產(chǎn)熱增多或散熱減少，均可導(dǎo)致體溫升高稱發(fā)熱。發(fā)熱是一種

癥狀，以感染性發(fā)熱為多見。非感染性發(fā)熱常見于血液病，惡性腫瘤、

理化因素等。

一：臨床表現(xiàn)

1、發(fā)熱的臨床分度以口腔溫度為標準，可將發(fā)熱程度分為：低熱體

溫為37.3℃~38℃o中度發(fā)熱體溫為38.1℃~39℃o高熱體溫為

39.1℃~41℃o超高熱體溫為4FC以上。

2、發(fā)熱的過程大致可分為3期各期的臨床癥狀有所差異。

①體溫上升期此期主要表現(xiàn)為皮膚蒼白、干燥，畏寒或寒戰(zhàn)，口唇

發(fā)組，自覺外界非常寒冷。體溫升高可呈急升型或緩升型。急升型

多于數(shù)十分鐘內(nèi)體溫升至高峰，常達39度以上，伴寒戰(zhàn)，常見于

瘧疾、敗血癥、大葉性肺炎、輸液或輸血反應(yīng)等。

②高溫持續(xù)期是體溫達高峰并保持于一定水平的時期。當(dāng)體溫升高

到一定程度的時候，體溫調(diào)節(jié)中樞會自動加強對體溫的調(diào)節(jié)作用，

散熱過程開始加強，但由于體內(nèi)仍受致熱