急性脊髓損傷高壓氧治療專家共識(shí)2024

急性脊髓損傷高壓氧治療專家共識(shí)

（2024）演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)引言01引言急性脊髓損傷概述急性脊髓損傷（ASCI）常由外傷、感染、手術(shù)等突發(fā)因素引發(fā)，會(huì)造成脊髓損傷（SCI）平面以下出現(xiàn)多種神經(jīng)功能障礙

。高壓氧治療基本原理：高壓氧（HBO）治療是讓患者處于高壓環(huán)境中，吸入純氧或高濃度氧。這么做能夠提升受損區(qū)域的氧供，減輕炎癥反應(yīng)，助力組織修復(fù)，是修復(fù)神經(jīng)功能的有效手段，在臨床愈發(fā)受關(guān)注。現(xiàn)存問(wèn)題：當(dāng)前，針對(duì)HBO治療ASCI的治療方案，還沒(méi)有對(duì)應(yīng)的指南或共識(shí)。引言專家推薦意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧醫(yī)學(xué)分會(huì)相關(guān)專家，圍繞HBO應(yīng)用于ASCI的多個(gè)關(guān)鍵方面給出推薦意見(jiàn)：臨床應(yīng)用：闡釋HBO在ASCI實(shí)際診療中的作用與價(jià)值

。治療時(shí)機(jī)與方案：點(diǎn)明開(kāi)展HBO治療的最佳時(shí)機(jī)，并給出具體的治療方案建議。并發(fā)癥治療：說(shuō)明HBO對(duì)ASCI引發(fā)的各類并發(fā)癥該如何治療。引言共識(shí)制定方法與意義由內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管科等多學(xué)科專家組成編寫(xiě)委員會(huì)，經(jīng)過(guò)深入討論、系統(tǒng)綜述和嚴(yán)格評(píng)估相關(guān)研究證據(jù)后制定。為臨床醫(yī)生提供了統(tǒng)一、規(guī)范的診療思路和方法，有助于促進(jìn)各學(xué)科之間的協(xié)作，確?；颊叩玫饺?、科學(xué)、合理的管理。流行病學(xué)02一、總體情況急性脊髓損傷（ASCI）是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)創(chuàng)傷，發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢(shì)。致病原因集中在交通意外、高處墜落傷與運(yùn)動(dòng)損傷這些意外事件。患者群體有鮮明特征：男性居多，占比達(dá)85%；近60%患者處于16-30歲這個(gè)青壯年階段，而且它致殘率高、致殘程度嚴(yán)重。二、損傷類型原發(fā)性損傷：外力直接或間接沖擊，致使脊髓或其周邊組織受損，這類損傷不可控，瞬間發(fā)生。繼發(fā)性損傷：在原發(fā)性損傷后的短短數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)，就像觸發(fā)“瀑布”反應(yīng)一樣，引發(fā)組織水腫、局部缺血缺氧、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、鈣離子超載等一系列生物化學(xué)反應(yīng)，借助炎癥級(jí)聯(lián)效應(yīng)，讓神經(jīng)細(xì)胞走向壞死凋亡。三、預(yù)后關(guān)鍵ASCI的預(yù)后和損傷部位、程度緊密相關(guān)，想要提升治療效果，關(guān)鍵在于減輕繼發(fā)性損傷。臨床與基礎(chǔ)研究都表明，高壓氧（HBO）在減輕ASCI繼發(fā)性損傷方面意義重大。ASCI的診斷

03一、臨床表現(xiàn)感覺(jué)功能障礙：損傷平面以下深、淺感覺(jué)消失或減退。其中頸髓損傷會(huì)導(dǎo)致四肢麻木、疼痛及感覺(jué)喪失；腰髓損傷常引起單側(cè)肢體感覺(jué)麻痹、遲鈍，且下肢多伴有疼痛。運(yùn)動(dòng)功能障礙：損傷平面以下隨意運(yùn)動(dòng)消失或肌力下降。脊髓休克期為完全性遲緩性癱瘓，之后可轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓，休克期后部分患者運(yùn)動(dòng)功能可部分恢復(fù)。受損節(jié)段的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體征有助于定位診斷，頸髓損傷會(huì)使四肢肌力下降甚至喪失，程度不一，常伴有二便功能障礙；腰髓損傷多引起下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，不完全損傷時(shí)可導(dǎo)致單側(cè)性肌無(wú)力。一、臨床表現(xiàn)腸道功能障礙：因腸道失去神經(jīng)調(diào)節(jié)以及軀體大范圍肌力衰減等因素相互影響，患者常并發(fā)神經(jīng)源性腸道功能障礙，表現(xiàn)為腸道感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能衰退，出現(xiàn)便秘及大便失禁等癥狀。膀胱功能障礙：脊髓休克期表現(xiàn)為無(wú)張力性神經(jīng)源性膀胱，休克期后為反射性神經(jīng)源性膀胱。骶髓以上損傷可因骶髓低位中樞反射相對(duì)亢進(jìn)而表現(xiàn)為痙攣性膀胱；骶髓損傷時(shí)膀胱失去神經(jīng)支配，表現(xiàn)為遲緩性膀胱，ASCI患者往往需要留置尿管。特定綜合征：包括脊髓中央損傷綜合征、前脊髓損傷綜合征、圓錐綜合征、馬尾綜合征、急性DeJerine洋蔥皮樣綜合征、Bell交叉麻痹綜合征等。二、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：主要進(jìn)行血常規(guī)、生化、凝血四項(xiàng)等常規(guī)血液檢查，以了解患者的基本身體狀況，排除其他可能的疾病或并發(fā)癥。影像學(xué)檢查：常規(guī)全脊柱及胸部X線檢查：通過(guò)正位、側(cè)位或者斜位圖像明確損傷部位與臟器損傷情況，可初步判斷脊柱的整體形態(tài)和是否存在骨折等異常。CT檢查：能夠觀察骨質(zhì)的結(jié)構(gòu)變化，對(duì)于創(chuàng)傷部位明確的患者，行脊柱骨折部位及胸腹部臟器CT檢查可明確具體損傷情況；若存在頭部創(chuàng)傷及昏迷、意識(shí)障礙等，應(yīng)行頭部CT檢查，必要時(shí)行全脊柱CT檢查。脊髓MRI檢查：不僅能顯示椎體、附件、骨質(zhì)的結(jié)構(gòu)和韌帶的撕裂、椎間盤的損傷等，更重要的是能清晰顯示損傷程度，判斷預(yù)后，但需在不延誤患者生命復(fù)蘇及手術(shù)治療的情況下進(jìn)行檢查。三、病情評(píng)估殘損分級(jí)及神經(jīng)功能評(píng)估：根據(jù)美國(guó)SCI協(xié)會(huì)制定的損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，具體分為

A完全性損傷，無(wú)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能存留B不完全性損傷，喪失運(yùn)動(dòng)功能，有感覺(jué)功能存留C不完全性損傷，損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能留存，肌力<3級(jí)D不完全性損傷，損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能留存，肌力≥3級(jí)E正常，運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能均未受損。三、病情評(píng)估神經(jīng)電生理評(píng)估：臨床上普遍使用肌電圖結(jié)合誘發(fā)電位儀檢測(cè)患者脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)功能，通過(guò)記錄脊髓體感誘發(fā)電位的波幅和潛伏期評(píng)估脊髓傳導(dǎo)通路的完整性。ASCI患者的SSEP波幅顯著降低，且潛伏期延長(zhǎng)，末端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)潛伏期延長(zhǎng)超過(guò)正常參考值高限20%，復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅低于正常參考值低限，感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅低于正常參考值低限，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于正常參考值低限20%以及未引出波形均視為異常。在患者因意識(shí)狀態(tài)、藥物或其他因素影響無(wú)法配合臨床檢查時(shí)，神經(jīng)電生理評(píng)估能為神經(jīng)功能受損情況提供額外的客觀證據(jù)。三、病情評(píng)估影像學(xué)評(píng)估：主要以相關(guān)節(jié)段的脊柱MRI檢查為主，包括觀察患者脊髓是否受壓觀察患者椎管是否狹窄，按照Wolter評(píng)分法分別以0～3分予以評(píng)分根據(jù)MRI檢查橫斷面T2WI上脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)的受累情況，通過(guò)三級(jí)GM?WM受累分級(jí)評(píng)分法評(píng)估病變范圍根據(jù)每位患者不同序列的MRI圖像，觀察其信號(hào)強(qiáng)度范圍，評(píng)估是否存在MRI信號(hào)改變。ASCI的治療方法

04一、一般支持治療生命搶救：事故現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)務(wù)人員先評(píng)估患者，開(kāi)展基礎(chǔ)生命搶救，像建立氣道、通氣、液體復(fù)蘇，等生命體征平穩(wěn)，再轉(zhuǎn)至有重癥搶救與HBO艙設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入治療。脊柱制動(dòng)：急救時(shí)，要給ASCI患者做脊柱制動(dòng)。下頸段患者，把軀干固定在帶襯墊硬床限制頸部活動(dòng)；胸腰段患者用平移、軸向翻轉(zhuǎn)搬運(yùn)。不過(guò)，神志清醒、無(wú)頸痛壓痛、無(wú)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙的患者，不用脊柱制動(dòng)。固定及牽引治療：下頸段ASCI患者用頸托固定（頸部穿刺傷除外），神志清醒的下頸椎骨折脫位患者，推薦顱骨牽引閉合復(fù)位，恢復(fù)頸椎解剖力線。二、藥物治療糖皮質(zhì)激素：能抑制炎癥、過(guò)氧化與自由基形成，還增強(qiáng)神經(jīng)元興奮性。2017年國(guó)際脊柱學(xué)會(huì)指南推薦，傷后8小時(shí)內(nèi)、無(wú)禁忌的ASCI患者，用甲基強(qiáng)的松龍24小時(shí)靜脈沖擊療法，即30mg/kg15分鐘內(nèi)推注完，接著5.4mg?kg?1?h?1

連續(xù)輸注23小時(shí)

。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：神經(jīng)節(jié)苷脂、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、腺苷鈷胺等有助于神經(jīng)修復(fù)，近期研究發(fā)現(xiàn)褪黑素、雌激素也有神經(jīng)保護(hù)作用。對(duì)癥治療：沒(méi)有過(guò)敏、上消化道出血、呼吸抑制等禁忌時(shí)，可用鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛。三、手術(shù)治療手術(shù)指征：開(kāi)放性損傷要盡早清創(chuàng)、閉合傷口閉合性損傷癥狀加重，需椎板切除、椎管探查減壓，取出碎骨片蛛網(wǎng)膜下腔阻塞要手術(shù)解除。手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)式：ASCI后應(yīng)盡早手術(shù)減壓、穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)，條件允許時(shí)，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是傷后24小時(shí)內(nèi)，無(wú)ASCI的胸腰椎骨折盡量72小時(shí)內(nèi)手術(shù)。合并臟器損傷或休克，先處理這些問(wèn)題。術(shù)式依損傷程度、位置，可選前路、后路、前后路聯(lián)合等。四、低溫治療分局部低溫與全身低溫，靠減輕繼發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)起到神經(jīng)保護(hù)效果。五、并發(fā)癥處理呼吸功能障礙：C1-4損傷易致自主呼吸障礙，因肋間肌癱瘓。高位四肢癱的脊髓休克患者，要預(yù)防性氣管插管，監(jiān)測(cè)血氧，必要時(shí)氣管切開(kāi)。應(yīng)激性潰瘍：早期預(yù)防性靜脈用質(zhì)子泵抑制劑，如泮托拉唑80mg，1次/天，同時(shí)維持胃分泌物負(fù)壓引流，4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次胃液pH值。尿潴留：無(wú)法自主排尿就導(dǎo)尿。五、并發(fā)癥處理排便障礙：損傷早期和休克期排便困難，先灌腸、用瀉藥或人工取便排空腸道，再做康復(fù)訓(xùn)練。感染：頸椎A(chǔ)SCI患者肺部感染早且嚴(yán)重，依痰培養(yǎng)用抗菌素。壓瘡：入院2周內(nèi)容易長(zhǎng)壓瘡，用氣墊床、膠墊，2小時(shí)翻身一次，保持皮膚清潔干燥。HBO在ASCI中的臨床應(yīng)用05一、HBO治療ASCI的研究歷程1965年，Maeda等人率先實(shí)驗(yàn)性使用高壓氧（HBO）治療ASCI，收獲不錯(cuò)臨床效果。1978年，國(guó)內(nèi)研究察覺(jué)到HBO對(duì)ASCI患者的療效和損傷程度、時(shí)間存在關(guān)聯(lián)。1983年，Sukoff用HBO治療15例ASCI患者，發(fā)現(xiàn)傷后6小時(shí)內(nèi)治療的7例改善顯著，凸顯出治療時(shí)間窗的關(guān)鍵意義。國(guó)內(nèi)基礎(chǔ)研究顯示，繼發(fā)性SCI在傷后8小時(shí)大量神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞開(kāi)始凋亡，24-48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)21天，提示傷后8小時(shí)至7天是黃金干預(yù)時(shí)間窗。2018年回顧性研究指出，ASCI術(shù)后第1-3天是HBO最佳治療時(shí)段。該研究中患者8小時(shí)內(nèi)接受激素治療、3天內(nèi)用神經(jīng)節(jié)苷脂治療，HBO組術(shù)后3天內(nèi)接受HBO治療，其神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能比對(duì)照組提升明顯，還能減輕脊髓水腫，這或許得益于早期HBO可減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡壞死。此外，近期國(guó)內(nèi)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也證實(shí)了HBO的有效性，還明晰了其減輕炎癥、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的機(jī)制。二、推薦意見(jiàn)治療時(shí)機(jī)：HBO是ASCI治療手段之一，繼發(fā)性損傷階段治療尤為關(guān)鍵，療效與介入時(shí)間、療程緊密相關(guān)。有條件時(shí)，建議損傷8小時(shí)內(nèi)或術(shù)后72小時(shí)內(nèi)開(kāi)啟HBO治療（Ⅱ

級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。特殊患者注意事項(xiàng)：下頸椎脊柱ASCI患者，常伴有血流動(dòng)力學(xué)改變，要在具備心電、呼吸功能監(jiān)測(cè)及高級(jí)生命支持條件下，開(kāi)展HBO治療胸腰段脊柱ASCI患者，治療時(shí)要保障移動(dòng)、制動(dòng)的安全性（Ⅱ

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）

。二、推薦意見(jiàn)療效評(píng)估方法：神經(jīng)功能評(píng)分：推薦采用美國(guó)SCI協(xié)會(huì)制定的損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估（Ⅱ

級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。神經(jīng)電生理評(píng)估：HBO治療時(shí)，建議用肌電圖誘發(fā)電位儀測(cè)脊神經(jīng)、腓神經(jīng)、脛神經(jīng)的各類神經(jīng)傳導(dǎo)速度、誘發(fā)電位（Ⅲ

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。影像學(xué)評(píng)估：MRI檢查靈敏度與特異性高，若患者合并脊柱骨折，檢查移動(dòng)時(shí)要留意安全問(wèn)題（Ⅱ

級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。HBO治療機(jī)制06一、減輕繼發(fā)性損傷HBO治療借助提升機(jī)體血氧含量，強(qiáng)化脊髓損傷病灶的有氧代謝，改善缺血缺氧，緩解炎癥，進(jìn)而減輕急性脊髓損傷（ASCI）繼發(fā)性損傷，具體如下：抗氧自由基：氧自由基聚積會(huì)助推ASCI后的炎癥反應(yīng)，讓組織水腫、壞死加劇。HBO治療可升高氧分壓，加速血液循環(huán)，清理累積的氧自由基

。抑制炎癥因子表達(dá)：實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，HBO能減少腫瘤壞死因子、一氧化氮（NO）、白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-8在血漿與組織中的含量。近期分子機(jī)制研究顯示，HBO可將巨噬細(xì)胞M1表型轉(zhuǎn)為M2表型，緩解炎癥，還有望推動(dòng)軸突延伸與功能恢復(fù)。二、抑制細(xì)胞凋亡脊髓損傷（SCI）發(fā)生6小時(shí)后就會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞凋亡現(xiàn)象，且會(huì)持續(xù)超3周。大量基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明，HBO治療能降低Caspase-3mRNA表達(dá)，抑制ASCI后的細(xì)胞凋亡，削減繼發(fā)損傷，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。三、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)因子表達(dá)：多項(xiàng)基礎(chǔ)研究確認(rèn)，HBO治療可誘導(dǎo)大量神經(jīng)生長(zhǎng)相關(guān)蛋白產(chǎn)生，加快受損脊髓神經(jīng)元軸突生長(zhǎng)，助力脊髓神經(jīng)修復(fù)。同時(shí)，HBO還能提升ASCI小鼠的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在基因、蛋白層面的表達(dá)，促進(jìn)血管與組織再生。誘導(dǎo)內(nèi)源性干細(xì)胞增殖分化：HBO靠提高血氧濃度，為組織補(bǔ)充氧，直接促進(jìn)干細(xì)胞分化也能糾正酸中毒，優(yōu)化神經(jīng)干細(xì)胞分化環(huán)境，間接助力干細(xì)胞分化。ASCI的HBO治療時(shí)機(jī)07一、治療時(shí)機(jī)與預(yù)后關(guān)系臨床研究表明，HBO治療開(kāi)啟得越早，患者預(yù)后就越好，要是損傷6個(gè)月之后才開(kāi)始HBO治療，效果欠佳。脊髓損傷（SCI）后的4-24小時(shí)內(nèi)做手術(shù)，術(shù)后1-3天是進(jìn)行HBO治療的黃金時(shí)段。急性脊髓損傷（ASCI）發(fā)生8小時(shí)內(nèi)就開(kāi)始HBO治療，既能緩解原發(fā)性損傷，又能阻斷繼發(fā)性損傷引發(fā)的炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)；傷后24小時(shí)至1周內(nèi)介入治療，有助于減輕細(xì)胞凋亡、促進(jìn)血管再生，不過(guò)1周之后治療有效率顯著下滑。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧分會(huì)的推薦，ASCI屬于HBO治療的Ⅱ類適應(yīng)證，有條件時(shí)應(yīng)盡早治療。二、推薦意見(jiàn)無(wú)手術(shù)指征者：只要條件許可，傷后8小時(shí)內(nèi)就要開(kāi)展HBO治療（Ⅱ

級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。有手術(shù)指征者：優(yōu)先進(jìn)行手術(shù)，在條件允許的情況下，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)開(kāi)啟HBO治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。隨訪：在術(shù)前，還有術(shù)后1、3、6個(gè)月以及1年這五個(gè)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，借助影像學(xué)監(jiān)測(cè)、神經(jīng)電生理檢查以及脊髓功能評(píng)分，來(lái)評(píng)判治療效果與預(yù)后情況（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。ASCI的HBO治療方案07一、常規(guī)治療參數(shù)HBO治療急性脊髓損傷（ASCI）時(shí)，常規(guī)壓力設(shè)定在0.18MPa（1.80ATA），每次吸氧時(shí)長(zhǎng)為60分鐘，每天進(jìn)行1次治療，通常10天就能看到明顯效果。盡早開(kāi)展治療，并且多療程治療，對(duì)提升患者神經(jīng)功能、改善生活質(zhì)量效果最佳?；仡櫺匝芯匡@示，接受3-4個(gè)療程HBO治療的ASCI患者，功能改善最為顯著，與5-6個(gè)療程相比，改善程度差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二、推薦意見(jiàn)推薦的HBO治療方案是：治療壓力控制在0.18-0.20MPa，升壓過(guò)程30分鐘，減壓過(guò)程25分鐘，穩(wěn)壓狀態(tài)下吸氧60分鐘，每天進(jìn)行1次治療，連續(xù)10次算作1個(gè)療程，每個(gè)療程之間間隔5-7