腸內(nèi)營養(yǎng)的安全管理

腸內(nèi)營養(yǎng)的安全管理

2018年8月22日

吳芳ICU四大支持手段：

呼吸支持

循環(huán)支持

營養(yǎng)支持

血液凈化

營養(yǎng)支持作為ICU四大支持治療技術之一，它維持與改善器官、組織、細胞功能與代謝，防止多器官功能衰竭發(fā)生，對危重患者治療起著舉足輕重的作用。

營養(yǎng)支持途徑:腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）與腸外營養(yǎng)（PN），兩者各有優(yōu)缺點，實際應用時根據(jù)不同患者或同一患者的不同病程選擇EN、PN或EN＋PN。

腸內(nèi)營養(yǎng)的概念：

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：

1、符合生理，易于消化吸收

2、有利于維護腸屏障功能，減少腸道細菌移位

3、營養(yǎng)全面、安全、價格低廉

4、并發(fā)癥少，操作簡單，便于臨床護理

5、有利于腸蠕動功能

6、有利于改善肝膽功能

7、有利于免疫功能的調(diào)控

建議重癥患者實施早期的EN，不建議早期PN或延遲EN

腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥：

1、麻痹性和機械性腸梗阻

2、消化道活動性出血及休克

3、嚴重腹瀉、頑固性嘔吐

4、嚴重吸收不良綜合征也應慎用

腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥：

感染性：吸入性肺炎

胃腸性：惡心嘔吐、腹脹腹瀉、胃潴留、便秘

機械性：鼻、咽及食道損傷、管道堵塞

代謝性:糖代謝紊亂（高/低血糖）、電解質(zhì)紊亂（高鈉）

吸入性肺炎----最嚴重的并發(fā)癥之一

胃腸返流是危重癥患者在行胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中普遍存在的問題。據(jù)研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者返流的發(fā)生率為24.9%--39.8%。返流后誤吸導致的肺部感染已經(jīng)成為呼吸機相關肺炎的重要原因，重者危及患者生命。

吸入性肺炎----最嚴重的并發(fā)癥之一30%隱形誤吸誤吸顯性誤吸70%進食（或非進食）時，在吞咽過程中，有數(shù)量不一樣的液體或固體食物（包括分泌物）進入聲門以下氣道顯性誤吸伴隨進食飲水及胃內(nèi)容物返流突然出現(xiàn)呼吸道癥狀：如咳嗽和發(fā)紺吞咽后出現(xiàn)聲音嘶啞呼吸困難是首發(fā)和突出表現(xiàn)臨床表現(xiàn)隱形誤吸往往直到出現(xiàn)吸入性肺炎才被察覺，非常容易被忽視，患者僅表現(xiàn)為精神萎靡，神志淡漠，反應遲鈍。原因：吞咽、咳嗽反射減弱誤吸發(fā)生的原因患者原因藥物因素疾病因素護士因素誤吸發(fā)生的原因老年患者，身體各器官機能減退，肌肉松弛胃腸功能減退，體位改變或者腹壓升高時會厭功能不全，咳嗽反射減退是發(fā)生誤吸的根本原因患者原因誤吸發(fā)生的原因呼吸系統(tǒng)疾病手術麻醉患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病糖尿病：重癥顱腦損傷患者，早期應激性反應或損傷下丘腦、腦干，易出現(xiàn)血糖升高，導致胃腸蠕動延緩疾病因素誤吸發(fā)生的原因茶堿類、鈣拮抗劑、多巴胺等可以使平滑肌松弛，促使誤吸的發(fā)生大量鎮(zhèn)靜藥物的應用，容易引起胃腸道蠕動減慢，導致胃殘留量增多，引起誤吸藥物因素誤吸發(fā)生的原因喂養(yǎng)方式及速度患者體位鼻飼前、中、后的操作護士原因

吸入性肺炎----最嚴重的并發(fā)癥之一

腸道細菌逆向擴散可能是另一個原因，插管抑制了咳嗽、纖毛運動等正常的肺部防衛(wèi)機制，促進鼻咽部分泌物的吸入。

一般發(fā)生率1%左右，氣管插管或氣切患者可高達3%，有報告ICU患者連用EN3天以上，肺炎高達54%

鼻胃管＞胃造口＞空腸造口

鼻胃管＞鼻空腸管

推注＞勻速

吸入性肺炎的嚴重程度取決于PH、顆粒大小、滲透壓高低、量的多少

誤吸的預防與護理：

1.評估患者病情，如體力、吞咽、咳嗽反射、咀嚼功能、意識狀態(tài)等，根據(jù)病情選擇進食途徑。

2.選擇適宜管徑大小的胃管進行鼻飼，優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管

。

3.延長鼻胃管置管深度，要多插入5-7cm，保證胃管末端達到胃幽門后。（判斷胃管是否在胃內(nèi)，最常用的方法是聽診氣過水聲，胃內(nèi)水泡音，其準確率為84%，但我們認為此法可靠，準確率幾乎100%；回抽胃內(nèi)容物準確率50%，測PH值準確率為56%金標準：胸部X線確定）

4.采取低流速、勻速喂養(yǎng)

5.EN行人工氣道患者采取聲門下吸引

誤吸的預防與護理：

6.意識障礙患者，尤其是神志不清或GCS評分＜9分以及老年患者鼻飼前翻身并吸凈呼吸道分泌物（鼻飼后吸痰時動作輕柔，吸痰管不宜插入過深）。

7.病情允許應抬高床頭30-45度，并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位（避免翻身、拍背、立即吸痰、搬動病人，俯臥位時暫停鼻飼）

8.每4H測定胃內(nèi)殘留量，大于150ml，應暫緩EN使用。

9.經(jīng)鼻腸管進食，可以有效的減少胃殘留量，因而減少肺部感染的發(fā)生。

誤吸的預防與護理：

10.人工氣道患者：

定時測量囊內(nèi)壓，保證壓力25-30cmH2O

保持呼吸道通暢，及時清除口腔內(nèi)分泌物

躁動或嗆咳患者，合理使用鎮(zhèn)靜劑

抬高床頭

及時傾倒冷凝水

評估拔管指征，盡早拔管

切開經(jīng)口進食者，注意觀察吸出痰液是否帶有食物殘渣

途徑選擇：

方式優(yōu)點缺點鼻胃管（≤4周）無創(chuàng)簡便經(jīng)濟刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、已脫出、堵塞、返流鼻腸管（≤4周）減少嘔吐、誤吸半臥位和坐位，胃動力差的進入空腸的幾率小，時間長胃造口（≥4周）減少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生活質(zhì)量價格昂貴患者不易接受

胃腸道并發(fā)癥-----最常見

（發(fā)生率10%--20%）

惡心嘔吐原因：

1.胃排空功能障礙:胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹、胃十二指腸周圍炎癥、乳糖不耐受；

2.腸內(nèi)營養(yǎng)配方：氣味難聞、乳糖脂肪含量比例高、溫度過低、滲透壓高；

3.腸內(nèi)營養(yǎng)劑輸注速度過快,推注或重力滴注失去控制。

惡心、嘔吐預防與護理：

1.選擇合適的營養(yǎng)液

2.控制速度、溫度、濃度

輸注原則：胃腸道適應與耐受的過程

速度從慢到快：由20-50ml/H至80-100ml/H；

濃度從低到高；

容量從少到多：由500ml/d至1000-1500ml/d。

胃腸道并發(fā)癥-----最常見

腹瀉原因：(發(fā)生率10%--20%)

1.某種原因使腸蠕動過快，腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導致排便次數(shù)＞3次/d，糞便量＞200g/d，其中水分＞糞便總量的85%；

2.腸道對水分吸收障礙或分泌過多（小腸吸收12L/d左右，結腸4-6L/d）；

3.EN配方高滲透使腸道分泌增加和血流不足；

4.乳糖性高滲，乳糖被細菌分解；脂肪酶不足（胰腺疾?。疚詹涣迹懙拦Ｗ?、腸道病變/切除）；

5.營養(yǎng)液溫度過低，推注速度過快

6.營養(yǎng)液污染

7.患者因素：糖尿病患者、低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）、胃腸道缺血、腸麻痹

8.感染發(fā)熱、抗菌素菌群失調(diào)、病情及藥物副作用

腹瀉的預防與護理：

1.進行EN時，注意速度、溫度、濃度、容量；

2.注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用；

3.使用含纖維素及益生菌的EN；

4.乳糖不耐受患者，應給予無乳糖配方；

5.使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的恒定溫度；

6.采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴注方式

7.避免引起腹瀉的藥物；

8.發(fā)生腹瀉盡早查因，盡早治療，加強皮膚護理。

輸注方式：

持續(xù)泵入降低食管返流、VAP發(fā)生率優(yōu)點缺點適應癥一次性輸注操作簡單患者有較多的活動時間耐受性差胃腸道并發(fā)癥多易引起血糖波動插鼻胃管和胃造口患者間歇性重力滴注操作簡單患者有較多的活動時間胃腸道并發(fā)癥仍較多容易堵管適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動時間少危重患者及空腸造口的患者速度、溫度、濃度

胃腸道并發(fā)癥-----最常見

便秘原因：

1.長期臥床，腸蠕動減弱

2.糞便在腸內(nèi)滯留過久，水分被過多吸收

3.膳食纖維不足

4.水分攝入不足

5.疾病原因

便秘表現(xiàn)：

1.脫水

2.糞便干結

3.腸麻痹、梗阻

便秘的預防與護理：1.增加食物纖維2.攝入充足的水分3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)4.藥物胃腸道并發(fā)癥-----最常見

胃潴留指胃內(nèi)容物積儲未及時排空，嘔吐出4-6小時以前攝入食物，或空腹8小時以上，胃殘留200ml者，表示有胃潴留。由胃張力減退、蠕動消失所致，表現(xiàn)為上腹飽脹，反酸噯氣、嘔吐膽汁和食物文獻報道，EN并發(fā)癥中腹脹引起的高胃殘留發(fā)生率為78%，患者遭受創(chuàng)傷、手術、嚴重感染等打擊，胃腸道最先受累，其蠕動減慢，延時排空，消化吸收功能障礙，容易導致胃潴留。

胃潴留的預防與護理：

胃殘留量測定：

胃液量≤100ml，可適當增加喂養(yǎng)速度；

胃液量≤200ml，可維持原速度；

胃液量≥200ml，應暫停輸注，必要時給予胃腸減壓及胃動力藥。

研究顯示，每日胃殘留量減少，提示疾病向好的方面發(fā)展，每日胃殘留量進行性增加，提示疾病正向惡化方向轉歸。

胃潴留的預防與護理：

1.喂養(yǎng)后2小時，胃內(nèi)殘留＞150ml為胃潴留。

2.采取半臥位，30—45度

3.經(jīng)胃喂養(yǎng)患者，48小時內(nèi)4h監(jiān)測胃殘留，＞200ml，可用胃腸動力藥

4.檢查有無腹脹，聽診胃腸蠕動1次/4-6h

5.重度顱腦損傷患者宜選擇空腸實施EN

6.氧供不足時EN可加重腸粘膜缺血，血液動力學穩(wěn)定但乳酸＞2mmol/L，應暫停EN

7.在早期EN過程中，于每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物

機械性并發(fā)癥

管道堵塞原因:

1.胃管細

2.導管異位

3.輸注時間長

4.鼻飼飲食粘稠

5.藥品研磨不細

6.沖管不充分

管道堵塞的預防與護理：

1.每次喂養(yǎng)前后以溫水或生理鹽水沖洗持續(xù)滴注每4h脈沖式?jīng)_管

2.固體藥物充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射

3.妥善固定，發(fā)現(xiàn)堵管，可用20ml注射器反復沖洗（食管術后患者謹慎）

4.喂養(yǎng)泵的使用，逐漸增加輸注量，維持速度大于50ml/h

5.長期采用鼻腸管患者采用米曲菌胰酶片碾碎加水10ml脈沖式封管可降低導管堵管率

代謝性并發(fā)癥：

護理干預

1.高血糖:可選用含碳水化合物整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)劑。并給予鼻飼或靜脈輸注降糖藥物，末梢血糖監(jiān)測，根據(jù)病人血糖水平調(diào)整胰島素用量，控制血糖在6-10mmol/L

2.低血糖：停止鼻飼時及時補充糖份

3.高鈉血癥：限制鈉鹽的供給，靜脈和鼻飼鈉鹽總量不超過4-5g，同時增加水分的供給。管道堵塞管道堵塞集束化護理策略：

1.抬高床頭30°-45°

2.注意“三度”：濃度、溫度、速度

3.做好喂養(yǎng)管路護理：固定牢固、定時沖洗、合理用藥（配伍禁忌）

4.做好并發(fā)癥的監(jiān)制和處理

5.做到眼勤、手勤、腦勤：早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)的風險、早期給予安全的營養(yǎng)、早期解決營養(yǎng)的問題

ThankYou危險因素輸注方式的選擇無法均勻輸注并發(fā)癥多活動時間少操作簡單患者會有較多的活動時間精確控制速度胃腸道并發(fā)癥少營養(yǎng)吸收好一次性輸注間接性重力滴注持續(xù)泵入輸注方式優(yōu)點缺點輸液泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥12持續(xù)泵入降低食道返流，VAP發(fā)生率3最佳輸注方式：最新指南推薦：使用營養(yǎng)泵輸注EN，禁止使用輸液泵代替腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵的優(yōu)勢中國臨床中國臨床營養(yǎng)護理指南推薦鼻飼時，若病情允許應抬高床頭30—45度，或更高平臥位：胃內(nèi)容物返流誤吸增加半臥位：減少胃內(nèi)容物返流減少吸入性肺炎發(fā)生患者體位的選擇國內(nèi)外統(tǒng)計返流誤吸的發(fā)生率11%--23%GRV100ml，可適當增加喂養(yǎng)速度GRV200ml，維持原喂養(yǎng)速度GRV200ml，延緩EN必要時給促胃動力藥中國臨床營養(yǎng)護理指南：每4小時測定胃內(nèi)殘留量，胃殘留量200ml，應延緩EN使用正確評估---胃殘留量（GRV）正確評估胃殘留量（GRV）AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTe