流行性腦脊髓膜炎2007.10

流行性腦脊髓膜炎(EpidemicCerebrospinalMeningitis)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病教研室

武淑環(huán)2007.9流腦是化腦的一種，有腦膜炎雙球菌引起。致病菌從呼吸道入侵，自鼻咽部侵入血液循環(huán)，形成敗血癥，最后局限在腦膜和腦脊髓膜，形成化膿性炎癥。

病原菌也可以不侵犯到腦膜，僅僅表現(xiàn)敗血癥，也可以僅局限在鼻咽部，不出現(xiàn)任何臨床癥狀，或者表現(xiàn)輕微的上呼吸道感染。除此之外，其他器官組織也可以侵犯，如眼、中耳、關(guān)節(jié)、肺、胸膜、心包膜等，引起化膿性炎癥。感染腦膜炎雙球菌后:60~70%成為帶菌者7%的人終止在上呼吸道25%成為出血點(diǎn)型1~5%發(fā)展到敗血癥1%發(fā)展到化膿性腦膜炎

解放前（19世紀(jì)初），流腦的病死率非常高,在70~90%，應(yīng)用疫苗預(yù)防注射以后，下降到30%~40%，自從應(yīng)用磺胺嘧啶做為治療流腦首選藥物，病死率下降到10%以下。

一.病原學(xué)1、染色腦膜炎雙球菌屬奈瑟氏菌屬，革蘭氏染色陰性。2、形態(tài)呈腎形，兩凹面相對(duì)，成雙成對(duì)排列，或四個(gè)相連，可以從病人和帶菌者的鼻咽部，病人的血液，皮膚的淤點(diǎn)和腦脊液中檢出細(xì)菌，腦脊液中等細(xì)菌絕大多數(shù)存在于細(xì)胞內(nèi)，僅有少數(shù)存在細(xì)胞外。

3、抵抗力：細(xì)菌很脆弱，對(duì)一般消毒劑都敏感，怕冷，怕熱怕干燥，所以它只能存在于人體，離開人體很快就會(huì)死掉，它可以產(chǎn)生一種自溶酶，離開人體很快就會(huì)自身溶解。

4、培養(yǎng)：它要求培養(yǎng)基很嚴(yán)格。是嚴(yán)格需氧菌，CO2濃度要低（5~10%），溫度37℃，PH7.4~7.6，接種在含有血，血漿，腹水或巧克力培養(yǎng)基中。

5、毒素：致病性與細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素有關(guān)。

根據(jù)血清凝集試驗(yàn)，腦膜炎雙球菌在國際上分有A.B.C.D……9個(gè)菌群，國內(nèi)有11個(gè)菌群，20多個(gè)血清型。國內(nèi)引起流行的主要是A群，帶菌者主要是B群，國外流行主要是C群。從臨床資料統(tǒng)計(jì)，A群對(duì)磺胺的耐藥率占22.3%，C群的耐藥率達(dá)96%，所以國外治療流腦不用磺胺，用大劑量青霉素，2000萬單位/日，國內(nèi)首選仍然是磺胺。

二、流行病學(xué)

1、傳染源

2、傳播途徑

3、易感人群

4、流行特征1.傳染源：各種類型的病人和所有帶菌者。各種類型的病人：上呼吸道感染型，出血點(diǎn)型，敗血癥型，腦膜腦炎型所有帶菌者：病后帶菌，健康帶菌，暫時(shí)帶菌，慢性帶菌。

傳播途經(jīng)：主要通過空氣飛沫。也可以通過密切接觸，這種機(jī)會(huì)很少，如母親懷抱嬰兒，喂奶，同睡，接吻，也可引起傳播。

易感人群：新生兒少見，有來自母體的免疫，2~3個(gè)月后就有發(fā)病的，6個(gè)月~2歲發(fā)病率最高，以后又逐漸下降。病后可產(chǎn)生一定的免疫力，再次發(fā)病者很少見。但是，極個(gè)別病人也有2次，3次甚至4次患病，很少見。

流行特征：一般說來，流腦3~5年有一次小流行，8~10年有一次大流行，每次流行過后，人群的免疫水平普遍提高，從1966年流腦多價(jià)疫苗應(yīng)用以后，打破了這種規(guī)律，1977年流腦的發(fā)病人數(shù)是1967年1/6。發(fā)病季節(jié)：冬春季節(jié)，多在每年元月~5月，一月抬頭，二月升，三月四月是高峰，五月開始往下松，一年四季有散發(fā)病例。在室內(nèi)活動(dòng)機(jī)會(huì)多，空氣不流通，陽光缺少，居住擁擠，人口流動(dòng)，都有利于流腦的傳播。三.發(fā)病機(jī)理：

病原菌首先侵入人體的鼻咽部，如果人體免疫力很強(qiáng)，可以迅速將病原菌消滅，如果免疫力比較弱，細(xì)菌就會(huì)在鼻咽部繁殖，大多數(shù)人成為帶菌狀態(tài)，少數(shù)人產(chǎn)生上呼吸道炎癥。如果人體免疫力明顯下降，或者細(xì)菌毒力比較強(qiáng)，細(xì)菌從鼻咽部進(jìn)入血流，大多數(shù)人成為暫時(shí)菌血癥，癥狀很輕，可以不治自愈，稱為出血點(diǎn)型，這一型占25%左右，大約有1~5%的病人發(fā)展到敗血癥。病情繼續(xù)發(fā)展，經(jīng)過1~2天侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生腦脊髓膜化膿性炎癥。在軟腦膜，蛛網(wǎng)膜發(fā)生炎癥改變。三、發(fā)病機(jī)理

雙球菌

免疫力強(qiáng)

細(xì)菌迅速被消滅

鼻咽部健康帶菌者（60%-70%)

免疫力不強(qiáng)

免疫力低下

上呼吸道炎（7%）

血流多數(shù)人癥狀輕微，成為暫時(shí)菌血癥出血點(diǎn)型25%

內(nèi)毒素激活交感腎上腺系統(tǒng)產(chǎn)生生物活性因子

敗血癥微循環(huán)障礙

細(xì)菌在血管內(nèi)繁殖血管壁受損凝血因子活化

DIC

腦脊髓膜

化膿性炎癥暴腦

暴發(fā)型流腦敗血癥是一種特殊的類型，病情發(fā)展迅速，主要表現(xiàn)休克，全身皮膚廣泛淤點(diǎn)、淤斑，而腦膜炎癥狀不明顯。六十年代以前，稱為“華—費(fèi)氏綜合征”是雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)出血、壞死，發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，導(dǎo)致休克。但是，目前大量的實(shí)驗(yàn)室資料和病理解剖都證明，腎上腺皮質(zhì)出血、壞死并非是引起暴發(fā)型流腦敗血癥的主要原因，而DIC則是病理基礎(chǔ)。

病理變化：

在敗血癥期主要是血管內(nèi)皮細(xì)胞受損害，血管壁有炎癥、壞死，血管內(nèi)有血栓形成。

腦膜炎期的病理變化，主要在軟腦膜、蛛網(wǎng)膜，腦膜血管充血、水腫、出血，炎癥可波及到顱神經(jīng)核和脊神經(jīng)根。

四.

臨床表現(xiàn)

潛伏期：2~3天，短者幾小時(shí)，長者10天。

流腦病情多變，臨床表現(xiàn)也輕重不一，可分為四型：普通型、暴發(fā)型、輕型、慢性敗血癥型。

（一）、普通型：占流腦病人的90%，按照疾病發(fā)展過程分為三個(gè)階段,上呼吸道感染期、敗血癥期、腦膜腦炎期

1.上呼吸道感染期：這一期絕大多數(shù)病人無癥狀，部分病人有上呼吸道感染癥狀，咳嗽、咽干、咽痛，往往誤診為上感。

2.敗血癥期(1).

突然發(fā)熱、頭痛嘔吐、少數(shù)病人有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎癥狀。

(2).皮膚淤點(diǎn)淤斑，起病數(shù)小時(shí)后皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)或淤血斑，可迅速擴(kuò)大、增多、相互融合，顏色鮮紅色或者紫蘭色，形狀呈星狀，或者多角狀，邊緣很整齊，界線分明，有人說象刀切樣。數(shù)量不等，大小不一，皮疹出的多，全身皮膚從頭部、軀干、四肢都是，少的可少到1~2個(gè)，小得象針尖大小，50~70%的病人都有都有，發(fā)現(xiàn)皮疹，對(duì)流腦早期診斷有價(jià)值。

3.腦膜腦炎期：除了敗血癥期的表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高：血壓升高，脈率減慢，譫妄、昏迷、抽搐，腦膜刺激征（+），布氏征、克氏征、巴氏征均（+），也可以出現(xiàn)角弓反張。幾個(gè)月以內(nèi)的小孩癥狀很不典型，除了高熱，常常拒食、哭鬧、尖叫、煩躁，伴有腹瀉、嘔吐，腦膜刺激征不明顯，但是前囟門飽滿，突出。

老年人流腦特點(diǎn)：1.暴發(fā)型發(fā)病率高，與機(jī)體免疫力降低，血中備解素不足，對(duì)內(nèi)毒素敏感性增加有關(guān)。2.臨床癥狀重，大部分患者有上呼吸道感染癥狀、明顯的意識(shí)障礙和皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑。3.預(yù)后差，熱程達(dá)10天左右，多數(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥與合并癥，病死率高。4.機(jī)體反應(yīng)差，病情重者白細(xì)胞正?；驕p少。（二）暴發(fā)型非常兇險(xiǎn)，起病急驟，不及時(shí)搶救，常在24小時(shí)內(nèi)危及生命，分三型：即休克型、腦膜腦炎型、混合型。

1、休克型（敗血癥型）以高熱、頭痛、嘔吐開始，中毒癥狀嚴(yán)重，精神極度萎靡不振，可有意識(shí)障礙，驚厥。在12小時(shí)以內(nèi)全身皮膚出現(xiàn)廣泛的瘀點(diǎn)或瘀斑，迅速擴(kuò)大，融合成片，也可以有皮下壞死。休克是主要特征，主要表現(xiàn)有面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢末梢發(fā)涼，皮膚出現(xiàn)花紋，脈搏細(xì)速，脈壓變小、血壓下降或測不清，少尿或無尿等循環(huán)衰竭的癥狀。2、腦膜腦炎型（腦水腫型）

高熱、頭痛劇烈、反復(fù)嘔吐、頻繁抽風(fēng)，很快進(jìn)入昏迷。血壓升高，脈搏洪大有力，四肢肌張力增強(qiáng)，部分可發(fā)展到腦疝，即天幕裂孔疝、枕骨大孔疝。天幕裂孔疝是顳葉的溝回或者海馬回嵌頓到天幕裂孔，壓迫動(dòng)眼神經(jīng)，同側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，眼球固定或者外展，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，接著出現(xiàn)呼吸衰竭。枕骨大孔疝是小腦扁桃體嵌頓到枕骨大孔,壓迫延髓，突然呼吸停止，或者很快出現(xiàn)呼吸衰竭。

3、混合型

以上兩型臨床表現(xiàn)同時(shí)存在，或者先后出現(xiàn)，病情最重，治療困難，病死率最高。（三）輕型（不典型）

往往在流行后期會(huì)出現(xiàn)一些不典型病人，與機(jī)體免疫有關(guān)。表現(xiàn)有低熱、頭痛、咽痛等上呼吸道感染癥狀，皮膚有瘀點(diǎn)及腦膜刺激征，腦脊液變化不大，血培養(yǎng)可分離到病原菌。盡管癥狀輕，也應(yīng)早期治療。

（四）慢性敗血癥型少見，見于成年人，往往與治療不徹底、不適當(dāng)有關(guān)。間歇性發(fā)冷發(fā)熱，皮膚有瘀點(diǎn)或瘀斑，關(guān)節(jié)痛，少數(shù)患者脾大，病程可持續(xù)數(shù)月至數(shù)周，但一般狀況良好。需要反復(fù)多次血培養(yǎng)或瘀點(diǎn)涂片可找到病原菌。五、并發(fā)癥，后遺癥

化膿性關(guān)節(jié)炎、中耳炎、支氣管肺炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、腦膿腫等。

常見后遺癥有硬膜下積液、腦積水、耳聾、失明、失語、吞咽困難、肢體癱瘓、精神異常等。六、實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)：WBCN

2、CSF：壓力300-500mmH2O，甚至達(dá)800以上；外觀象小米湯一樣，混，化膿性改變；細(xì)胞數(shù)數(shù)千至數(shù)萬，N；糖氯化物蛋白。

3、細(xì)菌學(xué)檢查：

1）涂片：取皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑涂片染色鏡檢，陽性率高達(dá)70%~80%；腦脊液沉淀后涂片陽性率為60%~70%。

2）培養(yǎng)：可取血液、腦脊液、咽試子培養(yǎng)陽性率較低，采集標(biāo)本要立即送驗(yàn)，否則因自溶而影響細(xì)菌的檢出率。

4、免疫學(xué)檢查：特異性抗原檢測用于早期診斷，采用對(duì)流免疫電泳法、乳膠凝集試驗(yàn)、反向間接血凝試驗(yàn)、菌體蛋白協(xié)同凝集試驗(yàn)、ELISA或免疫熒光法檢測病人早期血液和腦脊液中特異性抗原，其優(yōu)點(diǎn)：靈敏、特異、快速、簡便。七、診斷診斷很重要，依靠流行病學(xué)資料、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查。凡是在流行季節(jié)，突然高熱、頭痛、嘔吐，伴神志改變，體檢發(fā)現(xiàn)皮膚、粘膜有瘀點(diǎn)瘀斑、腦膜刺激征陽性者，即可作出初步臨床診斷。腦脊液檢查可進(jìn)一步明確診斷，確定有賴于細(xì)菌學(xué)檢查。免疫學(xué)檢查有利于早期診斷。八、鑒別診斷

1、其他化腦

2、金葡菌感染

3、產(chǎn)堿桿菌感染

4、結(jié)腦

5、乙腦流腦與乙腦鑒別要點(diǎn)流腦乙腦病原腦膜炎雙球菌乙腦病毒流行季節(jié)冬春季夏秋季（7、8、9三個(gè)月）傳播途徑空氣、飛沫蚊蟲媒介皮疹有瘀點(diǎn)、瘀斑無皮疹侵犯部位腦膜腦實(shí)質(zhì)

CSF檢查化膿性病毒性

WBC、N↑WBC50~500個(gè)、L↑

糖↓↓、氯化物↓

糖正常、氯化物正常蛋白↑↑蛋白↑

九、治療

1、一般治療

隔離、觀察血壓、呼吸、脈搏、神志、瞳孔變化、皮疹進(jìn)展情況。2、病原治療（普通型）：

青霉素

氯霉素

頭孢菌素

SD

3、暴發(fā)型

a.休克型病原治療+搶救休克

病原治療，聯(lián)合用藥

青霉素+氯霉素

頭孢霉素+氯霉素

頭孢霉素+青霉素

搶救休克：擴(kuò)充血容量糾正酸中毒血管活性藥物強(qiáng)心藥物腎上腺皮質(zhì)激素抗凝治療

b.腦膜腦炎型