急性腎功能衰竭-中醫(yī)內(nèi)科急癥-中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

急性腎功能衰竭【概念】【源流】【病因病機(jī)】【診斷與病證鑒別】【辨證論治】【其他療法】【臨證勾要】【特色經(jīng)驗(yàn)】【驗(yàn)案舉例】【預(yù)后及轉(zhuǎn)歸】【預(yù)防與調(diào)護(hù)】【概念】凡由各種原因引起的急性嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)損害，腎小球?yàn)V過率急劇下降，表現(xiàn)少尿、尿閉，代謝紊亂，尿毒癥等一組危重綜合征者，稱為急性腎功能衰竭，是導(dǎo)致死亡的重要原因之一，如及時(shí)治療，大部分病人可以康復(fù)。病因可分為腎前性、腎性、腎后性。嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克、敗血癥、嚴(yán)重感染、中毒、變態(tài)反應(yīng)性腎病、尿路梗阻等均可導(dǎo)致。一般每24小時(shí)尿量小于400ml者為少尿。每24小時(shí)尿量小于50～100ml者為無尿。急性起病者多見每日小便量少于400ml，甚至少于50～100ml，并見浮腫、惡心、嘔吐、納差、頑固性呃逆、頭暈、頭痛、心悸、喘促、呼吸深大、視物模糊、極度倦怠、意識(shí)淡漠、嗜睡、煩躁等癥，甚至抽搐、出血、昏迷。中醫(yī)學(xué)雖無急性腎功能衰竭的名稱，但從臨床表現(xiàn)來看，多屬“癃閉”、“小便不通”、“關(guān)格”等病證的范圍?！驹戳鳌俊秲?nèi)經(jīng)》中就有對(duì)“關(guān)格”一病的記載和描述，認(rèn)為一旦出現(xiàn)臨床癥狀和相應(yīng)的脈象，則多為不治之證。《靈樞·終始》云：“人迎四盛，且大且數(shù)，名曰溢陽，溢陽為外格?！薄懊}口四盛，且大且數(shù)，名曰溢陰，溢陰為內(nèi)關(guān)，內(nèi)關(guān)不通，死，不治。人迎與太陰脈口俱盛四倍以上，命曰關(guān)格，關(guān)格者與之期短。”張仲景《傷寒論》提出小便不通而見嘔吐為關(guān)格，根據(jù)所描述的癥狀與急性腎功能衰竭相似?！秱摗て矫}法第二》：“上微頭小者，則汗出，下微本大者，則為關(guān)格不通，不得尿?！薄按缈诿}浮而大，浮為虛，大為實(shí)，在尺為關(guān)，在寸為格，關(guān)則不得小便，格則吐逆?！薄磅藐柮}伏而澀，伏則吐逆，水谷不化，澀則食不得入，名曰關(guān)格?！睆埦霸馈毒霸廊珪るs證謨·癃閉》提出：“小水不通，是為癃閉，此最危最急證也。水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘，數(shù)日不通則奔迫難堪，必致危殆。”較確切地描述了本病小便不通在前，脹腫嘔喘在后的病變發(fā)展經(jīng)過。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·噎塞反胃關(guān)格源流》中曰：“故上而吐逆曰格，下而不得大小便曰關(guān)。”《證治匯補(bǔ)·癃閉·附關(guān)格》提出：“既關(guān)且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡……一日即死，最為危候。”《重訂廣溫?zé)嵴摗氛J(rèn)為：“溺毒入血，血毒攻心，甚則血毒上腦之候，頭痛而暈，視物朦朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼氣帶有溺臭，間或猝然癲癇狀，甚則神昏痙厥，不省人事，循衣摸床，撮空，舌苔起腐，間有黑……其癥極危?！辈⒄J(rèn)為：“宜先投辛香通竅下降之藥，以治其上，次用苦寒利氣下泄之藥，以通二便。蓋癥即危急，縱有里虛，亦須通后再補(bǔ)也?！边@些都為臨床辨證論治提供了依據(jù)?！静∫虿C(jī)】由于疫毒犯腎、毒物傷腎、亡血、失津致毒瘀互結(jié)，三焦氣化失宣而致蓄血、蓄水，引起血結(jié)水阻，內(nèi)犯五臟，常兼陰津或津氣耗傷。一、病因1.疫毒犯腎外感瘟疫熱毒或濕熱之邪，傳入下焦，損及腎臟，關(guān)門不利，而致小便不通。2.毒物傷腎誤食毒物，如毒蕈、魚膽等；或應(yīng)用過量對(duì)腎有損害的藥物及有毒藥物（如斑蝥、朱砂、磺胺類藥、慶大霉素等中西藥物），皆可傷腎，以致氣化失常，尿少而閉；他如毒蛇咬傷，毒液侵入營血，損害腎臟也可導(dǎo)致關(guān)門不利，小便不通。3.亡血、失津如失血過多，或嚴(yán)重吐瀉，或創(chuàng)傷、燒傷，大量失液，或溫?zé)嶂昂膫幗颍约吧鲜龆喾N原因所致的厥脫，若陰津未能及時(shí)得到補(bǔ)充，均可致腎津枯竭，無水以行，尿少而閉。二、病機(jī)1.毒瘀互結(jié)，三焦氣化失宣，由蓄血而致蓄水外感瘟疫熱毒，或濕熱之邪，或毒物所傷，肺熱氣壅，不能通調(diào)水道下輸膀胱，或脾失轉(zhuǎn)輸，不能升清降濁，瘀熱里結(jié)陽明，熱毒與血互相搏結(jié)，而致血蓄下焦，壅阻腎和膀胱的氣化功能，腎關(guān)開合失常，血不利則為水，瘀熱與水毒互結(jié)，以致“血結(jié)水阻”，導(dǎo)致少尿、尿閉。另一方面，也可因熱在下焦，水熱互結(jié)，或濕熱壅滯，腎和膀胱氣化不利，而致蓄水。水蓄下焦，阻滯氣機(jī)，又可由蓄水而導(dǎo)致或加重蓄血。由于津血同源，水血相關(guān)，蓄血和蓄水可以互為因果，但一般多以蓄血為因，蓄水為果。2.水毒不僅蓄結(jié)下焦，還可內(nèi)犯五臟，外滲體表在病理演變過程中，水毒不僅蓄結(jié)下焦，還可內(nèi)犯五臟，外滲體表。凌心則神昏心悸；犯肺則喘咳，氣迫痰鳴；侮脾逆胃則脘痞腹?jié)M、嘔惡；傷肝則驚厥、抽搐，甚則水毒潴留，腎氣衰竭，趨向不可逆轉(zhuǎn)的危候。若水毒泛溢肌表，可見形如“尸胖”之征。3.陰津(氣)耗傷與蓄水可以并見由于瘀熱劫灼腎陰，耗傷津氣，必致腎的化源涸竭，但瘀熱在里，彌漫三焦，同時(shí)也會(huì)影響三焦的氣化功能，津液不能正常敷布，反而停積成為有害的“邪水”，以致陰津不足，或津傷氣耗與水毒蓄結(jié)并存，表現(xiàn)津傷水停之候。4.邪退正虛，元?dú)馕磸?fù)，可見腎關(guān)開合失常若邪退正虛，元?dú)馕磸?fù)，陰虛熱郁，關(guān)門開多合少，或腎氣不固，不能蒸水化氣，則可轉(zhuǎn)入多尿過程。進(jìn)而趨向恢復(fù)階段，但因正虛，陰陽氣血虧損，可見氣陰兩傷，脾虛濕蘊(yùn)，腎陰虧虛諸候?？傊静〉闹饕±肀憩F(xiàn)為三實(shí)一虛，三實(shí)指熱毒、血毒、水毒互結(jié)，一虛指陰津或津氣的耗傷，標(biāo)實(shí)與本虛相互錯(cuò)雜為患，且以標(biāo)實(shí)為主要方面。病位在腎，而涉及肺、脾胃、三焦。【診斷與病證鑒別】一、診斷依據(jù)1.有引起急性腎功能衰竭的原因，如感染、外傷、中毒、溶血等。若外感時(shí)邪發(fā)病，可見瘟疫、溫?zé)?、濕熱、伏暑等病的癥狀和傳變過程；若中毒所致，則有誤食毒物，應(yīng)用過量毒藥，或被有毒動(dòng)物咬傷史，并見食物中毒、藥物中毒、蛇毒中毒等癥狀；若外傷所致者，有創(chuàng)傷、燒傷的病史及臨床表現(xiàn)。2.少尿、無尿、浮腫、惡心、嘔吐、納差、頑固性呃逆、頭暈、頭痛、心悸、喘促、呼吸深大、視物模糊、極度疲倦、意識(shí)淡漠、嗜睡煩躁等為本病的主要癥狀。3.水毒犯肺、凌心、犯腦等，常伴有喘促、氣急痰鳴、心悸、嗜睡、煩躁，甚至昏迷、出血、抽搐等危重證候。二、相關(guān)檢查尿比重測(cè)定：少尿期尿比重低，常為1.010～1.015。尿常規(guī)檢查：可見尿蛋白陽性，尿沉渣可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞碎片、顆粒管型，或見腎衰竭管型。尿滲透壓測(cè)定約為300mmol/L，尿滲透壓與血滲透壓比小于1.1∶1。腎功能測(cè)定：血尿素氮進(jìn)行性升高，血肌酐升高，尿/血肌酐濃度比值＜15。尿鈉大于40mmol/L。血生化檢查：少尿期血鉀可升高，多尿期血鉀、血鈉可降低。血二氧化碳結(jié)合力常降低。血液學(xué)檢查：末梢血象白細(xì)胞輕度升高，合并感染者明顯升高，血紅蛋白、紅細(xì)胞、血小板均降低，凝血和纖溶的實(shí)驗(yàn)室檢查常異常。心電圖檢查在患者高血鉀時(shí)，較早出現(xiàn)T波高尖，逐漸明顯，QT間期縮短，QRS波增寬，幅度下降，P波逐漸消失；低血鉀時(shí)，ST段下降，T波幅度減低，并見U波，QT時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而P波幅度增高，QRS增寬?！颈孀C論治】一、辨證思路二、類證鑒別三、治療思路四、分證論治一、辨證思路總屬標(biāo)實(shí)本虛之證，但以實(shí)為主。臨證應(yīng)辨別標(biāo)本虛實(shí)的主次變化。從病程而言，暴?。ㄐ虏。┒鄬?shí)，但遷延不復(fù)則實(shí)中夾虛，或虛多實(shí)少。從病理性質(zhì)而言，水濕瘀熱蘊(yùn)結(jié)為實(shí)，陰傷氣耗屬虛。二、類證鑒別本病在少尿期辨證，每可表現(xiàn)為“蓄血”和“蓄水”，故應(yīng)予以鑒別。1.蓄血證小腹硬滿，疼痛，或觸及腫塊，拒按，譫妄如狂，便秘，渴而不欲飲，小便赤澀，量少或有血尿。2.蓄水證心下至小腹硬滿，惡心嘔吐，咳逆喘急，胸滿不能臥，面目浮腫，渴欲飲水，小便不利。兩者可以互為因果并見，即可因血瘀而水停，由蓄血而導(dǎo)致蓄水，也可化果為因，由蓄水而導(dǎo)致蓄血。三、治療思路根據(jù)本病三實(shí)（熱毒、血毒、水毒）一虛（陰津或津氣耗傷）的病理表現(xiàn)，實(shí)多虛少的特點(diǎn)，治療當(dāng)以清解熱毒、涼血化瘀、通腑導(dǎo)瀉、滋陰利水為原則。積極治療原發(fā)病，如溫?zé)嵋叨緯r(shí)邪致病，應(yīng)及時(shí)采用清熱解毒、養(yǎng)陰生津法，若亡津、嚴(yán)重失血者，輸液或輸血，對(duì)防止本病的發(fā)展有重要意義，同時(shí)注意禁用對(duì)腎臟有損害的食物及藥物，如蛇毒、磺胺類藥、某些抗生素等。腎后性急性腎功能衰竭，若及時(shí)解除梗阻則腎功能有可能很快恢復(fù)。四、分型論治由于本病證有少尿期、多尿期、恢復(fù)期的不同過程，病機(jī)表現(xiàn)各異，且尤以少尿期為辨治的關(guān)鍵，故以介紹少尿期辨證為重點(diǎn)；附以多尿期辨證，提示恢復(fù)期病機(jī)證候要領(lǐng)。1.瘀熱水結(jié)證癥狀：小腹脹滿疼痛，或拒按，大便秘結(jié)，小便赤澀量少，甚則尿閉不通，或有血尿，尿中夾有血性膜狀物，腰痛拒按，或有身熱，甚則譫妄如狂，舌苔黃燥或焦黃，舌質(zhì)紅絳或絳紫，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。病機(jī)分析：熱毒入里，熱與血搏，熱郁血瘀，瘀熱里結(jié)陽明，血蓄下焦，導(dǎo)致血結(jié)水阻。多由外感溫?zé)嵋叨?，或毒物所傷，邪入下焦引起。治法：瀉下通瘀，清熱利水法代表方：桃仁承氣湯合增液承氣湯加減。前方瀉下瘀熱，用于血蓄下焦，血瘀腑實(shí)，便秘，小腹硬滿，身熱，甚則譫語如狂；后方滋陰增液，通腑泄熱，用于熱盛傷陰，津枯腸燥便秘。常用藥：生大黃、枳實(shí)、芒硝通腑泄熱；桃仁、丹皮、赤芍涼血化瘀；生地、麥冬滋陰生津；白茅根清熱涼血，生津利水；豬苓、車前子淡滲利水。加減：尿中有膜狀物，加萹蓄、瞿麥清利濕熱；血尿，加黑山梔、石韋清熱止血；熱瘀血溢，加水牛角片、參三七、紫珠草、血余炭；神昏、痙厥另予安宮牛黃丸、紫雪之類清心開竅。2.水熱互結(jié)證癥狀：心下至小腹硬滿、疼痛、拒按，煩躁，懊憹，惡心，或咳逆喘急，胸滿不能平臥，面目浮腫，身熱，渴欲飲水，小便不利，大便干結(jié)，舌苔黃燥而干，或焦黃，脈沉滑。病機(jī)分析：熱在下焦，氣不化水，水熱互結(jié)，而致水蓄膀胱，但肺為水之上源，如肺熱氣壅，熱與水搏，水停心下，通調(diào)失職，亦可導(dǎo)致腎和膀胱氣化不利，甚則出現(xiàn)水毒上逆犯胃、凌心、射肺等危候。治法：瀉下逐水法代表方：大陷胸湯合十棗湯加減。前方清熱逐水，用于邪熱痰水結(jié)胸，心下硬滿疼痛拒按，便秘；后方攻逐水飲，用于水飲迫肺，咳喘、胸脅引痛不能臥，便秘。常用藥：大黃瀉下通腑；甘遂攻下逐水；芒硝軟堅(jiān)化痰，加強(qiáng)大黃瀉下作用。加減：咳逆喘促，不能平臥，咯泡沫痰或混有血色，加葶藶子、桑白皮、杏仁瀉肺平喘；重者用甘遂、大戟、芫花逐水，三藥等份研末，每次2g，每日1～2次，口服。3.濕熱壅滯證癥狀：少腹硬滿，大便不行，小便澀少，神識(shí)昏蒙不清，頭脹，身痛，嘔逆，渴不多飲，舌苔黃濁膩，脈濡數(shù)。病機(jī)分析：濕熱壅滯，三焦氣化失常，濕遏熱蒸，濁邪害清，則上蒙神竅；內(nèi)蘊(yùn)脾胃，阻滯中焦，而致腑氣不利；阻滯下焦，則腎和膀胱氣化失司。治法：宣清導(dǎo)濁，淡滲利水法代表方：宣清導(dǎo)濁湯合茯苓皮湯加減。前方宣清導(dǎo)濁，清熱利濕，用于溫病濕濁蘊(yùn)結(jié)下焦，二便不利；后方淡滲利濕，用于小便不利。常用藥：豬苓、茯苓、通草淡滲利濕；大腹皮理氣行水；皂莢子、蠶砂通腑泄?jié)?；車前子、白茅根清熱利濕。加減：神識(shí)昏蒙，加郁金、菖蒲開竅；嘔逆加半夏、橘皮、竹茹和胃降逆；小便澀少明顯者，加黃柏、知母、肉桂化氣行水。4.津傷水停證癥狀：身熱不盡，口渴，心煩，小便短赤，量少灼熱，腰痛不利，舌質(zhì)紅少津，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)分析：瘀熱在里，彌漫三焦，熱毒不但傷津耗液，同時(shí)也會(huì)影響三焦的氣化宣通，津液不能正常敷布，反而停積成為有害的“邪水”，以致陰液不足與水毒蓄積并呈。治法：滋陰利水法代表方：豬苓湯加減。本方滋陰利水，用于陰虛津傷，小便不利。常用藥：阿膠、生地、麥冬、知母滋陰生津；白茅根清熱生津利水；豬苓、滑石、澤瀉、茯苓淡滲利水。加減：津傷口渴，舌絳，加玄參滋陰生津；瘀熱在下加丹皮、赤芍；津氣兩傷加黨參、黃芪。附：多尿期辨證1.陰虛熱郁證癥狀：小溲頻多，色黃而灼熱，口干多飲，頭暈，腰酸，手足心熱，夜寐不佳，舌質(zhì)紅，少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)。病機(jī)分析：熱入下焦，耗傷腎陰，陰虛陽盛，則腎關(guān)開多合少，真陰不足，虛熱內(nèi)灼，故見陰虛熱郁之候，水不濟(jì)火，可致心腎失交。治法：滋陰清熱法代表方：知柏地黃湯加減。本方滋陰清熱利濕，用于腎陰虧虛，下焦?jié)駸帷３Ｓ盟帲褐?、黃柏、山梔清利濕熱；生地、麥冬滋陰生津；丹皮涼血清熱；山萸肉、黃精、五味子補(bǔ)腎固攝；甘草瀉火解毒；龜板滋腎育陰。加減：心經(jīng)郁熱加黃連、蓮子心、龍骨清心安神。2.腎氣不固證癥狀：小便頻數(shù)，尿多清長(zhǎng)，腰酸，頭昏，神疲乏力，嗜睡，易汗，舌質(zhì)淡，苔黃或白，脈細(xì)無力。病機(jī)分析：邪入下焦，耗傷腎氣，氣不化水，固攝無權(quán)，而致病入多尿期；腎元虧虛不復(fù)，氣虛不為神用，故見一派腎氣虛衰之候。治法：補(bǔ)腎固攝法代表方：固腎縮泉湯加減。本方補(bǔ)腎固攝，用于腎虛小便頻多。常用藥：熟地、山藥、山萸肉、枸杞子補(bǔ)益腎氣；五味子、菟絲子、覆盆子、益智仁、桑螵蛸固腎縮尿；黃芪、黨參補(bǔ)氣化水；茯苓、丹皮清熱利濕。加減：陽虛明顯，加鹿角膠、補(bǔ)骨脂?！酒渌煼ā?.單方驗(yàn)方（1）大黃6g，槐花10g，白頭翁30g，黃柏10g，細(xì)辛3g。水濃煎，保留灌腸，治療急性腎炎所致的急性腎功能衰竭。（2）生大黃30g，制附子30g，牡蠣60g。水濃煎至120ml，保留灌腸，每日1次。能降低血尿素氮。2.常用中成藥（1）結(jié)腸灌注液1號(hào)：組成：大黃30g，黃芪30g，丹參、紅花各20g，槐花、板藍(lán)根各12g。功能與主治：降低血尿素氮，減輕腎腫脹，減少腎小管壞死，并增強(qiáng)其再生修復(fù)。用法與用量：制成100ml（用明膠離子去鉀），保留灌腸，每日6次。（2）瀉下通瘀合劑：功能與主治：瘀熱水結(jié)證，癥見少尿、尿閉，便秘，小腹硬滿，身熱，甚則譫語如狂。用法與用量：每次25ml，每日3～4次，口服。重?；颊?00～150ml，保留灌腸，每日1～2次。3.外治療法（1）大蒜120g，芒硝60g。同搗成糊，外敷肋脊角腎區(qū)。（2）芫花30g，水煎湯，熱敷腎區(qū)。【臨證勾要】1.通腑泄?jié)崾侵委熂毙阅I衰的要法腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，開合失司，濕濁中阻，胃氣上逆，腑失通降，濕熱穢濁瘀阻，脾氣運(yùn)輸無權(quán)，溺毒勢(shì)必內(nèi)聚生變。故當(dāng)急則治標(biāo)，通腑泄?jié)?。常用藥首推生大黃，此即臟病腑為出路之旨，但必須在辨證為前提的基礎(chǔ)上配藥，若服藥困難，嘔吐格拒不受，亦可采用中藥灌腸，導(dǎo)邪泄?jié)?，選用生大黃（后下）15～30g，生牡蠣60g，六月雪60g，蒲公英30g等濃煎，取100～150ml，保留灌腸，10分鐘后取右側(cè)臥位，最好使藥汁留存2小時(shí)，每日1～2次，可以達(dá)到峻藥緩?fù)兜哪康摹?.治宜溫清補(bǔ)瀉兼施歷代醫(yī)家提出本病應(yīng)根據(jù)其具體病位的不同，分而辨之。《萬病回春·關(guān)格》云：“關(guān)者，甚熱之氣無出之由也。熱在下焦填塞不便；格者，甚寒之氣無入之理也，寒在胸中遏絕不入?！薄峨s病源流犀燭·噎塞反胃關(guān)格源流》指出：“關(guān)格……其所以然者，由寒氣遏絕胸中，水漿不得入，格因以成。熱氣閉結(jié)丹田，二便不得出，關(guān)因以成也?！薄瓣P(guān)格緣由……邪存六腑，則陽脈不和。陽脈不和，則氣留之而陽脈盛矣。邪在五臟，則陰脈不和。陰脈不和，則血留之而陰脈盛矣。陰氣太盛，則陽氣不得相營，故曰格。陽氣太盛，則陰氣不得相營，故曰關(guān)。”提示本病多屬陰陽格拒，寒熱錯(cuò)雜為患，從而為臨床的溫清并用，補(bǔ)瀉兼施提供了理論依據(jù)?！咎厣?jīng)驗(yàn)】1.瀉下通瘀是急性腎功能衰竭少尿期的主要治法由于本病的主要病理表現(xiàn)為三實(shí)一虛，三實(shí)指熱毒、血毒、水毒互結(jié)，一虛指陰津或津氣的耗傷，標(biāo)實(shí)與本虛相互錯(cuò)雜為患，但以標(biāo)實(shí)為主要方面。而瀉下療法具有下熱毒、下瘀毒、下水毒等多種綜合作用。通瘀主要是針對(duì)“瘀熱”里結(jié)陽明，下焦血結(jié)水阻所采取的措施，瀉下與通瘀聯(lián)合應(yīng)用，治療急性腎功能衰竭蓄血、蓄水證，其療效尤為滿意。因邪熱從腑下泄，下焦壅結(jié)的瘀熱得到疏通，則腎的氣化功能也可相應(yīng)得到改善。2.祛除水毒可使津液歸于正化瘀熱壅結(jié)，血瘀水停，或濕熱彌漫三焦，氣化失宣，水津失于輸布，而致水毒上逆，泛溢肌膚，或水熱互結(jié)，成為水結(jié)胸證者。通過化瘀利水，或宣暢三焦，清利濕熱，升清泄?jié)峄驗(yàn)a下逐水，促使“邪水”的排泄，可有助于三焦氣化的宣通，使津液歸于正化，糾正因水津不能敷布而導(dǎo)致的傷陰。3.滋陰生津可通二便溫為陽邪，最易傷陰，腎陰耗傷，化源涸竭，則尿少或尿閉，腸腑津傷，無水行舟，則大便秘結(jié)不行。滋陰生津，不但能增水行舟，通利腑氣，且可助腎化水，通利小便。陰傷血澀者，應(yīng)用滋陰養(yǎng)液之品，陰津得充，血流自暢，還可達(dá)到滋陰祛瘀的目的。如治療津傷水停證，應(yīng)用滋陰利水方藥，在治療瘀熱水結(jié)證的瀉下通瘀合劑中，佐用滋陰利水之生地、麥冬、白茅根等，合補(bǔ)瀉為一體，可取得良好療效，誠如吳鞠通所言：“以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用，既可攻實(shí)，又可防虛是也?！薄掘?yàn)案舉例】相某，女，56歲，農(nóng)民。1985年12月31日入院，1986年1月17日出院。5天前突起畏寒發(fā)熱，體溫高達(dá)39.5℃，頭痛、眼眶痛、腰痛、周身酸痛，病情日益加重，身熱不解，腰痛明顯，尿量減少。診斷為流行性出血熱少尿期收治入院。初診（1985年12月31日）：癥見身熱腰痛明顯，咯痰帶血，大便秘結(jié)，兩日不行，尿少。精神萎極，面色潮紅，咽部充血，上腭見散在性出血點(diǎn)，胸部、兩側(cè)腋背隱布出血性疹點(diǎn)。舌紅絳，苔薄黃，脈細(xì)弦滑。體檢：體溫（腋下）37.6℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/90mmHg，心率88次/分，律齊，兩腎區(qū)有叩擊痛。查血常規(guī)：WBC20.8×109/L，N65%，L34%，PLT4.8×109/L。BUN38mmol/L。尿常規(guī)：蛋白（++++），紅細(xì)胞（+++）。證屬疫毒內(nèi)犯營血，瘀熱里結(jié)，津傷水停，防其變生痙厥，治予清營涼血，解毒通腑，滋陰利水。處方：鮮生地60g，玄參20g，丹皮、赤芍各12g，丹參15g，紫草12g，半邊蓮30g，蚤休15g，大黃30g，玄明粉（分沖）15g，通草6g，白茅根50g，車前草30g。每日1劑。另：廣角粉、羚羊粉各2g，分2次調(diào)服。二診（1986年1月2日）：逾兩日突然神昏不清，抽搐，咯血，尿血，尿量每日250ml。瘟毒內(nèi)閉，邪犯心肝，瘀熱動(dòng)血，病情險(xiǎn)篤。治守原方，另加開竅息風(fēng)之劑，安宮牛黃丸1粒，紫雪3g化后鼻飼，每日2次。連續(xù)2劑鼻飼。三診（1986年1月3日）：越日夜9時(shí)許蘇醒，但躁煩不寐，大便瀉下稀溏約1000g，小便黃褐，每日350ml。舌光燥多裂紋，脈細(xì)滑。原方水藥加麥冬20g，豬苓、滑石各15g，去玄明粉、通草，每日1劑，煎服繼進(jìn)。四診（1986年1月4日）：1天后尿量增至每日1050ml，色黃，大便稀溏，口渴欲飲，夜寐稍有躁動(dòng)。上方再投。翌日24小時(shí)尿量為2710ml，病勢(shì)已向多尿期移行?？曙嫞共荒苊?，腹脹，食少。舌苔中根部黑燥，舌紅少津，脈細(xì)弦滑。血壓160/80mmHg。熱毒瘀蘊(yùn)，營陰耗傷，轉(zhuǎn)予滋陰生津，涼血解毒。藥用炙鱉甲（先煎）30g，生地50g，玄參、麥冬各30g，北沙參、大白芍各15g，丹皮10g，丹參、紫草各15g，煅牡蠣（先煎）30g，廣郁金10g，蓮子心3g，蘆根30g。每日1劑。五診（1986年1月7日）：連服3天后尿量減至每日1500ml左右。尚有腹脹，泛惡，噫氣，納差，口苦。舌苔根部焦黃濁膩，質(zhì)暗紅，脈細(xì)弦。脾虛濕蘊(yùn)，胃氣不和。方用太子參15g，焦白術(shù)、茯苓、川石斛各10g，黃連3g，法半夏、陳皮、竹茹各6g，茅根、蘆根各30g。每日1劑。連