中醫(yī)內科學完整筆記

中醫(yī)內科學第一章肺系病證第一節(jié)感冒針灸治療→[列缺合谷大椎風池太陽]一、概念：【感冒】：感受觸冒風邪，邪犯衛(wèi)表而導致的常見外感疾病，臨床表現以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮為其特征。二、歷史沿革：a.感冒病名首見《仁齋直指方·諸風》；b.明清時期，多將感冒與傷風互稱；c.時行感冒：*《諸病源候論》提示其屬“時行病”之類，具有較強傳染性；*《類證治裁》中明確提出“時行感冒”之名。[2012.57]三、病因病機：⑴.【病因】①外感六淫，風為主因→因四時六氣各有偏盛→風邪常與當令之氣相合傷人→風寒，風熱，暑濕。②時行疫毒→若時行疫毒傷人→病情重而多變→相互傳染。⑵.【病機】→邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)表不和。[因病邪在外，在表，故以衛(wèi)表不和為主]四、病證鑒別：①普通感冒與時行感冒普通感冒時行感冒相同點都可傳變入里，或繼發(fā)他病。相異點①病情輕；②全身癥狀不重；③少有傳變；④無流行性，病程超過一周考慮傳變入里或繼發(fā)他病。①病情較重；②全身癥狀顯著；③可以發(fā)生傳變，化熱入里；④具有廣泛的傳染性、流行性。②感冒與風溫[溫病早期]感冒風溫相同點早期癥狀相似。[尤其是風熱感冒與風溫]相異點①發(fā)熱熱度不高或不發(fā)熱；②病勢輕；③病程短，預后好；①高熱或者寒戰(zhàn)，汗出后熱度暫降，但脈數不靜，身熱旋即復起；②病勢急驟；③咳嗽胸痛，頭痛較劇，甚至出現昏迷、驚厥、譫妄等傳變入里證候。③風寒感冒與風寒咳嗽風寒感冒風寒咳嗽相同點均可有表證和咳嗽。相異點①以表證為主，可兼有咳嗽；②惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸痛，鼻塞聲重，時流清涕，喉癢，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊。①以咳嗽為主，可有表證；②咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒，發(fā)熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。④風熱感冒與風熱咳嗽風熱感冒風熱咳嗽相同點均可有表證和咳嗽。相異點①表證為主，兼有咳嗽；②身熱較著，微惡風，汗泄不暢，頭脹痛，咳嗽，痰黏或黃，咽燥，或咽喉乳蛾紅腫疼痛，鼻塞，流黃濁涕，口渴欲飲，舌苔薄白微黃、邊尖紅，脈象浮數。①咳嗽為主，可有表證；②咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，肢楚，惡風，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。⑤風熱咳嗽與肺癰風熱咳嗽肺癰相同點肺癰初期癥狀與風熱咳嗽有相似。相異點①咳嗽為主，可有表證。②咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，肢楚，惡風，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。振寒，咯吐濁痰明顯，喉中有腥味。五、治療原則：①解表達邪；②《素問·陰陽應象大論》：“其在皮者，汗而發(fā)之”；③滋陰解表、益氣解表、助陽解表。[2011.163]六、預后轉歸：①感冒初起→多以風寒或風熱之邪為主，一般預后較好；②風熱不解或寒邪郁而化熱→肺熱；③病邪傳里化熱，表寒未解→表寒里熱證→雙解湯；【注】*雙解湯→《醫(yī)方集解》：荊芥、銀花、薄荷、桑皮、大黃、黃芩、石膏、赤芍、丹皮。④反復感邪，正氣耗散→由實轉虛；⑤體虛感邪→正氣愈虧，均可形成正虛標實之證。七、辨證論治：1.辨證要點：本病邪在肺衛(wèi)，故屬表實證。但須究其病邪的性質，區(qū)別風寒、風熱及其兼夾。①辨風寒風熱②辨不同兼夾③辨偏實偏虛2.證治分類證型主證治法方劑加減風寒束表惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸痛。舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊。辛溫解表荊防達表湯/荊防敗毒散[2008.171；2016.57]風熱犯表發(fā)熱，微惡風，汗出不暢，頭痛。舌苔薄白微黃，舌邊尖紅，脈浮數。辛涼解表銀翹散/蔥豉桔梗湯暑濕傷表身熱，微惡風，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，鼻流濁涕，渴不多飲。舌苔薄黃而膩，脈濡數。清暑祛濕解表新加香薷飲[2005.57；2009.69]氣虛感冒惡寒較甚，發(fā)熱，無汗，頭痛身楚，咳痰無力，平素神疲體弱，氣短懶言，反復易感。舌淡苔白，脈浮而無力。益氣解表[2011.163]參蘇飲[2007.138]變證附方平素表虛自汗，易受風邪。玉屏風散[2007.138]惡寒重，發(fā)熱輕，四肢欠溫的陽虛外感。助陽解表[2011.163]再造散陰虛感冒身熱，微惡風寒，少汗，心煩，口干，干咳少痰。舌紅少苔，脈細數。滋陰解表[2011.163]加減葳蕤湯【注】銀翹散：心悸[邪毒犯心+生脈散]；感冒[風熱犯表/蔥豉桔梗湯]；肺癰[初期]；耳鳴耳聾[風熱上擾]八、臨證備要[新]：1.治療禁忌：臨床當辨清病邪之性質，若風寒之候誤用辛涼，汗不易出，病邪難以外達，反致不能速解，甚或發(fā)生變證；而風熱之證誤用辛溫，則有助熱燥液動血之弊，或引起傳變。除虛體感冒兼顧扶正補虛外，一般均忌用補斂之品，以免留邪。2.寒熱二證不顯者，可予辛平輕劑。3.寒熱雜見者當溫涼合用。并須根據寒熱的主次及其演變，適當配伍，方如麻杏石甘湯、大青龍湯。4.對有并發(fā)癥和夾雜癥者應適當兼顧。感冒病在衛(wèi)表，一般無傳變，但老人、嬰幼兒體弱或感受時邪較重者，可見化熱入里犯肺，逆?zhèn)餍陌膫髯冞^程，當以溫病辨治原則處理。原有宿疾，再加新感，當據其標本主次，適當兼顧。小兒感冒易夾驚夾食。第二節(jié)咳嗽針灸治療→[外感：肺俞列缺合谷；內傷：肺俞中府太淵三陰交]一、概念【咳嗽】：是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一，分而言之有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。二、歷史沿革a.張景岳[張介賓][2009.70]→咳嗽分為外感、內傷兩類。b.《醫(yī)學心悟》：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴……”三、病因病機⑴.【病因】→①外感六淫→外邪侵襲→肺→咳嗽。②內邪干肺→臟腑功能失調→內傷咳嗽。⑵.【病機】→邪犯于肺，肺氣上逆。*肺為嬌臟→易受內外之邪侵襲→肺宣肅失司→肺為祛除病邪→肺氣上逆沖擊聲門→咳嗽。①外感咳嗽→屬于邪實，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致。②內傷咳嗽→病理因素主要為“痰”與“火”。痰有寒熱之別，火有虛實之分。⑶.【病位】→肺，肝，脾，腎。四、治療原則五、轉歸預后①感冒與咳嗽的疾病轉化：咳嗽可以由肺失宣降，肺氣上逆直接發(fā)病也可由其他疾病發(fā)展而來。如果感冒不及時治療，失治誤治，或體弱者后期遷延，病邪深入，進一步傷及肺系，可發(fā)展為咳嗽。②外感咳嗽與內傷咳嗽的轉化：【注】a.外感咳嗽：病尚淺而易治，但燥與濕二者較為纏綿。b.內傷咳嗽：多呈慢性反復發(fā)作過程，其病較深→病久可轉化為勞損、肺脹[累及心、肺、脾、腎]。六、辨證論治1.辨證要點：①辨外感內傷②辨證候虛實：外感以風寒、風熱、風燥為主→邪實；內傷→虛實夾雜、本虛標實。2.證治分類(1)外感咳嗽證型主證治法方劑加減風寒襲肺咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，或見惡寒發(fā)熱，無汗等表征。舌苔薄白，脈浮或浮緊。疏風散寒宣肺止咳三拗湯+止嗽散風熱犯肺咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰粘稠或黃，咳時汗出，或見惡風，身熱等表證。舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。疏風清熱宣肺止咳桑菊飲風燥傷肺干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少黏，而不易咯出，初期或伴表證。舌質紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數或小數。疏風清熱潤燥止咳桑杏湯/杏蘇散(2)內傷咳嗽證型主證治法方劑加減痰濕蘊肺咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，痰多，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，嘔惡食少，體倦，大便時溏，舌苔白膩，脈象濡滑。燥濕化痰理氣止咳[2014.162]二陳平胃散+三子養(yǎng)親湯[2010.162；2013.59]變證附方癥狀平穩(wěn)后。六君子丸/+杏蘇二陳丸[2010.162]痰熱郁肺咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質黏厚或稠黃，咳吐不爽；或有熱腥味，或血痰，胸脅脹滿，咳時引痛。舌質紅，舌苔薄黃膩，脈滑數。清熱肅肺豁痰止咳[2014.162]清金化痰湯[2013.107]肝火犯肺上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而難咯出，量少質黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時引痛，諸證可隨情緒而波動而增加。舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數。清肺泄肝順氣降火黛蛤散+加減瀉白散[2013.108]肺陰虧耗干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血；或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱，脈細數。滋陰潤肺化痰止咳[2014.162][2016.58]沙參麥冬湯[2007.97]☆黛加沙，二三清——帶[黛]上袈裟[加沙]，內傷咳嗽病就清了二三分?！咀ⅰ可硡Ⅺ湺瑴嚎人訹肺陰虧耗]；噎膈[津虧熱結]；懸飲[陰虛內熱+瀉白散]；虛勞[肺陰虛]。三子養(yǎng)親湯：內傷咳嗽[痰濕蘊肺+二陳平胃散]；哮證[發(fā)作期—風痰哮]；喘證[實—痰濁阻肺+二陳湯]；肺脹[痰濁阻肺+蘇子降氣湯]。七、臨證備要[新]1.治療禁忌：外感咳嗽忌用斂肺、收澀的鎮(zhèn)咳藥；內傷咳嗽忌用宣肺散邪法。2.注意審證求因，切勿見咳止咳。3.病有治上、治中、治下的區(qū)分。第三節(jié)哮病針灸治療→[列缺尺澤膻中定喘太淵太溪肺俞腎俞膏肓]一、概念【哮病】：是一種發(fā)作性痰鳴氣喘疾患，發(fā)時喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。二、歷史沿革《醫(yī)學正傳》區(qū)分哮證喘證；張景岳→夙根。三、病因病機⑴.【病因】→①外邪侵襲：風寒風熱或因吸入煙塵、花粉、動物毛屑、異味氣體等→肺失宣肅→津液凝聚，痰濁內生→哮病。②飲食不當：過食生冷，寒飲內?；蚴仁乘嵯谈史?，積痰蒸熱，或進食海膻發(fā)物→脾失健運→痰濁內生，上干于肺→壅塞氣道→哮病。③情志刺激：憂郁惱怒、思慮過度等不良精神刺激a.肝失條達、肝氣郁結→氣機不暢→肝肺升降失序→肺氣上逆；b.肝氣郁結→疏泄失司→津液失布→凝而成痰；c.肝郁化火→郁火灼津→煉液成痰；d.肝氣郁結→橫克脾土→釀液為痰。④體虛病后：a.素質不強：幼兒稟賦不足/成年人病后體弱→哮病。b.反復感冒→咳嗽日久→肺虛，肺氣不足→陽虛陰盛→氣不化津，痰飲內生→哮病。c.陰虛陽盛，熱蒸液聚→痰熱膠固→哮病。⑵.【病機】→痰氣相搏，氣道被阻。⑶.【發(fā)作時病因病機】→外邪侵襲，觸動伏痰。【注】*伏痰遇感引觸→痰隨氣升→氣因痰阻相互搏結→壅塞氣道→肺氣宣降失?！跌Q如吼。⑷.【病位】→肺，脾，腎。a.肺失宣肅→氣機上逆→哮鳴氣喘。b.飲食不當→脾失健運→上輸養(yǎng)肺→積濕生痰。c.肺為氣之主，腎為氣之根。哮病日久，肺虛及腎，攝納失常。四、病證鑒別[哮病&喘證]哮病喘證相同點均有呼吸急促、困難的表現。相異點a.哮以聲響言，指喉中哮鳴有聲。b.哮必兼喘。c.病是獨立性疾病，反復發(fā)作。a.喘以氣息言，指呼吸氣促困難。b.喘未必兼哮。c.喘證是多種肺系急慢性疾病的一個癥狀。五、治療原則六、轉歸預后哮病是一種反復發(fā)作，纏綿難愈的疾病。青少年易痊愈，中老年及體弱患者，腎氣漸衰，發(fā)作頻繁，則不易根除。如長期不愈，反復發(fā)作，病由肺臟影響及脾、腎、心，可導致肺氣脹滿，不能斂降之肺脹重證。七、辨證論治1.辨證要點：分清邪正虛實。2.證治分類(1)發(fā)作期證型主癥治法方劑加減冷哮喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞。舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。宣肺散寒化痰平喘射干麻黃湯[首選]+小青龍湯[2011.61；2012.162]熱哮喉中痰鳴如吼，氣粗息涌，胸高脅脹。舌苔黃膩，質紅，脈滑數或弦滑。清熱宣肺化痰定喘定喘湯+越婢加半夏湯風痰哮喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咳痰黏膩難出，或為白色泡沫痰液。舌苔厚濁，脈滑實。祛風滌痰降氣平喘三子養(yǎng)親湯寒包熱哮喉中鳴息有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，痰黏色黃，或黃白相兼，舌苔白膩罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。解表散寒清化痰熱小青龍加石膏湯+厚樸麻黃湯虛哮證喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮。舌質淡或偏紅，或紫黯，脈沉細或細數。補肺納腎降氣化痰平喘固本湯喘脫危證哮病反復發(fā)作，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，四肢厥冷，汗出如油，脈細數不清，或浮大無根，舌質青黯，苔膩或滑。補肺納腎扶正固脫回陽救急湯+生脈飲變證附方如喘急面青，煩躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脈細。鎮(zhèn)納虛陽溫腎平喘固脫黑錫丹(2)緩解期證型主癥治法方劑加減肺脾氣虛氣短聲低，喉中時有輕度哮鳴，痰多質稀色白。舌質淡，苔白，脈濡軟。健脾益氣培土生金六君子湯[2008.107][2016.105]肺腎兩虛短氣息促，動則為甚，吸氣不利，咳痰質黏起沫。舌紅少苔，脈細數/舌淡苔白質胖，脈沉細。補肺益腎生脈地黃湯+金水六君煎[2013.161]【注】a.小青龍湯：哮證[發(fā)作期—冷哮/射干麻黃湯]；溢飲[表寒里飲]；支飲[寒邪伏肺]。b.六君子湯：癇病[休止期-脾虛痰盛]；哮證[緩解期-肺脾氣虛]；積聚[積證-瘀血內阻/膈下逐瘀湯+鱉甲煎丸]。八、臨證備要[新]1.注意寒熱虛實之間的兼夾與轉化。2.發(fā)時治標顧本，平時治本顧標。3.重視蟲類祛風通絡藥的應用。第四節(jié)喘證針灸治療→[列缺尺澤膻中定喘太淵太溪肺俞腎俞膏肓]一、概念【喘證】：是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征的病證。二、歷史沿革a.喘證分虛/實兩類論治→《景岳全書》：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也?！眀.《類證治裁·喘證》：“喘由外感者治肺，由內傷者治腎?！眂.《醫(yī)學正傳》：“夫喘促喉間如水雞聲者謂之哮，氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘?！比?、病因病機⑴.【病因】→①外邪侵襲：A.外感風寒→邪襲于肺→外閉皮毛→肺氣不得宣暢→氣機壅阻→上逆作喘。b.風熱外襲→內犯于肺→肺氣壅實→清肅失司。c.熱蒸液聚成痰→痰熱壅阻肺氣→升降失常→發(fā)為喘逆。②飲食不當：過食生冷肥甘或因嗜酒傷中→脾失健運→水谷不歸正化→聚濕生痰→痰濁上泛→壅阻肺氣→升降不利→發(fā)為喘促。③情志所傷：a.情志不遂→憂思氣結→肺氣閉阻→氣機不利→喘b.郁怒傷肝→肝氣上逆于肺→肺失肅降→升多降少→氣逆而喘。④勞欲久?。?慢性咳嗽，肺癆等肺系病證→久病肺虛→氣陰虧耗→腎元虧虛→腎不納氣→短氣喘促。⑵.【病機】→a.肺失宣肅，肺氣上逆。b.肺腎兩虛，氣失所主，腎失攝納。⑶.【病位】→肺腎，肝脾[孤陽欲脫時影響到心]。[2007.157]【注】*肺腎俱虛→心氣心陽疲憊→鼓動血脈無力→血行瘀滯→面色，唇舌，指甲青紫→喘汗欲脫，亡陽，亡陰。四、治療原則五、轉歸預后①喘證的預后與病程的長短、病邪的性質、病位的深淺有關。實喘易治，虛喘難療。②咳嗽與喘證的轉化：咳嗽久病肺弱，由肺及腎，腎氣不固，導致氣失攝納，肺呼多吸少而為喘證。③哮證與喘證的轉化：哮必兼喘，喘未必兼哮，哮病久延可發(fā)展稱為經常性的痰喘。六、辨證論治1.辨證要點：①首當分清虛實②實喘當辨外感內傷③虛喘應辨病變臟器。實喘：呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高[2014.164]，伴痰鳴咳嗽，脈數有力，病勢多急。虛喘：呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚。2.證治分類（1）實證證型主癥治法方劑加減風寒壅肺喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質黏，常伴表寒證。苔薄白而滑，脈浮緊。宣肺散寒麻黃湯+華蓋散變證附方如寒飲伏肺，復感客寒而引發(fā)者發(fā)表溫里小青龍湯痰熱郁肺喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質黏色黃，或夾有血色，胸中煩熱，渴喜冷飲，面紅咽干，尿赤便秘，苔黃膩，脈滑數。清熱化痰宣肺平喘桑白皮湯[2009.64]表寒肺熱喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴。苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈浮數或滑。解表清里化痰平喘麻杏石甘湯痰濁阻肺喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利。舌苔白膩，脈滑或濡。祛痰降逆宣肺平喘二陳湯+三子養(yǎng)親湯肺氣郁痹每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無痰聲。苔薄，脈弦。開郁降氣平喘五磨飲子變證附方若氣滯腹脹，大便秘結。降氣通腑六磨湯（2）虛證肺氣虛耗喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風，或見咳嗆，痰少質黏[+陰虛癥狀]。舌質淡紅或有苔剝，脈軟弱或細數。補肺益氣養(yǎng)陰生脈散+補肺湯變證附方兼中氣虛弱，肺脾同病，清氣下陷，食少便溏，腹中氣墜者。補脾養(yǎng)肺益氣升陷補中益氣湯腎虛不納喘促日久，動則喘甚，呼多吸少，氣不得續(xù)[+腎陽虛癥狀]，舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細或沉弱。或[+腎陰虛]，舌紅少津，脈細數。補腎納氣[陰陽俱虛]金匱腎氣丸+參蛤散[2010.164][2016.106]變證附方腎陰虛者，不宜辛燥。滋陰納氣七味都氣丸+生脈散[2010.164]正虛喘脫喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴。脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。扶陽固脫鎮(zhèn)攝腎氣參附湯送服黑錫丹，+蛤蚧粉☆麻麻桑二五生腎參——媽媽[麻麻]桑用了二十五個小時才生下圣僧[腎參]，累得直喘?！咀ⅰ?[2007.58]喘而胸悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多，黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，納呆，舌苔白膩，脈滑，其治法是：化痰降氣。a.二陳湯：喘證[痰濁阻肺+三子養(yǎng)親湯]；癇病[陰癇+五生飲]；痞滿[痰濕中阻+平胃散]。b.生脈散：喘證[虛—肺氣虛耗+補肺湯]；心悸[邪毒犯心+銀翹散]；胸痹[氣陰兩虛+人參養(yǎng)榮湯]；中風[脫證-陰竭陽亡+參附湯]。c.金匱腎氣丸：喘證[腎虛不納+參蛤散]；支飲[脾腎陽虛+苓桂術甘湯]；消渴[下消—陰陽兩虛]；內傷發(fā)熱[陽虛發(fā)熱]。d.桑白皮湯：喘證[痰熱郁肺]；肺脹[痰熱郁肺/越婢加半夏湯]。e.補肺湯：喘證[虛—肺氣虛耗+生脈散]；肺脹[肺腎氣虛+平喘固本湯]；虛勞[肺氣虛]。f.補中益氣湯：痞滿[虛痞—脾胃虛弱]；痢疾[休息痢—緩解期—脾胃虛弱]；癃閉[脾氣不升+春澤湯]；耳鳴耳聾[清氣不升/益氣聰明湯]；內傷發(fā)熱[氣虛發(fā)熱]；痿證[脾胃虛弱+參苓白術散]。g.五磨飲子：喘證[肺氣郁痹]；厥證[氣厥-實證]；呃逆[氣機郁滯]。七、臨證備要[新]1.注意寒熱的轉化互見。2.掌握虛實的錯雜。3.虛喘尤重治腎，扶正當辨陰陽。4.對于喘脫的危重證候，尤當密切觀察，及時采取應急措施。第五節(jié)肺癰一、概念【肺癰】：是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，屬內癰之一。臨床以咳嗽,胸痛，發(fā)熱，咯吐腥臭濁痰甚至膿血相兼為主要特征。二、歷史沿革a.肺癰病名首見→《金匱要略》。b.《諸病源候論》→正虛是重要內因。c.《備急千金要方》→創(chuàng)“葦莖湯”。d.《外科正宗》→“初起在表者宜散風清肺，已有里熱者宜降火抑陰，成膿者宜平肺排膿，膿潰正虛者宜補肺健脾”。三、病因病機⑴.【病因】→①感受風熱：a.風熱上受→侵犯于肺。b.風寒襲肺→內蘊不解→郁而化熱。②痰熱素盛：a.嗜酒太過或恣食辛辣→釀濕蒸痰化熱→熏灼于肺。b.肺臟宿有痰熱以及他臟痰濁瘀熱→上干于肺。③內外合邪：宿有痰熱蘊肺復加外感風熱，內外合邪，則更易引發(fā)本病。⑵.【病機】→熱傷肺氣，蒸液成痰，熱壅血瘀，血敗肉腐。*邪熱郁肺→蒸液成痰→邪阻肺絡→血滯為瘀→痰熱與瘀血郁結→蘊釀成膿→血敗肉腐化膿→肺絡損傷→膿瘍潰破外泄。四、病證鑒別[肺癰&肺癆]肺癰肺癆相同點病位在肺。不同點①咳嗽，胸痛，發(fā)熱，咳吐腥臭濁痰，甚則膿血相間為主要特征。②屬內癰之一。①咳嗽，咯血，潮熱，盜汗以及形體逐漸消瘦為臨床特征。②傳染性慢性虛弱性疾病。五、治療原則⑴.以祛邪為原則→清熱解毒、化瘀排膿[膿未成著重清肺消癰，膿已成需排膿解毒]。①初期風熱侵犯肺衛(wèi)→清肺散邪；[2009.65][2007.62解表清肺]②成癰期熱壅血瘀→清熱解毒，化瘀消癰；[2011.107]③潰膿期血敗肉腐→排膿解毒；[2011.108]④恢復期陰傷氣耗→養(yǎng)陰益氣。⑵.久病邪戀正虛→扶正祛邪。六、轉歸預后⑴.預后肺癰如能早期確診，及時治療，在初期即可阻斷病情的發(fā)展不致成癰，成癰期能使癰腫得到部分消散，則病情較輕。潰膿期是病情順與逆的轉折點。順證膿血稀而漸少，腥臭味轉淡，身體不熱，脈象緩滑逆證膿血如敗鹵，腥臭異常，胸痛，身熱不退，脈短澀或弦急，為肺葉腐敗之惡候。⑵.預防調攝肺癰潰膿期，病情順逆的轉化，應觀察：①熱勢的盛衰；②痰血的消長；③飲食的增減；④胸痛的輕重。七、辨證論治1.辨證要點：總屬實熱之證。2.證治分類證型主癥治法方劑加減初期惡寒發(fā)熱，咳嗽，咳白色粘痰，痰量日益增多，胸痛，咳則痛甚，呼吸不利，口干鼻燥。舌苔薄黃，脈浮數而滑。疏風散熱清肺化痰銀翹散成癰期身熱轉甚，時時振寒，繼則壯熱，胸滿作痛，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味。舌苔黃膩，脈滑數。清肺解毒化痰消癰[2011.107]千金葦莖湯+如金解毒散變證附方熱毒瘀結，咳膿濁痰，有腥臭味。解毒化瘀犀黃丸潰膿期咳吐大量膿痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭異常，有時咳血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥。舌苔黃膩，舌質紅，脈滑數或數實。[2014.58]排膿解毒[2011.108]加味桔梗湯變證附方若形證俱實，咳吐腥臭膿痰，胸部滿脹，喘不能臥，大便秘結，脈滑數有力。桔梗白散恢復期身熱漸退，咳嗽減輕，咳吐膿痰減少，臭味亦減，痰液轉為清??；或有胸脅隱痛，難以平臥，氣短，自汗盜汗，低燒，午后潮熱，心煩，口燥咽干，面色無華，形體消瘦，精神萎靡，舌質紅或淡紅，苔薄，脈細或細數無力?；蛞娍人?，咳吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復轉臭濁，病情時輕時重，遷延不愈。清養(yǎng)補肺沙參清肺湯/桔梗杏仁煎[2008.172]☆銀千如金，加味清桔——一千個銀就如同黃金一樣，要加味藥好好清潔[桔]干凈，就可以用[癰]了?！咀ⅰ?[2007.62]肺癰初期的治法：解表清肺。*[2009.65]肺癰初期，風熱侵犯肺衛(wèi)，其治法是：清肺散邪。八、臨證備要[新]1.膿液能否排出是治療成敗的關鍵。2.防止發(fā)生大咯血。3.慎溫補，宜通腑。4.癰膿流入胸腔者預后較差。此外，如遷延轉為慢性，病程在3個月以上，經內科治療，肺部膿腔仍然存在，有手術指征者，可轉外科處理。第六節(jié)肺脹一、概念【肺脹】：是多種慢性肺系疾患反復發(fā)作，遷延不愈，導致肺氣脹滿、不能斂降的一種病證。臨床表現為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁心悸，面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫等。二、歷史沿革《證治匯補》強調肺脹分虛實。[2007.60]三、病因病機⑴.【病因】→①久病肺虛：內傷久咳，支飲，喘哮，肺癆等肺系慢性疾患→遷延日久→痰濁潴留→壅阻肺氣→氣出納失?！翁?。②感受外邪：肺虛久病→衛(wèi)外不固→六淫外邪乘襲→誘發(fā)本病。③年老體虛：年老體虛→肺腎俱衰→正虛不能衛(wèi)外→肺脹。⑵.【病機】→總屬本虛標實，肺、腎、心、脾臟器虧虛為本，痰濁、水飲、血瘀互結為標，氣道壅塞，肺氣脹滿，不能斂降。⑶.【病位】→肺、脾、腎、心。⑷.【病理因素】→痰濁、水飲、血瘀；[2012.163]a.病初肺氣郁滯，脾失健運，腎虛不能蒸化→痰濁愈益潴留→喘咳持續(xù)難已。b.久延陽虛陰盛→氣不化津→痰從陰化飲為水→飲留上焦→咳逆上氣。c.痰濁潴肺→病久肺虛不能治理心血的運行→無力推動血脈→血瘀。四、病證鑒別肺脹心悸水腫相同點均可心悸。不同點肺部癥狀為主，胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫。一般多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作，胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。體內水液潴留，泛濫肌膚，表現以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征。五、治療原則六、轉歸預后[咳嗽、喘證、痰飲與肺脹]肺脹多由久病肺虛，痰濁內停，而又復感外邪發(fā)生，咳嗽、喘證、痰飲、哮證等久病不愈，容易導致肺虛，從而轉歸為肺脹。[2013.168]七、辨證論治1.辨證要點：①辨虛實標本②辨證候輕重。2.證治分類證型主癥治法方劑加減痰濁壅肺胸膺滿悶，短氣喘息，稍勞即甚，咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫狀。舌暗，苔薄膩或濁膩，脈小滑?；到禋饨∑⒁娣蝃2016.59]蘇子降氣湯+三子養(yǎng)親湯變證附方若屬外感風寒誘發(fā)，痰從寒化為飲，咳喘，痰多黏白泡沫，見表寒里飲證者。散寒化飲小青龍湯飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮。小青龍加石膏湯[2014.106]痰濁夾瘀，唇甲紫暗，舌苔濁膩。滌痰湯+活血藥痰熱郁肺咳逆，喘息氣粗，胸滿，煩躁，目脹睛突，痰黃或白，黏稠難咯，苔黃或黃膩，脈數或滑數。清肺化痰降逆平喘[2009.66]越婢加半夏湯/桑白皮湯[2008.110]痰蒙神竅神志恍惚，表情淡漠，譫妄，躁煩不安，撮空理線，嗜睡，甚則昏迷，或伴肢體瞤動，抽搐。苔白膩或黃膩，舌質暗紅或淡紫，脈滑細數。滌痰開竅息風滌痰湯[2014.106]變證附方清心開竅至寶丹/安宮牛黃丸肺腎氣虛呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如泡沫，咯吐不利，胸悶心慌。舌淡或黯紫，脈沉細數無力，或有結代。補肺納腎降氣平喘平喘固本湯+補肺湯變證附方如見喘脫危證。補氣納腎回陽固脫參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹病情穩(wěn)定階段。皺肺丸陽虛水泛[2011.66]心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮腫[2011.66]，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水。苔白滑，舌胖質黯，脈沉細。溫腎健脾化飲利水[2011.67]真武湯+五苓散[2011.68]☆蘇三越桑，滌平武[五]——一個叫做蘇三的人越過桑國，與一個叫做平武的人為敵[滌]，還打了一仗[脹]?！咀ⅰ縜.真武湯：肺脹[陽虛水泛+五苓散]；水腫[陰水—腎陽衰微+濟生腎氣丸]；肥胖[脾腎陽虛+苓桂術甘湯]。b.滌痰湯：胸痹[痰濁痹阻+栝樓薤白半夏湯]；癲狂[癲證-痰氣郁結+逍遙散]；癇病[休止期-肝火痰熱+龍膽瀉肝湯]；肺脹[痰蒙神竅]；中風[陰閉+蘇合香丸]；關格[腎氣衰微，邪陷心包+參附湯+蘇合香丸]。八、臨證備要[新]1.掌握證候的相互聯系。2.老年、病久防止感邪惡化，警惕變證叢生。第七節(jié)肺痿一、概念【肺痿】：指因咳喘日久不愈，肺氣受損，或肺陰耗傷所致肺葉痿弱不用，臨床以長期反復咳吐濁唾涎沫為主癥的慢性肺臟虛損性疾患。二、治療原則總則：補肺生津[虛熱→生津清熱，以潤其枯；虛寒→溫肺益氣，而攝涎沫]。*治療時應該時刻注意保護津液，重視調理脾胃。脾胃為后天之本，肺金之母，培土有助于生金；腎為氣之根，司攝納，溫腎可以助肺納氣。三、轉歸預后[肺癰、肺癆、咳嗽、喘證、哮證與肺痿]四、辨證論治1.辨證要點：辨虛熱、虛寒。2.證治分類證型主癥治法方劑加減虛熱咳吐濁唾涎沫，其質較粘稠，或咳痰帶血，咳聲不揚，甚則喑啞，氣急喘促，口渴咽燥，午后潮熱，形體消瘦，皮毛干枯，舌紅而干，脈虛數。滋陰清熱潤肺生津麥門冬湯+清燥救肺湯[2011.60]中成藥麥味地黃丸/七味都氣丸虛寒咯吐涎沫，其質清稀量多，不渴，短氣不足以息，頭眩，神疲乏力，食少，形寒，或遺尿，舌質淡，脈虛數。溫肺益氣甘草干姜湯/生姜甘草湯上熱下寒[五版內容，高頻考點]咯吐痰沫，或咳膿血，喘促短氣，咽干而燥，下利泄瀉，形寒肢冷，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。寒熱平調清溫并用麻黃升麻湯腎虛血瘀[五版內容，高頻考點]咯吐涎沫，喘促短氣，呼多吸少，動輒尤甚，唇面青紫，舌暗紅，或有瘀斑，脈虛而澀。納氣定喘活血化瘀七味都氣丸+柴胡疏肝散【注】a.柴胡疏肝散：胸痹[氣滯心胸]；胃痛[肝氣犯胃]；腹痛[肝郁氣滯]；脅痛[肝郁氣滯]；黃疸[消退后—肝脾不調/歸芍六君子湯]；積證[氣滯血阻+失笑散]；鼓脹[氣滯濕阻+胃苓湯]；郁證[肝氣郁結]；陽痿[肝郁氣滯]。b.麥門冬湯：嘔吐[胃陰不足]；肺痿[虛熱+清燥救肺湯]。第八節(jié)肺癆一、概念【肺癆】：是具有傳染性的慢性虛弱性疾病，以咳嗽、咳血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。二、病證鑒別肺癆虛勞相同點均屬虛證。不同點①傳染性，是一個獨立的慢性傳染性疾患，有其發(fā)生發(fā)展及傳變的規(guī)律。②病位主要在肺。③病理主在陰虛。①無傳染性，是多種慢性疾病虛損證候的總稱。②病位五臟并重，以腎為主。③病理為陰陽并重。三、治療原則①補虛培元、治癆殺蟲。[2011.166]②治療大法應根據“主乎陰虛”的病理特點，以滋陰為主，火旺者兼以降火，如合并氣虛、陽虛見證者，則當同時兼顧。殺蟲主要是針對病因治療。③《醫(yī)學正傳·勞極》提出“一則殺其蟲，以絕其根本，一則補其虛，以復其真元”的兩大治則。四、辨證論治1.辨證要點：①辨病變臟器②辨病理性質。2.證治分類證型主癥治法方劑加減肺陰虧損干咳，咳聲短促，或咯少量黏痰，或痰中帶血，色鮮紅，胸部隱隱悶痛[+陰虛癥狀]。苔薄白，舌邊尖紅，脈細數。滋陰潤肺月華丸虛火灼肺嗆咳氣急，痰少質黏，或吐痰黃稠量多，時時咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多。舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細數。滋陰降火百合固金丸+秦艽鱉甲散氣陰耗傷咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀色白，量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱[+陰虛氣虛癥狀]。苔薄，脈細弱而數。益氣養(yǎng)陰保真湯/參苓白術散陰陽虛損咳逆喘息，少氣，咳痰色白有沫，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫[+心腎陰虛，心腎陽虛]。舌質光淡隱紫，苔黃而剝，少津，脈微細而數，或虛大無力。滋陰補陽補天大造丸[2010.63]參苓白術散：肺癆[氣陰耗傷/保真湯]、痿證[脾胃虛弱+補中益氣湯]；肥胖[脾虛不運+防己黃芪湯]?！钤掳偾乇⒀a天——在第一百個月圓之夜，秦國要保住千年人參用來補天，耗費了大量的勞[癆]力。第二章心系病證第一節(jié)心悸針灸治療→[內關郄門神門厥陰俞膻中]一、概念【心悸】：指心之氣血陰陽虧虛，痰飲瘀血阻滯，致心神失養(yǎng)或心神受擾，出現心中悸動不安，甚則不能自主為主要臨床表現的一種病證。臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過度而誘發(fā)，且常伴胸悶，氣短，失眠，健忘，眩暈等癥。按病情輕重分為驚悸和怔忡。二、歷史沿革a.心悸病名首見→《金匱要略》《傷寒論》→提出“炙甘草湯”。b.《傷寒明理論》·金·成無己→“心悸之由，不越兩種，一者氣虛也，二者停飲也”。c.《丹溪心法》→“責之虛與痰”。d.《醫(yī)林改錯》→“瘀血內阻”。三、病因病機⑴.【病因】→①體虛勞倦：稟賦不足或久病傷正或勞倦太過→心悸。②其情所傷：平素心虛膽怯→突遇驚恐→忤犯心神→心神動搖→心悸。③感受外邪：a.風、寒、濕合而為痹→痹癥日久→心悸。b.風、寒、濕熱之邪→由血脈內侵于心→耗傷心氣心陰→心悸。c.溫病、疫病→耗氣傷陰，氣陰兩虛，心失所養(yǎng)→伴見心悸。d.邪毒內擾心神，如春溫、風溫、暑溫、白喉、梅毒等→伴見心悸。④藥食不當：嗜食醇酒厚味→蘊熱化火生痰→痰火上擾心神→心悸。⑵.【病機】→氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)；邪擾心神，心神不寧。⑶.【病理性質】→a.虛→氣血陰陽虧損。b.實→痰火、水飲、心血瘀阻。四、病證鑒別驚悸怔忡相同點均自覺心中悸動不安。不同點①多與情緒有關。陣發(fā)性，可自行緩解。②病來雖速，病情較輕。不發(fā)時如常人。③實證居多。④驚悸日久不愈，可漸成怔忡。①久病體虛，心臟受損所致，沒有精神因素也可發(fā)生。常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重。②病來雖漸，病情較重。不發(fā)時亦可兼見臟腑虛損癥狀。③多屬虛證，或虛中夾實。五、治療原則①虛證→補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽。②實證→祛痰、化飲、清火、行瘀。*由于心悸均有心神不寧的病例特點，故應酌情配合安神寧心或鎮(zhèn)心之法。六、辨證論治1.辨證要點：①辨病性的虛實②辨本臟與他臟疾病。2.證治分類證型主癥治法方劑加減心虛膽怯心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢而易驚醒。苔薄白，脈細略數或細弦。鎮(zhèn)驚定志養(yǎng)心安神[2012.63]安神定志丸心血不足心悸氣短，頭暈目眩，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少。舌淡紅，脈細弱。[2007.94]補血養(yǎng)心益氣安神歸脾湯變證附方氣陰兩虛者。益氣滋陰補血復脈炙甘草湯熱病后期損及心陰而心悸者。益氣養(yǎng)陰補心生脈散陰虛火旺心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，耳鳴腰酸。舌紅少津，苔少或無，脈細數。[2007.95]滋陰清火養(yǎng)心安神天王補心丹+朱砂安神丸心陽不振心悸不安，動則尤甚，形寒肢冷。舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無力。溫補心陽安神定悸桂枝甘草龍骨牡蠣湯+參附湯[2007.154拯陽理勞湯][2016.60]變證附方大汗出者。急救心陽獨參湯水飲凌心心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細而滑。振奮心陽化氣行水寧心安神苓桂術甘湯[2008.59]變證附方心功能不全而致浮腫、尿少、陣發(fā)性夜間喘咳、端坐呼吸。溫陽利水真武湯[2013.105]瘀阻心脈[2011.164