2025版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)（包含慢性病管理）范本3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)（包含慢性病管理）范本本合同目錄一覽1.簽約雙方基本信息1.1簽約醫(yī)生信息1.2簽約居民信息2.簽約目的和原則2.1服務(wù)目的2.2服務(wù)原則3.服務(wù)內(nèi)容和方式3.1常規(guī)健康管理服務(wù)3.2慢性病管理服務(wù)3.3突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)4.服務(wù)期限和頻率4.1簽約期限4.2服務(wù)頻率5.服務(wù)費(fèi)用及支付方式5.1服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)5.2支付方式及時(shí)間6.雙方權(quán)利和義務(wù)6.1簽約醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù)6.2簽約居民的權(quán)利和義務(wù)7.保密條款7.1信息保密7.2保密例外8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式8.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)9.合同解除9.1合同解除條件9.2解除程序10.其他約定10.1通知方式10.2附件及補(bǔ)充11.合同生效及終止11.1合同生效條件11.2合同終止條件12.法律適用及管轄12.1法律適用12.2管轄法院13.合同簽署及生效日期13.1簽署日期13.2生效日期14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.簽約雙方基本信息1.1簽約醫(yī)生信息1.1.1姓名1.1.2性別1.1.3醫(yī)師資格證號(hào)1.1.4醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍1.1.5工作單位1.1.6聯(lián)系電話1.2簽約居民信息1.2.1姓名1.2.2性別1.2.3身份證號(hào)碼1.2.4家庭住址1.2.5聯(lián)系電話2.簽約目的和原則2.1服務(wù)目的2.1.1提高簽約居民的健康水平2.1.2優(yōu)化醫(yī)療資源配置2.1.3促進(jìn)家庭醫(yī)生與居民之間的長(zhǎng)期合作2.2服務(wù)原則2.2.1公平、自愿原則2.2.2誠(chéng)實(shí)信用原則2.2.3綜合連續(xù)原則2.2.4預(yù)防為主原則3.服務(wù)內(nèi)容和方式3.1常規(guī)健康管理服務(wù)3.1.1健康檔案建立與管理3.1.2定期健康體檢3.1.3健康咨詢與指導(dǎo)3.1.4健康教育宣傳3.2慢性病管理服務(wù)3.2.1慢性病篩查與評(píng)估3.2.2慢性病用藥指導(dǎo)3.2.3慢性病生活方式干預(yù)3.2.4慢性病病情監(jiān)測(cè)與調(diào)整3.3突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)3.3.1疫情防控指導(dǎo)3.3.2公共衛(wèi)生事件信息告知3.3.3應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)4.服務(wù)期限和頻率4.1簽約期限4.1.1簽約期限為一年4.1.2簽約期滿后可續(xù)約4.2服務(wù)頻率4.2.1定期健康體檢每年一次4.2.2慢性病管理服務(wù)根據(jù)病情需要安排5.服務(wù)費(fèi)用及支付方式5.1服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)5.1.1常規(guī)健康管理服務(wù)費(fèi)用為X元/年5.1.2慢性病管理服務(wù)費(fèi)用根據(jù)病情需要另行計(jì)算5.2支付方式及時(shí)間5.2.1簽約時(shí)一次性支付全年費(fèi)用5.2.2支付時(shí)間為每年簽約當(dāng)月6.雙方權(quán)利和義務(wù)6.1簽約醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù)6.1.1為簽約居民提供約定的醫(yī)療服務(wù)6.1.2對(duì)簽約居民的健康信息保密6.1.3及時(shí)回應(yīng)簽約居民的健康咨詢6.1.4定期對(duì)簽約居民進(jìn)行健康評(píng)估6.2簽約居民的權(quán)利和義務(wù)6.2.1享有簽約醫(yī)生提供的約定的醫(yī)療服務(wù)6.2.2積極配合簽約醫(yī)生進(jìn)行健康評(píng)估6.2.3按時(shí)支付約定的服務(wù)費(fèi)用6.2.4遵守簽約醫(yī)生的健康指導(dǎo)和建議8.保密條款8.1信息保密8.1.1簽約醫(yī)生對(duì)簽約居民的個(gè)人健康信息負(fù)有保密義務(wù)。8.1.2簽約醫(yī)生不得向任何第三方泄露簽約居民的個(gè)人健康信息，除非法律法規(guī)有明確規(guī)定或簽約居民本人同意。8.2保密例外8.2.1在法律規(guī)定或法律程序要求下，簽約醫(yī)生有義務(wù)向相關(guān)部門提供必要的健康信息。8.2.2在緊急情況下，為保護(hù)簽約居民的生命健康安全，簽約醫(yī)生可以采取必要的措施，并事后及時(shí)告知簽約居民。9.爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議。9.1.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向簽約醫(yī)生所在地的衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解。9.1.3調(diào)解不成的，任何一方均可向人民法院提起訴訟。9.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)9.2.1協(xié)商解決：雙方應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)溝通協(xié)商。9.2.2調(diào)解解決：爭(zhēng)議雙方應(yīng)向衛(wèi)生行政部門提交調(diào)解申請(qǐng)。10.合同解除10.1合同解除條件10.1.1簽約居民違反合同約定，經(jīng)書(shū)面通知后仍不改正的。10.1.2簽約醫(yī)生因工作調(diào)動(dòng)、退休等原因無(wú)法繼續(xù)履行合同義務(wù)的。10.1.3合同約定的其他解除條件。10.2解除程序10.2.1解除合同應(yīng)提前30日書(shū)面通知對(duì)方。10.2.2雙方應(yīng)就解除合同后的醫(yī)療責(zé)任、費(fèi)用結(jié)算等事宜進(jìn)行協(xié)商。11.其他約定事項(xiàng)11.1通知方式11.1.1除非另有約定，所有通知應(yīng)以書(shū)面形式進(jìn)行，并送達(dá)至對(duì)方的通訊地址或電子郵箱。11.1.2通知送達(dá)即視為收到。11.2附件及補(bǔ)充11.2.1本合同附件包括但不限于健康檔案、體檢報(bào)告等。11.2.2雙方可以根據(jù)實(shí)際情況對(duì)合同進(jìn)行補(bǔ)充，補(bǔ)充內(nèi)容與本合同具有同等法律效力。12.合同生效及終止12.1合同生效條件12.1.1雙方簽字或蓋章后合同生效。12.1.2合同簽訂后，雙方應(yīng)按照約定的時(shí)間履行合同。12.2合同終止條件12.2.1合同期滿自然終止。12.2.2合同解除或終止的其他條件。13.法律適用及管轄13.1法律適用13.1.1本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。13.2管轄法院13.2.1爭(zhēng)議解決如需訴訟，雙方同意提交至簽約醫(yī)生所在地的人民法院管轄。14.合同簽署及生效日期14.1簽署日期14.1.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。14.2生效日期14.2.1本合同自簽署之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方概念15.1.1本合同所指的第三方包括但不限于中介方、技術(shù)服務(wù)提供商、健康管理平臺(tái)等。15.1.2第三方介入是指為了實(shí)現(xiàn)本合同的履行，由簽約醫(yī)生或簽約居民邀請(qǐng)或引入的第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人。15.2第三方責(zé)任15.2.1第三方在提供相關(guān)服務(wù)時(shí)，應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)和本合同的規(guī)定。15.2.2第三方對(duì)因其服務(wù)導(dǎo)致的簽約居民權(quán)益受損承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。15.3第三方權(quán)利15.3.1第三方有權(quán)根據(jù)合同約定和實(shí)際工作情況，收取相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。15.3.2第三方有權(quán)要求簽約醫(yī)生和簽約居民提供必要的信息和配合。15.4第三方與其他各方的劃分說(shuō)明15.4.1第三方與簽約醫(yī)生之間是服務(wù)提供與接受的關(guān)系。15.4.2第三方與簽約居民之間是健康管理服務(wù)的提供者與接受者的關(guān)系。15.4.3第三方與簽約醫(yī)生、簽約居民之間應(yīng)簽訂相應(yīng)的服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。16.甲乙方根據(jù)本合同有第三方介入時(shí)，需增加的額外條款及說(shuō)明16.1第三方選擇16.1.1簽約醫(yī)生或簽約居民在引入第三方時(shí)，應(yīng)確保第三方具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力。16.1.2第三方的選擇應(yīng)經(jīng)過(guò)雙方協(xié)商一致。16.2第三方協(xié)議16.2.1第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)與第三方簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用、責(zé)任等。16.2.2補(bǔ)充協(xié)議作為本合同的一部分，與本合同具有同等法律效力。16.3第三方責(zé)任限額16.3.1第三方的責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)其服務(wù)性質(zhì)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)費(fèi)用等因素確定。16.3.2第三方的責(zé)任限額應(yīng)在補(bǔ)充協(xié)議中明確約定。16.4第三方變更16.4.1如需更換第三方，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂新的補(bǔ)充協(xié)議。16.4.2更換第三方不影響本合同的繼續(xù)履行。17.第三方介入的具體條款17.1第三方服務(wù)內(nèi)容17.1.1第三方提供的服務(wù)內(nèi)容應(yīng)與本合同約定的服務(wù)內(nèi)容相一致。17.1.2第三方應(yīng)按照約定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)質(zhì)量。17.2第三方費(fèi)用及支付17.2.1第三方服務(wù)的費(fèi)用應(yīng)在補(bǔ)充協(xié)議中明確約定。17.2.2第三方費(fèi)用的支付方式、時(shí)間等應(yīng)在補(bǔ)充協(xié)議中明確約定。17.3第三方保密17.3.1第三方對(duì)簽約居民的個(gè)人健康信息負(fù)有保密義務(wù)。17.3.2第三方不得向任何第三方泄露簽約居民的個(gè)人健康信息。17.4第三方爭(zhēng)議解決17.4.1第三方與本合同相關(guān)爭(zhēng)議的解決方式，應(yīng)在補(bǔ)充協(xié)議中明確約定。17.4.2第三方爭(zhēng)議解決方式應(yīng)與本合同約定的爭(zhēng)議解決方式相一致。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.簽約醫(yī)生執(zhí)業(yè)證明文件詳細(xì)要求：提供醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證等相關(guān)執(zhí)業(yè)證明文件的復(fù)印件。說(shuō)明：用于證明簽約醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)范圍。2.簽約居民身份證復(fù)印件詳細(xì)要求：提供身份證正反面復(fù)印件。說(shuō)明：用于證明簽約居民的身份信息。3.簽約居民健康檔案詳細(xì)要求：提供簽約居民的健康檔案，包括既往病史、體檢報(bào)告等。說(shuō)明：用于記錄簽約居民的健康狀況和病史信息。4.慢性病管理方案詳細(xì)要求：提供針對(duì)簽約居民的慢性病管理方案，包括藥物治療、生活方式干預(yù)等。說(shuō)明：用于指導(dǎo)簽約居民的慢性病管理。5.健康教育資料詳細(xì)要求：提供健康教育資料，包括疾病預(yù)防、健康生活方式等。說(shuō)明：用于提高簽約居民的健康意識(shí)和自我保健能力。6.服務(wù)協(xié)議補(bǔ)充協(xié)議詳細(xì)要求：提供與第三方簽訂的補(bǔ)充協(xié)議，包括服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用、責(zé)任等。說(shuō)明：用于明確第三方介入后的權(quán)利和義務(wù)。7.通知及告知函詳細(xì)要求：提供合同履行過(guò)程中的通知及告知函，包括服務(wù)變更、費(fèi)用調(diào)整等。說(shuō)明：用于通知簽約居民合同履行過(guò)程中的相關(guān)信息。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.簽約醫(yī)生違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按照合同約定提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的服務(wù)質(zhì)量不符合約定標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)任認(rèn)定：簽約醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于退還服務(wù)費(fèi)用、賠償簽約居民因此遭受的損失。2.簽約居民違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按照合同約定支付服務(wù)費(fèi)用，或未按照簽約醫(yī)生的建議進(jìn)行健康管理。責(zé)任認(rèn)定：簽約居民應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付滯納金、賠償簽約醫(yī)生因此遭受的損失。3.第三方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按照補(bǔ)充協(xié)議提供服務(wù)質(zhì)量，或泄露簽約居民的個(gè)人健康信息。責(zé)任認(rèn)定：第三方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償簽約醫(yī)生和簽約居民因此遭受的損失。4.爭(zhēng)議解決違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按照約定方式解決合同履行過(guò)程中的爭(zhēng)議。責(zé)任認(rèn)定：違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償因此產(chǎn)生的訴訟費(fèi)用。簡(jiǎn)要示例說(shuō)明：若簽約醫(yī)生未按照約定提供慢性病管理服務(wù)，導(dǎo)致簽約居民病情惡化，簽約醫(yī)生應(yīng)退還服務(wù)費(fèi)用并賠償簽約居民因此遭受的損失。若簽約居民未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，經(jīng)催告后仍未支付，簽約居民應(yīng)支付滯納金。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)（包含慢性病管理）范本1合同目錄一、協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息1.2家庭醫(yī)生基本信息1.3衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本信息二、簽約目的和原則2.1簽約目的2.2簽約原則三、簽約內(nèi)容3.1簽約服務(wù)項(xiàng)目3.2簽約服務(wù)期限3.3服務(wù)對(duì)象及范圍3.4服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)四、慢性病管理4.1慢性病識(shí)別與評(píng)估4.2慢性病干預(yù)措施4.3慢性病隨訪管理4.4慢性病健康教育五、服務(wù)保障5.1家庭醫(yī)生責(zé)任5.2衛(wèi)生機(jī)構(gòu)責(zé)任5.3簽約家庭責(zé)任六、費(fèi)用及支付方式6.1服務(wù)費(fèi)用6.2費(fèi)用支付方式6.3費(fèi)用結(jié)算及報(bào)銷七、違約責(zé)任7.1雙方違約責(zé)任7.2違約處理八、爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式8.2爭(zhēng)議處理機(jī)構(gòu)九、協(xié)議終止9.1協(xié)議終止條件9.2協(xié)議終止程序十、其他10.1協(xié)議生效10.2協(xié)議變更10.3協(xié)議附件十一、協(xié)議附件說(shuō)明11.1附件一：慢性病管理方案11.2附件二：服務(wù)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)11.3附件三：費(fèi)用結(jié)算及報(bào)銷流程十二、協(xié)議簽署12.1簽署日期12.2簽署地點(diǎn)12.3簽署人十三、協(xié)議備案13.1備案機(jī)構(gòu)13.2備案程序十三、協(xié)議解除13.1解除條件13.2解除程序十三、協(xié)議附件13.1附件一：慢性病管理方案13.2附件二：服務(wù)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)13.3附件三：費(fèi)用結(jié)算及報(bào)銷流程合同編號(hào)_________一、協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息姓名：_________性別：_________年齡：_________身份證號(hào)碼：_________住址：_________聯(lián)系電話：_________1.2家庭醫(yī)生基本信息姓名：_________性別：_________年齡：_________執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號(hào)：_________所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)：_________聯(lián)系電話：_________1.3衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本信息名稱：_________地址：_________聯(lián)系電話：_________負(fù)責(zé)人：_________二、簽約目的和原則2.1簽約目的為提高簽約家庭健康管理水平，促進(jìn)家庭醫(yī)生與簽約家庭建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定的合作關(guān)系，實(shí)現(xiàn)健康管理服務(wù)的連續(xù)性和有效性。2.2簽約原則1.尊重自愿原則：簽約家庭自愿選擇家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生自愿提供服務(wù)。2.公平合理原則：簽約服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用合理，確保簽約家庭權(quán)益。3.誠(chéng)信服務(wù)原則：家庭醫(yī)生和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)誠(chéng)信履行協(xié)議，確保服務(wù)質(zhì)量。三、簽約內(nèi)容3.1簽約服務(wù)項(xiàng)目1.常規(guī)健康檢查2.慢性病管理3.健康教育4.疾病預(yù)防5.緊急醫(yī)療救援3.2簽約服務(wù)期限自簽訂之日起，有效期為_(kāi)___年。3.3服務(wù)對(duì)象及范圍3.4服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)1.常規(guī)健康檢查：每年至少進(jìn)行一次，包括血壓、血糖、血脂、心電圖等。2.慢性病管理：針對(duì)簽約家庭慢性病患者，提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)、健康教育等服務(wù)。3.健康教育：開(kāi)展健康知識(shí)講座、發(fā)放健康宣傳資料等。4.疾病預(yù)防：提供疫苗接種、傳染病防控等服務(wù)。5.緊急醫(yī)療救援：在緊急情況下，提供必要的醫(yī)療救援服務(wù)。四、慢性病管理4.1慢性病識(shí)別與評(píng)估1.對(duì)簽約家庭慢性病患者進(jìn)行定期評(píng)估，包括病情、治療、用藥等方面。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的慢性病管理方案。4.2慢性病干預(yù)措施1.提供藥物治療、生活方式干預(yù)等服務(wù)。2.定期隨訪，調(diào)整治療方案。4.3慢性病隨訪管理1.定期對(duì)慢性病患者進(jìn)行隨訪，了解病情變化。2.鼓勵(lì)患者積極參與慢性病管理。4.4慢性病健康教育1.開(kāi)展慢性病健康教育講座，提高患者對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)。2.提供健康生活方式指導(dǎo)。五、服務(wù)保障5.1家庭醫(yī)生責(zé)任1.負(fù)責(zé)簽約家庭健康管理，提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。2.定期對(duì)簽約家庭進(jìn)行健康檢查和慢性病管理。5.2衛(wèi)生機(jī)構(gòu)責(zé)任1.為家庭醫(yī)生提供必要的醫(yī)療資源和技術(shù)支持。2.對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估。5.3簽約家庭責(zé)任1.積極配合家庭醫(yī)生開(kāi)展健康管理服務(wù)。2.按時(shí)繳納服務(wù)費(fèi)用。六、費(fèi)用及支付方式6.1服務(wù)費(fèi)用簽約服務(wù)費(fèi)用為_(kāi)___元/年。6.2費(fèi)用支付方式1.簽約家庭可一次性繳納全年費(fèi)用。2.也可按月繳納，每月____元。6.3費(fèi)用結(jié)算及報(bào)銷1.簽約家庭在繳納費(fèi)用后，可享受簽約服務(wù)。2.衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)簽約家庭進(jìn)行服務(wù)費(fèi)用結(jié)算和報(bào)銷。七、違約責(zé)任7.1雙方違約責(zé)任1.家庭醫(yī)生未按協(xié)議提供服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。2.簽約家庭未按時(shí)繳納費(fèi)用，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。7.2違約處理1.雙方協(xié)商解決違約問(wèn)題。2.協(xié)商不成，可向衛(wèi)生行政部門投訴或申請(qǐng)仲裁。八、爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式1.雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。2.協(xié)商不成，可向衛(wèi)生行政部門投訴或申請(qǐng)仲裁。8.2爭(zhēng)議處理機(jī)構(gòu)1.協(xié)商解決：由雙方共同指定的第三方進(jìn)行調(diào)解。2.投訴：向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門投訴。3.仲裁：提交仲裁委員會(huì)仲裁。九、協(xié)議終止9.1協(xié)議終止條件1.簽約服務(wù)期限屆滿。2.雙方協(xié)商一致解除協(xié)議。3.協(xié)議約定的其他終止條件。9.2協(xié)議終止程序1.雙方書(shū)面通知對(duì)方終止協(xié)議。十、其他10.1協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。10.2協(xié)議變更1.協(xié)議變更需經(jīng)雙方書(shū)面同意。2.協(xié)議變更自變更之日起生效。10.3協(xié)議附件1.附件一：慢性病管理方案2.附件二：服務(wù)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)3.附件三：費(fèi)用結(jié)算及報(bào)銷流程十一、協(xié)議附件說(shuō)明（此處詳細(xì)說(shuō)明協(xié)議附件的內(nèi)容和作用）十二、協(xié)議解除12.1解除條件1.協(xié)議約定的解除條件成立。2.協(xié)議一方嚴(yán)重違約。3.協(xié)議履行已無(wú)意義。12.2解除程序1.提出解除協(xié)議的一方書(shū)面通知對(duì)方。十三、協(xié)議備案13.1備案機(jī)構(gòu)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。13.2備案程序1.雙方提交備案材料。2.衛(wèi)生行政部門審核備案。十四、協(xié)議解除14.1解除條件1.協(xié)議約定的解除條件成立。2.協(xié)議一方嚴(yán)重違約。3.協(xié)議履行已無(wú)意義。14.2解除程序1.提出解除協(xié)議的一方書(shū)面通知對(duì)方。甲方（簽約家庭）：簽字：________________日期：________________乙方（家庭醫(yī)生）：簽字：________________日期：________________丙方（衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）：簽字：________________日期：________________多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說(shuō)明一、甲方為主導(dǎo)時(shí)的附加條款及說(shuō)明1.1甲方責(zé)任細(xì)化條款：甲方應(yīng)確保提供準(zhǔn)確的家庭成員健康信息，并積極配合家庭醫(yī)生進(jìn)行健康管理。說(shuō)明：本條款確保甲方對(duì)家庭成員的健康狀況負(fù)責(zé)，同時(shí)要求甲方提供的信息準(zhǔn)確無(wú)誤，以便家庭醫(yī)生能夠提供針對(duì)性的健康管理服務(wù)。1.2服務(wù)需求調(diào)整條款：甲方有權(quán)根據(jù)自身需求調(diào)整簽約服務(wù)項(xiàng)目，但需提前一個(gè)月通知乙方。說(shuō)明：本條款賦予甲方一定的自主權(quán)，允許甲方根據(jù)自身情況調(diào)整服務(wù)內(nèi)容，但需提前告知乙方，以便乙方做好準(zhǔn)備。1.3緊急情況處理?xiàng)l款：在緊急情況下，甲方有權(quán)直接聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求幫助，但應(yīng)盡快通知乙方。說(shuō)明：本條款確保甲方在緊急情況下能夠及時(shí)獲得醫(yī)療救助，同時(shí)要求甲方在情況允許時(shí)通知乙方，以便乙方了解情況。1.4服務(wù)滿意度調(diào)查條款：甲方有權(quán)對(duì)簽約服務(wù)進(jìn)行滿意度調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果反饋給乙方。說(shuō)明：本條款鼓勵(lì)甲方對(duì)簽約服務(wù)提出意見(jiàn)和建議，有助于乙方改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。二、乙方為主導(dǎo)時(shí)的附加條款及說(shuō)明2.1乙方服務(wù)規(guī)范條款：乙方應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)政策和規(guī)范，為甲方提供專業(yè)的健康管理服務(wù)。說(shuō)明：本條款要求乙方在提供服務(wù)過(guò)程中遵守國(guó)家政策和規(guī)范，確保服務(wù)質(zhì)量。2.2乙方培訓(xùn)與考核條款：乙方應(yīng)定期對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和考核，確保其具備相應(yīng)的專業(yè)能力。說(shuō)明：本條款要求乙方關(guān)注家庭醫(yī)生的專業(yè)成長(zhǎng)，通過(guò)培訓(xùn)和考核提升其服務(wù)水平。2.3乙方服務(wù)記錄條款：乙方應(yīng)建立甲方家庭成員的健康檔案，并對(duì)服務(wù)過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)記錄。說(shuō)明：本條款要求乙方對(duì)服務(wù)過(guò)程進(jìn)行規(guī)范記錄，以便于后續(xù)服務(wù)評(píng)估和改進(jìn)。2.4乙方保密義務(wù)條款：乙方應(yīng)嚴(yán)格保密甲方家庭成員的健康信息，未經(jīng)甲方同意不得泄露。說(shuō)明：本條款保護(hù)甲方家庭成員的隱私權(quán)，確保其個(gè)人信息安全。三、有第三方中介時(shí)的附加條款及說(shuō)明3.1中介機(jī)構(gòu)職責(zé)條款：第三方中介機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)甲方、乙方及丙方之間的關(guān)系，確保協(xié)議順利實(shí)施。說(shuō)明：本條款明確第三方中介機(jī)構(gòu)的職責(zé)，確保協(xié)議各方的權(quán)益得到保障。3.2中介機(jī)構(gòu)費(fèi)用條款：第三方中介機(jī)構(gòu)的服務(wù)費(fèi)用由甲方、乙方及丙方按照協(xié)議約定承擔(dān)。說(shuō)明：本條款規(guī)定中介機(jī)構(gòu)費(fèi)用的承擔(dān)方式，確保中介機(jī)構(gòu)的服務(wù)得到合理補(bǔ)償。3.3中介機(jī)構(gòu)監(jiān)督條款：第三方中介機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)乙方服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，并向甲方、乙方及丙方報(bào)告監(jiān)督結(jié)果。說(shuō)明：本條款要求中介機(jī)構(gòu)對(duì)乙方服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，確保服務(wù)質(zhì)量符合協(xié)議要求。3.4中介機(jī)構(gòu)責(zé)任條款：第三方中介機(jī)構(gòu)在協(xié)議履行過(guò)程中，如因自身原因?qū)е聟f(xié)議無(wú)法履行，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。說(shuō)明：本條款明確中介機(jī)構(gòu)的責(zé)任，確保其在協(xié)議履行過(guò)程中盡職盡責(zé)。3.5中介機(jī)構(gòu)爭(zhēng)議解決條款：第三方中介機(jī)構(gòu)在協(xié)議履行過(guò)程中產(chǎn)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)協(xié)商或仲裁方式解決。說(shuō)明：本條款規(guī)定中介機(jī)構(gòu)爭(zhēng)議的解決方式，確保爭(zhēng)議能夠得到及時(shí)、公正的處理。附件及其他補(bǔ)充說(shuō)明一、附件列表：1.附件一：慢性病管理方案2.附件二：服務(wù)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)3.附件三：費(fèi)用結(jié)算及報(bào)銷流程4.附件四：家庭醫(yī)生服務(wù)記錄表5.附件五：甲方家庭成員健康檔案6.附件六：第三方中介機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定：1.違約行為：甲方未按時(shí)繳納服務(wù)費(fèi)用。認(rèn)定：甲方在協(xié)議約定的繳費(fèi)期限內(nèi)未支付費(fèi)用。2.違約行為：乙方未按協(xié)議提供約定的服務(wù)。認(rèn)定：乙方未按服務(wù)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)提供相應(yīng)的健康管理服務(wù)。3.違約行為：丙方未提供必要的醫(yī)療資源和技術(shù)支持。認(rèn)定：丙方未按照協(xié)議約定提供支持，影響乙方服務(wù)質(zhì)量的。4.違約行為：第三方中介機(jī)構(gòu)未履行監(jiān)督職責(zé)。認(rèn)定：第三方中介機(jī)構(gòu)未對(duì)乙方服務(wù)進(jìn)行有效監(jiān)督，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降。三、法律名詞及解釋：1.簽約家庭：指與家庭醫(yī)生簽訂協(xié)議的家庭成員。2.家庭醫(yī)生：指負(fù)責(zé)簽約家庭健康管理的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。3.衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：指提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4.慢性?。褐覆∏檫w延不愈，病程長(zhǎng)，且需要長(zhǎng)期治療的疾病。5.爭(zhēng)議解決：指在協(xié)議履行過(guò)程中，雙方因協(xié)議內(nèi)容產(chǎn)生的分歧，通過(guò)協(xié)商、調(diào)解、仲裁等方式解決。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：甲方對(duì)服務(wù)不滿意。解決辦法：乙方應(yīng)加強(qiáng)與甲方的溝通，了解其需求，并及時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容。2.問(wèn)題：乙方服務(wù)能力不足。解決辦法：丙方應(yīng)提供必要的培訓(xùn)和支持，提升乙方服務(wù)能力。3.問(wèn)題：第三方中介機(jī)構(gòu)監(jiān)督不力。解決辦法：協(xié)議各方應(yīng)明確中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)督職責(zé)，并加強(qiáng)對(duì)其工作的監(jiān)督。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.個(gè)人與家庭醫(yī)生簽約，享受健康管理服務(wù)。2.家庭醫(yī)生與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，提供慢性病管理服務(wù)。3.第三方中介機(jī)構(gòu)參與，協(xié)調(diào)各方關(guān)系，確保協(xié)議履行。4.協(xié)議適用于城市社區(qū)居民、農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人等。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)（包含慢性病管理）范本2合同編號(hào)_________一、合同主體1.甲方：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系人：__________________聯(lián)系電話：________________2.乙方：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系人：__________________聯(lián)系電話：________________3.其他相關(guān)方：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系人：__________________聯(lián)系電話：________________二、合同前言2.1背景：隨著我國(guó)人口老齡化程度的加深，慢性病發(fā)病率逐年上升，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提出了更高的要求。為了滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保健需求，保障慢性病患者得到及時(shí)、有效、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，甲方與乙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，簽訂本協(xié)議。2.2目的：本協(xié)議旨在明確甲方與乙方在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（包含慢性病管理）中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保簽約服務(wù)順利進(jìn)行，為慢性病患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。三、定義與解釋3.1專業(yè)術(shù)語(yǔ)：家庭醫(yī)生：指具備相應(yīng)資質(zhì)、接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，為簽約居民提供連續(xù)性、綜合性的健康管理服務(wù)的醫(yī)生。慢性?。褐覆〕涕L(zhǎng)、病因復(fù)雜、治療周期長(zhǎng)的疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等。簽約服務(wù)：指甲方與乙方之間建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定的合作關(guān)系，為簽約居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。3.2關(guān)鍵詞解釋：慢性病管理：指對(duì)慢性病患者進(jìn)行預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理等全過(guò)程的綜合管理。四、權(quán)利與義務(wù)4.1甲方的權(quán)利和義務(wù)：（1）享有乙方提供的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；（2）要求乙方按照約定提供慢性病管理服務(wù)；（3）對(duì)乙方提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)；（4）遵守國(guó)家法律法規(guī)和本協(xié)議的約定。4.2乙方的權(quán)利和義務(wù)：（1）為甲方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，包括慢性病管理；（2）按照約定為甲方提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)；（3）保障甲方的隱私權(quán)；（4）按照約定向甲方支付服務(wù)費(fèi)用；（5）遵守國(guó)家法律法規(guī)和本協(xié)議的約定。五、履行條款5.1合同履行時(shí)間：自本協(xié)議簽訂之日起，至協(xié)議約定的終止條件滿足時(shí)止。5.2合同履行地點(diǎn)：甲方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或乙方指定的家庭醫(yī)生工作室。5.3合同履行方式：（1）乙方為甲方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，包括慢性病管理；（2）甲方按照約定支付服務(wù)費(fèi)用；（3）雙方按照約定定期進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)。六、合同的生效和終止6.1生效條件：本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。6.2終止條件：（1）協(xié)議約定的履行期限屆滿；（2）甲乙雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議；（3）因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行；（4）一方違反本協(xié)議的約定，經(jīng)另一方書(shū)面通知后仍未整改的。6.3終止程序：一方提出終止本協(xié)議的，應(yīng)書(shū)面通知另一方，并按照約定進(jìn)行善后處理。6.4終止后果：本協(xié)議終止后，甲乙雙方應(yīng)按照約定履行各自的義務(wù)，并各自承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。七、費(fèi)用與支付7.1費(fèi)用構(gòu)成：（1）基本簽約服務(wù)費(fèi)：根據(jù)甲方選擇的簽約服務(wù)包，乙方將按照約定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取；（2）慢性病管理服務(wù)費(fèi)：針對(duì)甲方的慢性病管理需求，乙方將根據(jù)實(shí)際服務(wù)內(nèi)容和頻次收取相應(yīng)費(fèi)用；（3）其他附加服務(wù)費(fèi)：如需乙方提供超出基本簽約服務(wù)范圍的其他服務(wù)，雙方另行協(xié)商費(fèi)用。7.2支付方式：（1）銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)將費(fèi)用直接轉(zhuǎn)入乙方指定的銀行賬戶；（2）現(xiàn)金支付：雙方約定現(xiàn)金支付的具體方式和時(shí)間；（3）其他支付方式：經(jīng)雙方協(xié)商一致，可采用其他支付方式。7.3支付時(shí)間：（1）基本簽約服務(wù)費(fèi)：甲方應(yīng)在簽訂本合同后，按照約定的支付時(shí)間向乙方支付；（2）慢性病管理服務(wù)費(fèi)：甲方應(yīng)在乙方提供慢性病管理服務(wù)后，按照約定的支付時(shí)間支付；（3）其他附加服務(wù)費(fèi)：甲方應(yīng)在乙方提供其他附加服務(wù)后，按照約定的支付時(shí)間支付。7.4支付條款：（1）甲方應(yīng)在約定的支付時(shí)間內(nèi)完成費(fèi)用的支付；（2）乙方應(yīng)在收到甲方支付的費(fèi)用后，向甲方提供相應(yīng)的服務(wù)；（3）若甲方未在約定的支付時(shí)間內(nèi)支付費(fèi)用，乙方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求甲方支付違約金。八、違約責(zé)任8.1甲方違約：（1）甲方未按約定支付費(fèi)用的，應(yīng)向乙方支付相應(yīng)的違約金；（2）甲方未履行本合同約定的其他義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。8.2乙方違約：（1）乙方未按約定提供服務(wù)的，應(yīng)向甲方支付相應(yīng)的違約金；（2）乙方泄露甲方隱私的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；（3）乙方未履行本合同約定的其他義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。8.3賠償金額和方式：（1）違約金的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)雙方約定的違約金比例和違約金額計(jì)算；（2）賠償金額的支付方式：違約金和賠償金應(yīng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬支付。九、保密條款9.1保密內(nèi)容：（1）甲方提供的個(gè)人信息；（2）乙方在服務(wù)過(guò)程中獲取的甲方隱私；（3）雙方在本合同履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密。9.2保密期限：本合同約定的保密期限為自合同簽訂之日起五年。9.3保密履行方式：（1）雙方應(yīng)采取合理的措施，確保保密內(nèi)容的保密性；（2）未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露保密內(nèi)容。十、不可抗力10.1不可抗力定義：不可抗力是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、政府行為、社會(huì)異常事件等。10.2不可抗力事件：（1）地震、洪水、臺(tái)風(fēng)等自然災(zāi)害；（2）戰(zhàn)爭(zhēng)、動(dòng)亂、恐怖襲擊等社會(huì)異常事件；（3）政府政策調(diào)整、法律法規(guī)變更等政府行為。10.3不可抗力發(fā)生時(shí)的責(zé)任和義務(wù)：（1）發(fā)生不可抗力事件時(shí)，雙方應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方；（2）不可抗力事件持續(xù)期間，雙方應(yīng)暫停履行本合同；（3）不可抗力事件消除后，雙方應(yīng)盡快恢復(fù)履行本合同。10.4不可抗力實(shí)例：（1）新冠疫情；（2）國(guó)家政策調(diào)整導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)；（3）自然災(zāi)害導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)中斷。十一、爭(zhēng)議解決11.1協(xié)商解決：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決本合同履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議。11.2調(diào)解、仲裁或訴訟：若協(xié)商無(wú)果，雙方可向有關(guān)部門申請(qǐng)調(diào)解，或提交仲裁機(jī)構(gòu)仲裁，或向人民法院提起訴訟。十二、合同的轉(zhuǎn)讓12.1轉(zhuǎn)讓規(guī)定：未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得轉(zhuǎn)讓本合同。12.2不得轉(zhuǎn)讓的情形：（1）法律法規(guī)禁止轉(zhuǎn)讓的情形；（2）涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密的情形；（3）本合同約定不得轉(zhuǎn)讓的其他情形。十三、權(quán)利的保留13.1權(quán)力保留：（1）本合同簽訂后，雙方均保留對(duì)合同內(nèi)容的解釋權(quán)；（2）未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得擅自修改或解除本合同。13.2特殊權(quán)力保留：（1）甲方保留對(duì)乙方提供的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估的權(quán)利；（2）乙方保留對(duì)甲方提供的信息進(jìn)行保密的權(quán)利。十四、合同的修改和補(bǔ)充14.1修改和補(bǔ)充程序：（1）對(duì)本合同的修改和補(bǔ)充，應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致；（2）修改和補(bǔ)充的內(nèi)容應(yīng)以書(shū)面形式簽訂補(bǔ)充協(xié)議，作為本合同的一部分。14.2修改和補(bǔ)充效力：（1）經(jīng)雙方簽訂的補(bǔ)充協(xié)議，與本合同具有同等法律效力；（2）補(bǔ)充協(xié)議與本合同內(nèi)容不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。十五、協(xié)助與配合15.1相互協(xié)作事項(xiàng)：（1）雙方應(yīng)相互配合，共同完成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；（2）乙方應(yīng)協(xié)助甲方進(jìn)行慢性病管理工作。15.2協(xié)作與配合方式：（1）雙方應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，溝通工作進(jìn)展；（2）雙方應(yīng)通過(guò)電話、郵件等方式保持溝通。十六、其他條款16.1法律適用：本合同適用中華人民共和國(guó)法律法規(guī)。16.2合同的完整性和獨(dú)立性：本合同為獨(dú)立文件，與其他協(xié)議、合同或條款無(wú)關(guān)。16.3增減條款：（1）本合同未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商；（2）未經(jīng)雙方書(shū)面同意，任何一方不得增加或減少本合同約定的條款。十七、簽字、日期、蓋章甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：甲方代表（簽字）：乙方代表（簽字）：簽訂日期：____年____月____日附件及其他說(shuō)明解釋一、附件列表：1.甲方提供的個(gè)人健康信息資料；2.乙方提供的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)清單；3.慢性病管理方案及服務(wù)內(nèi)容；4.雙方簽訂的補(bǔ)充協(xié)議；5.相關(guān)法律法規(guī)及政策文件；6.雙方協(xié)商確定的付款憑證；7.爭(zhēng)議解決過(guò)程中的相關(guān)證據(jù)材料。二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方違約：未按時(shí)支付費(fèi)用的，認(rèn)定為違約行為；未按照約定提供個(gè)人健康信息資料的，認(rèn)定為違約行為；未遵守合同約定的保密條款的，認(rèn)定為違約行為。2.乙方違約：未按時(shí)提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的，認(rèn)定為違約行為；未按照約定提供慢性病管理服務(wù)的，認(rèn)定為違約行為；泄露甲方個(gè)人隱私的，認(rèn)定為違約行為。三、法律名詞及解釋：1.不可抗力：指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、政府行為、社會(huì)異常事件等。2.違約金：指因一方違約而向另一方支付的一定金額的補(bǔ)償。3.補(bǔ)充協(xié)議：指在原有合同基礎(chǔ)上，經(jīng)雙方協(xié)商一致后簽訂的具有同等法律效力的協(xié)議。4.