《一列COPD合并呼吸衰竭患者的護(hù)理病案分析》4700字（論文）

一列COPD合并呼吸衰竭患者的護(hù)理病案分析病例資料患者冉井炳，性別：男，年齡：68歲，入院日期：2021年12月29日14時(shí)。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促20+年，加重4天?，F(xiàn)病史：患者入院時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、多咳，并且在咳嗽過(guò)程中產(chǎn)生少許白色粘痰。同時(shí)身體出現(xiàn)氣促不適對(duì)癥狀，雖然沒(méi)有咯血，但伴隨著出現(xiàn)大量膿性痰，以及潮熱、盜汗但情況。在初期治療過(guò)程中對(duì)患者給予抗感染藥物口服有效，但反復(fù)發(fā)作，以天氣變化易出現(xiàn)，每年發(fā)作時(shí)間大于3月，病程中逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后喘累氣促不適，曾多次于我院住院治療，診斷“慢性阻塞性肺疾病支氣管擴(kuò)張慢性肺源性心臟病心力衰竭”，予以對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)后出院，院外未長(zhǎng)期規(guī)律使用解痙、平喘藥物；病程中反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期于我院住院。入院前四前日，病人感冒又出現(xiàn)咳嗽，咳痰，咳痰呈少量黃白色黏液痰，活動(dòng)結(jié)束時(shí)，氣促更為顯著，走平路即感到心疲乏氣，不舒服，喜歡晚上高枕臥位，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸并伴有腹痛，同時(shí)伴有無(wú)力、無(wú)熱、怕冷等癥狀，初步對(duì)問(wèn)診中患者自述沒(méi)有胸痛和心前區(qū)壓榨的感覺(jué)，也沒(méi)有咯血和盜汗，沒(méi)有意識(shí)障礙。腹部情況良好，院外未行特殊處理，1天前患者氣促癥狀明顯加重，并且在完善與休息對(duì)過(guò)程中氣促情況非常明顯，因此希望進(jìn)行治療，本院急診以“慢性阻塞性肺疾病伴急性加重”收住入院。患病以來(lái)，患者身體情況不佳，精神狀態(tài)、食欲、睡眠都存在一定對(duì)障礙，但大小便無(wú)明顯異常，由于營(yíng)養(yǎng)不足，導(dǎo)致患者體重逐漸減輕。既往史：過(guò)去曾有過(guò)多年粉塵環(huán)境下的工作歷史，認(rèn)為確診為“矽肺”，具體診斷和治療尚不明確；自訴“肺大泡，慢性胃炎”病史數(shù)年，具體診斷和治療尚不明確。1月前隨本院入院考慮為銅綠假單胞菌感染引起重癥肺炎。個(gè)人史：出生在祖籍并常住在當(dāng)?shù)?，否認(rèn)接觸粉塵放射性毒物及其他接觸史，否定疫區(qū)居住史，否定吸煙史和飲酒史，否認(rèn)性病和冶游史。家族史：否認(rèn)有三代近親家族的遺傳性和精神性疾病史。社會(huì)史：沒(méi)有家族聚集性史。否認(rèn)疫區(qū)旅居史和新冠病毒可疑或診斷病例的暴露史。居住環(huán)境中等。體格檢查：T:36.7°C,P:146次/分，R:23次/分，BP:88/60mmHg?？诖桨l(fā)紺、頸靜脈輕度充盈，肝頸征陽(yáng)性反應(yīng)，雙肺呼吸音粗大，右肺可聽(tīng)到濕羅音和哮鳴音、心界不大、心率146次分、律齊，各個(gè)瓣膜的聽(tīng)診區(qū)聞不到和明顯的雜音，雙下肢未見(jiàn)水腫。輔助檢查：新冠病毒及核酸及抗體（-）輔助檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。指氧飽和度64%。入科心電圖：竇性心律（100bpm），偶發(fā)房性早搏（伴室內(nèi)差傳），提示T波改變。血凝Ⅱ：纖維蛋白原7.34g/L、D-二聚體0.97mg/LFEU、抗凝血酶III63.1%。降鈣素原（熒光免疫層析法）：降鈣素原（熒光免疫層析法）0.31ng/ml，紅細(xì)胞沉降率：紅細(xì)胞沉降率97.0mm/h。心肌酶Ⅰ：磷酸肌酸激酶22.0U/L、缺血修飾性白蛋白89.7U/mL，電解質(zhì)：鉀3.50mmol/l、氯97.3mmol/L、鎂0.70mmol/l。血常規(guī)Ⅱ：超敏C反應(yīng)蛋白130.46mg/L、白細(xì)胞數(shù)目23.510＾9/L、血紅蛋白濃度129.0g/L、血小板數(shù)目513.010＾9/L、中性粒細(xì)胞百分比82.5%、淋巴細(xì)胞百分比14.0%、嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.1%、中性粒細(xì)胞數(shù)目19.4010＾9/L、淋巴細(xì)胞數(shù)目3.3010＾9/L、單核細(xì)胞數(shù)目0.7810＾9/L、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目0.0110＾9/L、紅細(xì)胞壓積39.50%、血小板壓積0.48%、大血小板數(shù)目114.010＾9/L，2021-12-2915:49血?dú)夥治?ICU)(含葡萄糖、電解質(zhì)、乳酸等)：酸堿度7.53、氧分壓105.00mmHg、二氧化碳分壓34.80mmHg、鉀離子濃度3.00mmol/L、鈣離子濃度1.04mmol/L、葡萄糖濃度7.60mmol/L、乳酸濃度2.60mmol/L、T下酸堿度7.53、T下CO2分壓34.80mmHg、實(shí)際碳酸氫根28.9mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根30.00mmol/L、實(shí)際堿剩余6.10mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)堿剩余6.20mmol/L，肌鈣蛋白、BNP、腎功能未見(jiàn)異常。初步診斷：1、慢性阻塞性肺病伴有急性加重合并呼吸衰竭。最終確診：1、慢性阻塞性肺病伴有急性加重合并呼吸衰竭。2、支氣管擴(kuò)張伴感染肺毀損。3、矽肺。4、慢性肺源性心臟病。診療計(jì)劃：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，予以Ⅰ級(jí)護(hù)理，下病重，治療上予以抗感染、解痙、平喘、祛痰、糾正心衰及等對(duì)癥支持治療。并積極控制危險(xiǎn)因素，預(yù)治并發(fā)癥。密切觀察病情變化。若病情加重，必要時(shí)可能需轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室或上級(jí)醫(yī)院。出院診斷：1、慢性阻塞性肺病伴有急性加重并呼吸衰竭。2、支氣管擴(kuò)張伴感染肺毀損。3、矽肺。4、慢性肺源性心臟病，心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)。患者一般情況可，訴咳嗽、勞力性呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)咳痰，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)潮熱盜汗等不適；查體：生命體征平穩(wěn)，氧飽和度：95%（氧流量：鼻導(dǎo)管1-2L/min），顏面部無(wú)水腫，口唇無(wú)紫紺，頸部較軟。并且通過(guò)觀察可以發(fā)現(xiàn)頸靜脈無(wú)充盈，肝頸征陰性，呼吸情況良好，雙肺沒(méi)有異常聲音。心率66次/分，心律齊。腹軟，全腹部無(wú)明顯壓痛。膝蓋部分呈現(xiàn)反跳痛及肌緊張雙下肢無(wú)水腫，病理反射未引出；輔助檢查：腎功能Ⅰ：肌酐51.0umol/l，電解質(zhì)：鉀3.18mmol/l、總鈣2.07mmol/l、鎂0.67mmol/l。降鈣素原（熒光免疫層析法）：降鈣素原（熒光免疫層析法）0.25ng/ml。血常規(guī)Ⅰ（5分類）：紅細(xì)胞數(shù)目3.6210＾12/L、血紅蛋白濃度104.0g/L、血小板數(shù)目408.010＾9/L、紅細(xì)胞壓積31.20%、血小板壓積0.34%?；颊吣壳鞍Y狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，感染指標(biāo)明顯降低，病情穩(wěn)定，可予以今日出院，院外繼續(xù)口服抗感染1周，做好出院指導(dǎo)。治療經(jīng)過(guò)：入院后對(duì)患者進(jìn)行祛痰、抗炎平喘治療，同時(shí)配合進(jìn)行解痙、抗感染、抑酸護(hù)胃等對(duì)癥支持治療。出院后注意事項(xiàng)或建議：1、注意休息、保暖，院外規(guī)律吸氧，院外規(guī)律使用霧化吸入藥物。2、離院帶藥：早中晚睡前需要持續(xù)服用對(duì)藥物：孟魯司特鈉片（10mg/片）一片，多索茶堿片（0.2g/片）此藥物計(jì)量為每日一片，一片噻托銹胺吸入粉霧劑（每天早上吸入一次，吸入5分鐘后多飲水），布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑（分別在早晚吸入一次，吸入5分鐘后漱口及多飲水）；短期口服藥物：頭孢克肟分散片（0.1g/片）此藥物計(jì)量為每日一片，羅紅霉素氨溴索片（180mg/片）此藥物計(jì)量為每日一片。3、如有不適，心血管呼吸內(nèi)科門診就診。

臨床護(hù)理分析慢性阻塞性肺疾?。–OPD）在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)之中非常常見(jiàn)，并且該病癥其發(fā)病率和病死率均較高，并且一旦發(fā)生容易對(duì)肺、心臟和腎臟等許多臟器都有很大影響，為臨床上常見(jiàn)危重癥之一。COPD多合并呼吸衰竭，主要表現(xiàn)為肺通氣及換氣功能的紊亂，促進(jìn)重癥II型呼吸衰竭死亡率顯著上升，有效地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。對(duì)于患者對(duì)癥狀發(fā)展而言，其病情對(duì)治療情況不僅與護(hù)理工作質(zhì)量密切相關(guān)，還與患者體內(nèi)重要臟器功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量有關(guān)。本文就COPD并發(fā)型呼吸衰竭的臨床資料作一分析，為探究綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)COPD并發(fā)型呼吸衰竭病人的影響。（一）護(hù)理診斷1低效性呼吸形態(tài)：與不能進(jìn)行呼吸形態(tài)有關(guān)。2焦慮：與呼吸窘迫、病情危重、喪失自主控制環(huán)境及事態(tài)的能力等相關(guān)。3自理缺陷：伴有嚴(yán)重缺氧、呼吸困難、機(jī)械通氣等。4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：在整個(gè)治療過(guò)程中，由于機(jī)體需要的營(yíng)養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致身體消瘦、精神不振，這與氣管插管及代謝有一定關(guān)系。5語(yǔ)言溝通障礙：關(guān)系到人工氣道的建立和極度虛弱。6潛在并發(fā)癥：患者因癥狀而導(dǎo)致的不適，從而產(chǎn)生誤吸，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。（二）護(hù)理計(jì)劃1防治疾病進(jìn)展，減輕癥狀。2實(shí)現(xiàn)患者自主呼吸以及有效咳嗽咳痰。3病人自訴疼痛減輕，舒適感增強(qiáng)。（三）護(hù)理措施1一般護(hù)理患者入院情況危急當(dāng)天行氣管插管機(jī)械通氣治療，患者應(yīng)臥床休息，在晚上但時(shí)候協(xié)助患者調(diào)整床位角度，將床頭抬高30%-40%幫助患者入睡。濕化氣道，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)增強(qiáng)巡視力度，注意維護(hù)呼吸機(jī)濕化瓶的狀態(tài)?；颊咝袣夤懿骞軝C(jī)械通氣治療時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑每?jī)尚r(shí)吸痰一次，嚴(yán)格無(wú)菌操作，確保安全，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，以免造成缺氧，或可使用密閉式吸痰管，吸痰時(shí)可保證合理?yè)Q氣，防止低氧血癥，防止肺容積降低及其氧飽和度的減少，動(dòng)作輕柔，以免損傷呼吸道黏膜。吸痰同時(shí)密切觀察患者的氧飽和度、面色、表情及甲床情況，如患者有憋氣現(xiàn)象立即停止吸痰，需要記錄當(dāng)時(shí)但咳痰情況。2用藥的護(hù)理控制感染，根據(jù)致病菌的性質(zhì)及藥物敏感程度選擇，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，注意用藥前詢問(wèn)過(guò)敏史我，并做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)，藥物使用過(guò)程中加強(qiáng)巡視觀察病人情況。平喘化痰治療，遵醫(yī)囑行氨溴索組化痰治療，二羥丙茶堿組平組平喘治療?；颊唠p下肢水腫，遵醫(yī)囑行呋塞米，對(duì)癥治療，遵醫(yī)囑留置尿管，并記錄患者24小時(shí)出入量，，并注意行呋塞米與多種藥物的結(jié)晶反應(yīng)，如有條件可行單獨(dú)靜脈通道行呋塞米治療。3肺功能的鍛煉在治療期間，采取有效的肺功能鍛煉方法可以有效提高病人呼吸功能，推遲肺功能惡化，改善cOPD患者生存質(zhì)量。在治療的過(guò)程中，通過(guò)給病人介紹這些方法的步驟，如腹式呼吸、縮唇呼吸、增強(qiáng)腹肌運(yùn)動(dòng)等方法。提升肺部功能，起到增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力的作用。避免呼氣中小氣道的早期陷閉，以便用肺泡氣的方式進(jìn)行排泄。利用吸氣阻力等呼吸訓(xùn)練，增強(qiáng)隔呼吸肌肌力與耐力、提高呼吸功能。4用藥及藥物不良反應(yīng)的護(hù)理（1）遵醫(yī)囑，根據(jù)藥物用法按時(shí)用藥，并且觀察患者但療效情況，以及是否垂岸不良反應(yīng)。（2）患者在應(yīng)用呼吸興奮藥的時(shí)候，要保持呼吸道的暢通，適當(dāng)增加吸氧濃度，靜脈滴注不能太快，留意呼吸頻率、節(jié)律、神志的變化，和動(dòng)脈血?dú)飧淖?，以調(diào)整劑量。若有惡心、嘔吐、煩燥不安、面部潮紅等癥狀，皮膚瘙癢的現(xiàn)象等等，滴速需慢，如4~12小時(shí)后無(wú)效果，或者發(fā)生肌肉抽搐，等等嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)告知醫(yī)生。全部病人采用常規(guī)方法治療，抗感染治療采用涵蓋呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)致病菌二聯(lián)用藥，同時(shí)參照病原學(xué)檢查和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果。治療中主要降低肺部癥狀的影響，同時(shí)配合治療還需要對(duì)患者進(jìn)行解痙平喘護(hù)理、感染治療。在營(yíng)養(yǎng)方面，則需要重視保持患者的水，電解質(zhì)的平衡。予以抗感染治療涵蓋呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)致病菌二聯(lián)用藥，并參照病原學(xué)檢查和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。5飲食護(hù)理補(bǔ)充高蛋白食物（牛奶、牛奶、魚(yú)肉、瘦肉等）。低脂肪食物，避免油炸、辛辣的食物，可進(jìn)食一些滋補(bǔ)的湯類（烏雞湯等）。適當(dāng)補(bǔ)充維生素也很有必要（橙子、蘋果、火龍果等）。6健康教育（1）在整個(gè)治療過(guò)程中要盡量為患者及其家屬解釋病情的情況，可以借助簡(jiǎn)單的圖片來(lái)對(duì)病人可能出現(xiàn)對(duì)癥狀進(jìn)行輔助說(shuō)明，讓患者明白康復(fù)保健的重要性和目的。針對(duì)患者自身對(duì)具體情況，引導(dǎo)患者制定合理活動(dòng)和休息計(jì)劃。提醒患者避免在生活中開(kāi)展氧耗量大的活動(dòng)，增加每次活動(dòng)過(guò)后的休息時(shí)間。另外就是強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)，引導(dǎo)患者合理安排膳食、強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)。在治療中不能過(guò)度疲勞，出現(xiàn)較大的情緒激動(dòng)及其他不良因素的刺激。（2）教患者有效的呼吸方法，以及如何更好的進(jìn)行咳痰咳嗽的技巧。這些技術(shù)主要包括唇呼吸、腹式呼吸體引流、叩背等，掌握這些技術(shù)之后，就能夠增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力，有效的減緩肺功能惡化。同時(shí)還需喲啊引導(dǎo)和教給患者及其家屬家庭氧療的合理方法和注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者接受耐寒鍛煉及肺部功能提升，具體措施比如用涼水洗臉。另外就是增強(qiáng)呼吸道抗感染能力，要注意在生活中降低對(duì)肺部對(duì)刺激，讓患者盡量少到人多的場(chǎng)所，盡量避免接觸呼吸道感染者，降低感染幾率。（3在用藥指導(dǎo)及病情監(jiān)測(cè)中，患者用藥的劑量用法及注意事項(xiàng)，并告知患者。并將其寫成通知書(shū)，將其送給患者閱讀。如出現(xiàn)氣急和病情加重的情況，就需要應(yīng)早請(qǐng)醫(yī)生診治。7心理護(hù)理多了解關(guān)心病人，給予病人講解成功的案列減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)移病人注意力，培養(yǎng)興趣愛(ài)好。應(yīng)經(jīng)常巡視病人，給予病人關(guān)愛(ài)，讓病人說(shuō)出引起焦慮的因素，指導(dǎo)病人放松，分散注意力和引導(dǎo)性想象技術(shù)，以緩解緊張和焦慮的情緒。強(qiáng)化家屬的信心