醫(yī)療檔案、信息管理規(guī)定

醫(yī)療檔案、信息管理規(guī)定第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院內的醫(yī)療檔案和信息管理工作，提高醫(yī)院管理水平和服務質量，訂立本規(guī)定。本規(guī)定依據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)療檔案管理方法》等相關法律法規(guī)。第二條適用范圍本規(guī)定適用于本醫(yī)院的全部臨床科室、病區(qū)、醫(yī)技科室及相關人員。第二章醫(yī)療檔案管理第三條醫(yī)療檔案的建立和歸檔在進行醫(yī)療活動的過程中，醫(yī)務人員應及時、準確、完整地記錄患者的醫(yī)療信息，并依據(jù)標準化的項目進行分類和歸檔。對于住院患者，必需在接診后的24小時內建立電子病歷，并于患者出院后的30日內歸檔紙質病歷。對于門診患者，應建立電子病歷，并妥當保管與歸檔紙質病歷。歸檔的紙質病歷應依照病案號的次序編號，存放在特地的病案室內，并采取合理的防火、防潮、防盜措施。醫(yī)療檔案歸檔的責任人應當訂立檔案借閱和歸還的相關流程，并進行檔案管理的監(jiān)督和檢查。第四條醫(yī)療檔案的保管期限住院患者的紙質病歷應保管30年，電子病歷應保管50年。門診患者的紙質病歷應保管10年，電子病歷應保管20年。對于遺傳性疾病、傳染病、職業(yè)病和法定傳染病等特殊病種的病歷，應依照相關法律法規(guī)的要求進行保管。第五條醫(yī)療檔案的隱私保護醫(yī)務人員在使用患者的醫(yī)療檔案時，必需遵守醫(yī)療秘密原則，嚴禁將患者的醫(yī)療信息泄露給無關人員。醫(yī)務人員在從事科研、教學及醫(yī)學評審等工作時，需與患者的個人信息進行技術處理，確?；颊唠[私不被曝光。未經患者或患者親屬同意，醫(yī)務人員不得向任何單位或個人供應患者的醫(yī)療信息。第六條醫(yī)療檔案的質量掌控醫(yī)務人員在記錄醫(yī)療信息時，必需準確無誤地填寫患者的基本資料、病情描述、診斷結果、治療方案等內容。醫(yī)務人員應遵守醫(yī)療信息管理的標準，確保醫(yī)療檔案的完整性、可讀性和準確性。對于發(fā)現(xiàn)醫(yī)療檔案存在錯誤或缺漏的情況，應及時進行修改和增補，并記錄修改的時間和原因。第七條醫(yī)療檔案的借閱和歸還醫(yī)療檔案的借閱應符合相關規(guī)定，必需經過相關手續(xù)，持有授權文件的工作人員方可借閱。借閱者應在檔案借閱登記簿上填寫借閱相關信息，并于借閱后及時歸還檔案。借閱的醫(yī)療檔案離開病案室時，必需加蓋醫(yī)院印章，并進行有效的封存。工作人員在借閱和歸還過程中應妥當保管好檔案，并在歸還后進行核實。第三章信息管理第八條信息系統(tǒng)的建設和維護醫(yī)院應建立健全電子病歷管理系統(tǒng)，確保各臨床科室、病區(qū)和醫(yī)技科室的信息互通和共享。電子病歷管理系統(tǒng)應具備數(shù)據(jù)備份和恢復功能，確保患者醫(yī)療信息的安全性和可靠性。信息系統(tǒng)的運行維護人員應具備相關專業(yè)知識和技能，定期檢查和維護系統(tǒng)的正常運行。第九條信息安全管理醫(yī)院應訂立信息安全管理制度，指定特地的信息安全負責人，負責相關工作的組織和監(jiān)督。嚴禁在未經授權的情況下擅自修改、刪除或竄改患者的醫(yī)療信息。對于醫(yī)院的信息系統(tǒng)，應定期進行安全評估和檢查，及時修復存在的漏洞和問題。第十條信息技術培訓醫(yī)務人員應定期參加信息技術培訓，提高對電子病歷系統(tǒng)的操作本領。信息技術培訓應包含電子病歷系統(tǒng)的基本操作、信息安全管理、病歷錄入規(guī)范等內容。醫(yī)務人員在參加信息技術培訓后應經過考核，合格后方可使用電子病歷系統(tǒng)。第四章督導和違規(guī)處理第十一條督導和監(jiān)督醫(yī)院應設立醫(yī)療檔案和信息管理部門，負責醫(yī)療檔案和信息管理工作的協(xié)調和監(jiān)督。醫(yī)院應定期對各科室、病區(qū)和醫(yī)技科室的醫(yī)療檔案和信息管理工作進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正。第十二條違規(guī)處理對于違反醫(yī)療檔案和信息管理規(guī)定的醫(yī)務人員，將依照相關規(guī)定進行處理，包含但不限于警告、停職、開除等。第五章附則第十三條規(guī)定的解釋權本規(guī)定由醫(yī)院醫(yī)療檔案和信息管理部門負責解釋和修訂，并報經醫(yī)院相關部門批準后生效。第十四條生效時間本規(guī)定自批準之日起生效，同時廢止醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療檔案和信息管理相關規(guī)定。以上為醫(yī)院醫(yī)療檔案