子宮破裂的診治

子宮破裂匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)子宮破裂子宮破裂（uterinerupture）是指在妊娠期或分娩過程中子宮體部或子宮下段發(fā)生的破裂，是一種少見但嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，可危及母胎生命。大多數(shù)的子宮破裂發(fā)生在分娩期，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。概述子宮破裂1.子宮手術(shù)史（瘢痕子宮）是近年來導(dǎo)致子宮破裂的常見原因，如剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、宮角切除術(shù)、輸卵管間質(zhì)部妊娠病灶清除術(shù)、子宮成形術(shù)、超聲聚焦消融術(shù)、反復(fù)人工流產(chǎn)術(shù)等。手術(shù)后子宮肌壁形成瘢痕，在妊娠晚期或分娩期由于宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂。而前次手術(shù)后伴感染、切口愈合不良、分娩間隔時間過短者，臨產(chǎn)后發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高病因子宮破裂2.梗阻性難產(chǎn)近年來臨床已少見，但須重視。常見于頭盆不稱、巨大胎兒、胎位異常、畸形胎兒的分娩。3.不協(xié)調(diào)收縮或過強(qiáng)收縮包括自發(fā)性的或因縮宮素、前列腺素等藥物使用所致的子宮不協(xié)調(diào)收縮或過強(qiáng)收縮。病因子宮破裂4.產(chǎn)科手術(shù)損傷宮頸口未開全時行產(chǎn)鉗助產(chǎn)、中-高位產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引術(shù)等也可造成產(chǎn)時宮頸裂傷延及子宮下段；同時，一些獲得性因素，如胎盤植入，可因強(qiáng)行剝離植入性或粘連的胎盤，進(jìn)而導(dǎo)致子宮破裂。5.其他如子宮先天發(fā)育異常等使得子宮局部肌層菲薄，導(dǎo)致子宮自發(fā)破裂。病因子宮破裂子宮破裂多發(fā)生于分娩期，部分發(fā)生于妊娠晚期。按其破裂程度，分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂。子宮破裂的發(fā)生通常是漸進(jìn)的，多數(shù)由先兆子宮破裂進(jìn)展為子宮破裂。胎兒窘迫是常見的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)子宮破裂有胎心率異常。子宮破裂常見的臨床表現(xiàn)還包括：電子胎心監(jiān)護(hù)（EFM）異常、宮縮間歇仍有嚴(yán)重腹痛、陰道異常流血、血尿、宮縮消失、胎先露異常、腹部輪廓改變、孕婦心動過速、低血壓等。臨床表現(xiàn)子宮破裂1.先兆子宮破裂常見于產(chǎn)程長、有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦。表現(xiàn)為：①子宮呈強(qiáng)直性或痙攣性過強(qiáng)收縮，產(chǎn)婦煩躁不安，呼吸、心率加快，下腹劇痛難忍；②因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強(qiáng)，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，稱為病理性縮復(fù)環(huán)（pathologicretractionring），隨著產(chǎn)程進(jìn)展，可見該環(huán)逐漸上升平臍或臍上，壓痛明顯；③膀胱受壓充血，出現(xiàn)排尿困難及血尿；④因?qū)m縮過強(qiáng)、過頻，無法觸清胎體，胎心率加快或減慢或聽不清。臨床表現(xiàn)子宮破裂1.先兆子宮破裂臨床表現(xiàn)先兆子宮破裂時的腹部外觀子宮破裂2.子宮破裂（1）不完全性子宮破裂：子宮肌層破裂但漿膜層完整，宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)，稱為不完全性子宮破裂。多見于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂。常缺乏先兆破裂癥狀，僅在不完全性破裂處有壓痛，體征也不明顯。若破裂口累及兩側(cè)子宮血管可導(dǎo)致急性大出血。若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁子宮闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶血腫。臨床表現(xiàn)子宮破裂2.子宮破裂（2）完全性子宮破裂：子宮破裂累及子宮壁全層，包括漿膜層，宮腔與腹腔相通，伴或不伴胎兒或胎盤娩出子宮外，稱為完全性子宮破裂。常發(fā)生于瞬間，產(chǎn)婦突感下腹一陣撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止。腹痛稍緩和后，因羊水、血液進(jìn)入腹腔刺激腹膜，出現(xiàn)全腹持續(xù)性疼痛，并伴有低血容量性休克的征象。全腹壓痛明顯、有反跳痛，腹壁下可清楚捫及胎體，子宮位于側(cè)方，胎心胎動消失。陰道檢查可有鮮血流出，胎先露部升高，開大的宮頸口縮小，若破口位置較低，部分產(chǎn)婦可捫及子宮下段裂口。上述表現(xiàn)可能繼發(fā)于先兆子宮破裂的癥狀之后，但子宮體部瘢痕破裂多為完全性子宮破裂，常無先兆子宮破裂的典型癥狀。穿透性胎盤植入者發(fā)生子宮破裂時，可表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛，多伴有胎心率異常，易誤診為其他急腹癥或先兆臨產(chǎn)。臨床表現(xiàn)子宮破裂典型的子宮破裂根據(jù)病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查，不難診斷。若子宮切口瘢痕破裂，癥狀體征不明顯，應(yīng)結(jié)合前次剖宮產(chǎn)史、子宮下段壓痛、胎心率異常、胎先露部上升、宮頸口縮小等進(jìn)行綜合判斷，超聲檢查能協(xié)助診斷診斷子宮破裂子宮破裂往往以腹痛、子宮壓痛、胎心率異常為主要臨床表現(xiàn)，需與胎盤早剝、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫等鑒別診斷鑒別診斷子宮破裂處理子宮破裂的關(guān)鍵在于早期診斷、及時干預(yù)。1.先兆子宮破裂應(yīng)立即抑制子宮收縮并盡快手術(shù)，可采用全身麻醉。2.子宮破裂應(yīng)在搶救休克的同時，無論胎兒是否存活均應(yīng)盡快手術(shù)治療。（1）子宮破口整齊、破裂時間短、無明顯感染者，可行破口修補(bǔ)術(shù)；子宮破口大、不整齊、有明顯感染者，應(yīng)行次全子宮切除術(shù)；破口大、裂傷累及宮頸者，應(yīng)行全子宮切除術(shù)。（2）手術(shù)前后足量足療程使用廣譜抗菌藥物控制感染。嚴(yán)重休克者應(yīng)盡可能就地?fù)尵?，若必須轉(zhuǎn)院，應(yīng)在輸血輸液及生命體征穩(wěn)定的情況下方可轉(zhuǎn)送處理子宮破裂處理子宮破裂的關(guān)鍵在于早期診斷、及時干預(yù)。1.先兆子宮破裂

應(yīng)立即抑制子宮收縮并盡快手術(shù)，可采用全身麻醉。2.子宮破裂

應(yīng)在搶救休克的同時，無論胎兒是否存活均應(yīng)盡快手術(shù)治療。（1）子宮破口整齊、破裂時間短、無明顯感染者，可行破口修補(bǔ)術(shù)；子宮破口大、不整齊、有明顯感染者，應(yīng)行次全子宮切除術(shù)；破口大、裂傷累及宮頸者，應(yīng)行全子宮切除術(shù)。（2）手術(shù)前后足量足療程使用廣譜抗菌藥物控制感染。嚴(yán)重休克者應(yīng)盡可能就地?fù)尵?，若必須轉(zhuǎn)院，應(yīng)在輸血輸液及生命體征穩(wěn)定的情況下方可轉(zhuǎn)送處理子宮破裂1.做好產(chǎn)前保健，有子宮破裂高危因素患者，提前入院待產(chǎn)。2.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，警惕并盡早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征象并及時處理。3.嚴(yán)格掌握宮縮劑應(yīng)用指征，并應(yīng)