新生兒黃疸溶血癥課件

第1頁/共58頁新生兒黃疸是一種常見現(xiàn)象發(fā)生率:<1周，足月兒：50－60％早產(chǎn)兒：>80%第2頁/共58頁膽紅素的代謝

間接膽紅素（未結(jié)合膽紅素或游離膽紅素）

脂溶性，可通過生物膜血清總膽紅素

直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）

水溶性，可從腎臟排出第3頁/共58頁第4頁/共58頁新生兒早期膽紅素代謝特點（重點掌握）第5頁/共58頁1、膽紅素的生成較多：新生兒8.8mg/kg.d成人3.8mg/kg.d紅細胞相對較多，破壞亦多紅細胞壽命比成人短其他來源的膽紅素生成較多第6頁/共58頁2、轉(zhuǎn)運膽紅素的能力不足（血漿白蛋白）酸中毒可影響膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)；白蛋白含量直接影響聯(lián)結(jié)膽紅素的能力第7頁/共58頁3、肝功能不成熟

﹡肝臟攝取膽紅素的功能：Y.Z蛋白

﹡肝臟結(jié)合膽紅素的功能：UDPGT

肝臟UDPGT

間膽＋葡萄糖醛酸直膽

－GD

腸道

﹡肝臟排泄膽紅素的功能：肝內(nèi)毛細膽管第8頁/共58頁4、腸肝循環(huán)特殊·腸道菌群未建立，腸道膽紅素還原少·

－葡萄糖醛酸苷酶（β-GD）活性高，腸肝循環(huán)增加

－GD

直膽間膽＋葡萄糖醛酸

經(jīng)腸粘膜從吸收入血第9頁/共58頁

識別病理性黃疸（臨床工作的重點）第10頁/共58頁新生兒黃疸的分類（重點掌握）臨床特點生理性黃疸4/5病理性黃疸1/5黃疸出現(xiàn)時間生后2－3天生后24小時內(nèi)黃疸高峰時間生后4－5天每天增加5mg/d1黃疸程度輕－中度，顏面軀干中重度、延及手心、足心總膽紅素足月兒＜12.9mg/dl足月兒>12.9mg/dl

早產(chǎn)兒＜15.0mg/dl早產(chǎn)兒>15mg/dl

每天膽紅素上升＜5mg/dl直膽>2mg/dl

早產(chǎn)兒、低體重兒一旦出現(xiàn)黃疸需嚴(yán)密監(jiān)測，早期干預(yù)黃疸持續(xù)時間足月兒<2周，黃疸遷延或進行性加劇早產(chǎn)兒<4周或退而復(fù)現(xiàn)伴發(fā)癥狀無,一般情況良好有，必須及時正確處理第11頁/共58頁病理性黃疸的分類按膽紅素代謝途徑分類按黃疸出現(xiàn)時間分類按膽紅素性質(zhì)分類第12頁/共58頁按膽紅素代謝途徑分類

1、膽紅素生成過多紅細胞增多癥

RBC＞6×1012/L,Hb＞220g/L,HcT＞65%

血管外溶血

頭顱血腫，顱內(nèi)出血等同族免疫性溶血血型不合溶血病

感染敗血癥腸肝循環(huán)增加胎糞遲排，消化道畸形，

母乳性黃疸血紅蛋白病地中海貧血等紅細胞膜異常

G6PD缺乏癥，RBC形態(tài)異常第13頁/共58頁2、肝臟攝取和（或）結(jié)合膽紅素功能低下缺氧

UDPGT活性受抑制Crigler-Najjar綜合癥先天性UDPGT缺乏Gilbert綜合癥先天性非溶血性間膽增高癥Lucey-Driscoll綜合癥家族性暫時性新生兒黃疸藥物磺胺、水楊酸鹽、VitK3等其他先天性甲低，腦垂體功能低下先天愚型等

第14頁/共58頁3、膽汁排泄障礙新生兒肝炎

TORCH感染先天性代謝缺陷病α1-抗胰蛋白酶缺陷癥，半乳糖血癥，果糖不耐受癥等Dubin-Johnson綜合癥先天性非溶血性直膽增高癥膽管阻塞先天性肝內(nèi)或肝外膽管阻塞，膽汁粘稠綜合征第15頁/共58頁按黃疸發(fā)生時間分類早發(fā)性（〈7天〉：

24小時內(nèi)→Rh溶血?。?/p>

1—3天→ABO溶血病或G6PD缺陷

4—7天→新生兒敗血癥晚發(fā)性（〉7天）：新生兒敗血癥，新生兒肝炎，膽道閉鎖，G6PD缺陷第16頁/共58頁按膽紅素性質(zhì)分類

間膽升高：新生兒溶血病，體內(nèi)出血，

RBC增多癥，G6PD缺陷

直膽升高：先天性膽閉，膽汁郁積

雙相升高：窒息，感染，肝炎

第17頁/共58頁

黃疸

血清總膽紅素生理性黃疸病理性黃疸改良Coombs試驗陽性陰性血型不合溶血病膽紅素性質(zhì)間膽升高直膽升高

HCT

肝炎，遺傳代謝病正常或降低升高膽道閉鎖，膽汁積淤臍帶遲扎

RBC形態(tài)及Ret感染，胎（母）-胎輸血異常正常RBC形態(tài)、酶、Hb異常窒息、感染、頭顱血腫藥物、感染、DIC消化道畸形、甲低、母乳性黃疸、遺傳代謝病

第18頁/共58頁臨床診斷步驟（缺一不可）1、病史

根據(jù)黃疸出現(xiàn)時間，進展速度，高危因素及伴隨癥狀推測黃疸的可能原因，并判斷黃疸嚴(yán)重程度2、總膽紅素值，膽紅素性質(zhì)3、黃疸病因相關(guān)輔助檢查第19頁/共58頁思考題新生兒生理性黃疸的發(fā)生機制新生兒生理性黃疸的臨床特點生理性黃疸與病理性黃疸的區(qū)別病理性黃疸臨床分類第20頁/共58頁

新生兒溶血癥

（Hemolyticdiseaseofnewborn）河南大學(xué)臨床學(xué)院兒科第21頁/共58頁定義：母嬰血型不符同族免疫性溶血第22頁/共58頁人類紅細胞分型注：Rh系統(tǒng)的血型抗原有6種，分別以C、D、E、c、d、e來表示?？乖砸訢最強。

血型

紅細胞抗原

血清中抗體O型

A型

B型

AB型

Rh+Rh-—ABA、BD—

抗A、抗B

抗B

抗A——

抗D第23頁/共58頁

ABO溶血病Rh溶血病母親血型

ORh(-)嬰兒血型A或BRh(+)臨床特點較輕重發(fā)病與胎次無關(guān)90％第二胎發(fā)病

我國多見國外多見血型抗體以抗A或抗B常見以抗D常見第24頁/共58頁

如母缺乏由父傳給胎兒的血型抗原妊娠中晚期胎盤分娩胎盤此抗原進入母體，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體IgG抗體進入胎兒循環(huán)，與紅細胞上相對應(yīng)的抗原結(jié)合使紅細胞在單核-吞噬細胞系統(tǒng)遭破壞血管外溶血發(fā)病機制第25頁/共58頁Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無Rh血型物質(zhì)

首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過8～9周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽性胎兒血>0.5～1ml胎兒已娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.05～0.1ml胎兒紅細胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第二胎溶血胎盤第26頁/共58頁Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血;Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史;極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué)說）;RhD血型不合者約1/20發(fā)病母親對胎兒紅細胞Rh抗原的敏感性不同;第27頁/共58頁病理生理◆

Rh溶血◆ABO溶血胎兒紅細胞溶血重心力衰竭髓外造血↑肝脾腫大胎兒全身水腫低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素↑新生兒黃疸母親肝臟胎盤娩出時黃疸不明顯新生兒處理膽紅素↓血清UCB過高膽紅素腦病血腦屏障胎兒紅細胞溶血輕第28頁/共58頁Rh溶血病發(fā)病示意圖第29頁/共58頁

急性免疫性溶血

急性心衰

黃疸

肝脾貧血血清蛋白

胎兒水腫增大

（Hb<80g/L）

新生兒高膽紅素血癥死胎,死產(chǎn)

膽紅素腦病（1／10）臨床表現(xiàn)第30頁/共58頁臨床表現(xiàn)

臨床特點ABO溶血病Rh溶血病發(fā)生頻率常見不常見發(fā)生的母子血型主要發(fā)生在母O型胎兒A型或B型母缺少任一Rh抗原胎兒卻具有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)?。s半數(shù)）一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴(yán)重臨床表現(xiàn)較輕較重，嚴(yán)重者甚至死胎黃疸生后第2～3天出現(xiàn)24小時內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重貧血輕可有嚴(yán)重貧血或伴心力衰竭肝脾大很少發(fā)生多有不同程度的肝脾增大晚期貧血很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后3～6周第31頁/共58頁實驗室檢查★溶血證據(jù)：RBC及Hb↓，網(wǎng)織紅細胞和有核紅細胞↑，間接膽紅素↑★母嬰血型測定

★溶血病特異性檢查第32頁/共58頁ABO：改良直接抗人球蛋白試驗確診抗體釋放試驗試驗游離抗體試驗

Rh：直接抗人球蛋白試驗（+）可確診間接抗人球蛋白試驗（+）測抗體類型溶血病特異性檢查第33頁/共58頁實驗室檢查

試驗名稱目的方法結(jié)果判定意義改良直接抗人球蛋白試驗(改良Coombs試驗)測定患兒紅細胞上結(jié)合的血型抗體“最適稀釋度”的抗人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細胞鹽水懸液混合紅細胞凝聚為陽性紅細胞已致敏，為確診實驗Rh溶血病陽性率高而ABO溶血病低抗體釋放試驗測定患兒紅細胞上結(jié)合的血型抗體加熱使患兒致敏紅細胞結(jié)合的母體血型抗體釋放于釋放液中，該釋放液與同型成人紅細胞混合，再加入抗人球蛋白血清紅細胞凝聚為陽性檢測致敏紅細胞的敏感試驗，為確診實驗Rh和ABO溶血病一般均為陽性游離抗體試驗測定患兒血清中來自母體的血型抗體在患兒血清中加入與其相同血型的成人紅細胞，再加入抗人球蛋白血清紅細胞凝聚為陽性估計是否繼續(xù)溶血和換血效果，不是確診試驗第34頁/共58頁高危因素：早產(chǎn)兒，低體重兒，血清膽紅素游離膽紅素膽日齡<3天，低體溫，水平過高與神經(jīng)細胞紅低血糖，低蛋白血癥，結(jié)合，抑制素缺氧，脫水，感染，血腦屏障其產(chǎn)能過程腦酸中毒，便秘，出血功能降低病

膽紅素腦病發(fā)病示意圖第35頁/共58頁膽紅素腦病臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～48小時恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動、眼球運動障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥第36頁/共58頁第37頁/共58頁第38頁/共58頁新生兒高膽紅素血癥治療

（重點掌握）原則：降低血清膽紅素，避免嚴(yán)重高膽紅素血癥及膽紅素腦病第39頁/共58頁產(chǎn)前治療血漿置換適于Rh抗體效價較高，且不能提前分娩的孕婦。宮內(nèi)輸血將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細胞在B超引導(dǎo)下注入胎兒臍血管。酶誘導(dǎo)劑提前分娩

Rh陰性的產(chǎn)婦，本次妊娠抗體效價逐漸升值1:32或1:64,且羊水L/S＞2者,可以提前分娩.第40頁/共58頁新生兒治療1.光照療法(最常用的方法)第41頁/共58頁

光照療法第42頁/共58頁

光照原理：間膽4Z，15E膽紅素和光紅素異構(gòu)體

從膽汁及尿液中排出體外（減少血中間膽，不能抑制溶血，停光療后易反跳）

異構(gòu)化第43頁/共58頁光療適應(yīng)癥

1、產(chǎn)前確診溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸（此時膽紅素多＞85μmol/L)給予光療

2、換血前后均需光療

3、根據(jù)總膽紅素水平（見干預(yù)方案）

4、直膽水平＜4mg/dl第44頁/共58頁足月新生兒黃疸干預(yù)推薦方案

時齡總血清膽紅素水平（μmol/L）（h）考慮光療光療光療失敗換血換血加光療

~24≥103（

≥

6）≥

154（≥

9）≥205（≥

12）≥

25（≥15）~48≥154（

≥

9）≥205（

≥

12）≥

291（≥

17）≥34（

≥20）~72≥205（

≥

12）≥

257（≥

15）≥

342（≥

20）≥42（≥25）>72≥257（≥

15）≥

291（≥

17）≥376（≥

22）≥

42（≥25）注：括號內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.1μmol/L第45頁/共58頁早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦方案孕周/出生體重出生~24h~48h~72h

光療換血光療換血光療換血<28w/<1000g≥17-86≥86-120≥86-120≥120-154≥120≥154-171

（≥1-5）（≥5-7）（≥5-7）（≥7-9）（≥7）（≥9-10）

28-31w/≥17-103≥86-154≥103-154≥137-222≥154≥188-2571000-1500g（≥1-6）（≥5-9）（≥6-9）（≥8-13）（≥9）（≥11-15）

32-34w/≥17-103≥86-171≥103-171≥171-257≥171-205≥257-2911500-2000g（≥1-6）（≥5-10）（≥6-10）（≥10-15）（≥10-12）（≥15-17）

35-36w/≥17-120≥86-188≥120-205≥205-291≥205-239≥274-3082000-2500g（≥1-7）（≥5-11）（≥7-12）（≥12-17）（≥12-14）（≥16-18）注：括號內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.1μmol/L第46頁/共58頁光源：蘭光（波長425~475nm）綠光（波長510~530nm）或日光方法：單面光療或雙面光療，光毯光療時間：一般24~72小時注意事項：患兒戴眼罩，兜尿布光療箱溫度、濕度不顯性失水增加核黃素分解增加注意燈管能量衰竭第47頁/