2023年醫(yī)院感染管理制度匯編

醫(yī)

院

感

染

制

度

匯

編

醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員要熟識(shí)主要職責(zé)，按時(shí)參與會(huì)議，盡職盡責(zé)。

2、感染限制委員會(huì)成員要常常深化科室，尤其重點(diǎn)科室，專(zhuān)職人員每月1次，檢

查醫(yī)院感染管理狀況，征求看法和提出改進(jìn)措施。

3、駕馭每季度醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)、分析監(jiān)測(cè)狀況，找出問(wèn)題，查明緣由，提出

改進(jìn)方法。

4、定期檢查醫(yī)院感染有關(guān)規(guī)章制度實(shí)行狀況，并剛好做好總結(jié)、評(píng)價(jià)、反饋等工

作。

5、醫(yī)院感染管理委員會(huì)，每半年召開(kāi)一次會(huì)議，通報(bào)醫(yī)院感染管理工作狀況，解

決工作中的問(wèn)題，必要時(shí)隨時(shí)召開(kāi)。

感染管理科工作制度

1、在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，擬定醫(yī)院感染管理

工作的安排和目標(biāo)。

2、對(duì)醫(yī)院各類(lèi)人員進(jìn)行醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)培訓(xùn)，建立醫(yī)院感染管理的在職培訓(xùn)制度，

定期對(duì)醫(yī)院各類(lèi)人員進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)。

3、制定醫(yī)院感染管理委員會(huì)的工作制度，定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)感染監(jiān)

測(cè)狀況，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議的資料及其議題打算工作，待探討確定后貫徹實(shí)

行。對(duì)醫(yī)院有關(guān)感染的資料進(jìn)行匯總、分析、統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率及其它狀況，并定期

向委員會(huì)和有關(guān)部門(mén)報(bào)告C

4、制定醫(yī)院感染管理安排，并具體組織實(shí)施，檢查督促安排執(zhí)行狀況，執(zhí)行各項(xiàng)

監(jiān)測(cè)制度。制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，并作為醫(yī)

院評(píng)審的重要條件，定期或不定期檢查。

5、指導(dǎo)和參與檢查各科室的消毒與隔離措施的落實(shí)，負(fù)責(zé)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。

6、參與醫(yī)院內(nèi)消毒劑和抗菌藥物的運(yùn)用管理。

7、定期了解病區(qū)狀況，幫助科室制定感染限制措施。

8、協(xié)調(diào)各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，供應(yīng)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和詢(xún)問(wèn)等。

9、當(dāng)醫(yī)院感染發(fā)生暴發(fā)流行時(shí)，負(fù)責(zé)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并制定措施。

10、各病區(qū)發(fā)覺(jué)醫(yī)院感染病例后，兼職感染監(jiān)控人員幫助住院醫(yī)師，填寫(xiě)醫(yī)院感染

登記調(diào)查表，剛好報(bào)告醫(yī)院感染專(zhuān)職人員，由專(zhuān)職人員復(fù)核確定。感染率過(guò)高或漏報(bào)率

高的應(yīng)查明緣由。

11＞執(zhí)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)制度，定期監(jiān)測(cè)分析，每月向院領(lǐng)導(dǎo)及各科室頒布醫(yī)院感染發(fā)病

狀況,參與醫(yī)院消毒劑和抗菌藥物的運(yùn)用管理工作。

12、限制醫(yī)院感染發(fā)病率，提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格隔離消毒，使全院平均醫(yī)院感染發(fā)

病率低于10%,漏報(bào)率低于10%。

13、除定期定點(diǎn)監(jiān)測(cè)外，對(duì)重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測(cè)及消毒滅菌物品的監(jiān)測(cè),

各項(xiàng)細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)要求。

14、仔細(xì)貫徹執(zhí)行《內(nèi)華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治

法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理方法》的有關(guān)規(guī)定。

15、建立健全醫(yī)院感染管理組織，協(xié)作專(zhuān)（兼）職人員，仔細(xì)履行職責(zé)。

科室醫(yī)院感染管理小組制度

1、在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開(kāi)展工作，依據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，

制定工作安排，并組織實(shí)選。

2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，實(shí)行有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)

病率；發(fā)覺(jué)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，剛好報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并主動(dòng)幫助調(diào)查。

3、檢查本科室抗菌及物運(yùn)用狀況。

4、組織本科室預(yù)防與限制醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)，

5、檢查督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)，

并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。

6、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，實(shí)行有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。

7、每月一次空氣、工作人員手、物體表面細(xì)菌培育，每季度一次消毒液細(xì)菌培育。

8、按時(shí)參與醫(yī)院組織召開(kāi)的醫(yī)院感染管理睬議,

9、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)填寫(xiě)及各項(xiàng)院感工作的落施。

10、發(fā)覺(jué)醫(yī)院感染病例督促管床醫(yī)師剛好登陸醫(yī)生工作站進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、醫(yī)院感染

病例登記表，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

病房的醫(yī)院感染管理制度

1、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

2、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開(kāi)展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感

染發(fā)病狀況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)覺(jué)的各種感染因素剛好實(shí)行有效限制措施。

3、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對(duì)集中，

特殊感染病人單獨(dú)安置。

4、病室內(nèi)應(yīng)運(yùn)用通換氣機(jī)組定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清

掃，遇污染時(shí)即刻消毒，然后再進(jìn)行清潔。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1?2次，枕心、棉被、床墊定期消毒，被血液、

體液污染時(shí)，剛好更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的衣物。

6、病房應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人

出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必需進(jìn)行終末消毒處理。

7、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)消毒處理。

8、各類(lèi)監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備定期清潔與消毒管理

9、便具應(yīng)固定運(yùn)用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

10、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專(zhuān)用拖布，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干,

定期消毒。

11、醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開(kāi)放置，醫(yī)療垃圾置黃色有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，封

閉運(yùn)輸。

消毒隔離管理制度

1、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)叵要衣帽整齊，下班、就餐、開(kāi)會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。

2、嚴(yán)格執(zhí)行洗手或者手消毒指征，無(wú)菌操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

3、盛放無(wú)菌器械的容錯(cuò)、持物鉗等要定期消毒，滅菌消毒液定期更換。

4、病房要定期通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。地面、床頭桌、椅子等每日清潔，

假如有污染先進(jìn)行消毒然后全面清潔；抹布專(zhuān)用，定期消毒。

5、換下的污衣服應(yīng)放于指定處，不隨處亂丟，不在病房清理，便器每日用后消毒。

6、各種醫(yī)療用具運(yùn)用后均應(yīng)消毒備用，藥杯餐具必需消毒后再用，病人被褥要定期

更換消毒。

7、嚴(yán)峻感染或臟器移植的手術(shù)病人住單獨(dú)病房，病室要先進(jìn)行消毒，床墊被褥洗

曬后消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。

8、傳染病人按常規(guī)隔離，病人的排泄物和用過(guò)的物品要進(jìn)行處理。未經(jīng)消毒的物

品不得帶出病房，也不得給他人運(yùn)用。傳染病人用過(guò)的被褥應(yīng)標(biāo)識(shí)后再交洗衣房消毒。

9、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整齊、戴口罩，私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守

無(wú)菌操作規(guī)則。

10、治療室、換藥室每天通風(fēng)換氣，清潔時(shí)采納濕式清掃、紫外線照耀（每6個(gè)

月監(jiān)測(cè)紫外線燈管強(qiáng)度1次,并建立登記本）,或用消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除1

次，每月做細(xì)菌培育1次「

11、每天檢查無(wú)菌物品是否過(guò)期，用過(guò)的物品應(yīng)與未用過(guò)的物品嚴(yán)格分開(kāi)，有明顯

標(biāo)識(shí)。高壓滅菌的物品和一次性物品不得混放。

12、治療室的抹布、拖把等用具專(zhuān)用。

13、換藥車(chē)上的用物定期進(jìn)行更換和滅菌，每周滅菌2次，換藥器械在科室初步清

理后統(tǒng)一送消毒供應(yīng)中心,

14、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出，到其他科室診療時(shí),

應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)行終末消毒。

15、傳染病人按病種分區(qū)隔離,工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣。

16、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應(yīng)嚴(yán)格隔離，用過(guò)的器械、被服、房間

都要嚴(yán)格消毒處理，敷料用雙層黃色塑料袋放置，防止?jié)B漏。

治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理制度

1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)記清晰。無(wú)菌物品按滅菌日期依

次放入專(zhuān)柜，過(guò)期重新滅菌；設(shè)有流淌水洗手設(shè)施，非接觸性水龍頭，有干手設(shè)施。

2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整齊，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

3、無(wú)菌物品必需一人一用一滅菌。

4、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得運(yùn)用；

啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得運(yùn)用，最好采納小包裝。

5、碘酒、灑精應(yīng)密ff保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無(wú)菌敷料罐

應(yīng)每天更換并滅菌：置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，運(yùn)用時(shí)間

最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)，提倡運(yùn)用小包裝。

6、治療車(chē)上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車(chē)、

換藥車(chē)應(yīng)配有快速手消毒劑。

7、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊

感染傷口如：炭瘟、氣性壞瘟、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離,處置后進(jìn)行嚴(yán)

格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在雙層黃色防滲漏的污物袋內(nèi),密閉運(yùn)

輸。

8、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

消毒滅菌藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理科對(duì)全院運(yùn)用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

2、感染管理科依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和

運(yùn)用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題剛好匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

3、器械科應(yīng)依據(jù)臨床須要對(duì)消毒滅菌藥械進(jìn)行選購(gòu)，依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)

必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。

4、應(yīng)精確駕馭消毒滅菌藥械的運(yùn)用范圍、方法、留意事項(xiàng)；駕馭消毒滅菌藥械的

運(yùn)用濃度，配制方法，更換時(shí)間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)覺(jué)問(wèn)題，剛好報(bào)告醫(yī)

院感染管理委員會(huì)予以解決。

醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度

一、壓力蒸汽滅菌

1、工藝監(jiān)測(cè)：每鍋登記溫度、壓力、時(shí)間、鍋次、消毒員等。

2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：每包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、B-D試驗(yàn)：每日一次。

4、生物監(jiān)測(cè)：每周一次。

二、紫外線

1、日常監(jiān)測(cè)：燈管運(yùn)用時(shí)間、累計(jì)照耀時(shí)間、運(yùn)用人簽名。

2、強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：每半年一次。

三、消毒劑

1、生物監(jiān)測(cè)：碘、灌精、過(guò)氯乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑等每日進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，戊二醛每天進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)。

四、消毒或滅菌物品、手、物體表面、空氣，每月生物監(jiān)測(cè)一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次監(jiān)測(cè)。

2、每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測(cè)。

3、每月進(jìn)行一次致病菌監(jiān)測(cè)。

六、內(nèi)窺鏡

生物監(jiān)測(cè)：消毒后內(nèi)鏡每季度監(jiān)測(cè)1次，滅菌后內(nèi)鏡每月監(jiān)測(cè)1次。

七、透析液

生物監(jiān)測(cè)：入口液、出口液每月分別進(jìn)行1次。

常用物品的消毒管理制度

1、病人運(yùn)用的氧氣濕化瓶及管道、霧化呼吸機(jī)的管道一人一用一消毒，濕化液每

日更換，運(yùn)用后統(tǒng)一交到消毒供應(yīng)中心集中消毒。

2、無(wú)菌持物鉗及容器干燥保存，每4小時(shí)更換1次。

3、不能高壓滅菌的物品、器械選用2%戊一醛浸泡30分鐘消毒，浸泡10小時(shí)滅菌。

容器、消毒液每?jī)芍芨鼡Q1次，容器應(yīng)高壓滅菌。

4、用過(guò)的醫(yī)療器械（特殊感染）以500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，送消毒供應(yīng)

中心集中處理。

5、病床濕式清潔，一床一套。床頭桌一桌一抹布。用畢以500mg/L含氯消毒液浸泡

30分鐘，沖洗晾干。

6、拖把標(biāo)記明確，分區(qū)分室運(yùn)用，用后同上處理。

7、紫外線燈管每周用75%酒精棉球擦拭1次，有記錄。

8、運(yùn)用中的消毒劑定期更換，每月監(jiān)測(cè)1次。

9、盛裝一般病人排泄物的容器用后清洗、盛裝傳染病人排泄物的容器用后用含氯

消毒液消毒。

10、凡接觸病人血液、體液、廢棄的標(biāo)本，檢驗(yàn)科一次性容器、鋒利器具、手術(shù)切

除的組織，全部按醫(yī)療廢物處理規(guī)定執(zhí)行。

紫外線燈的消毒管理制度

1、紫外線燈用于空氣消毒時(shí).，懸掛于房中，離地面1.8?2.2m。一般每1.5燈布面積

安裝紫外線燈管1支,消毒時(shí)間不少于30分鐘。

2、紫外線燈用于污染表面消毒時(shí),一般距物體表面1m以?xún)?nèi)，照耀時(shí)間不少于30分

鐘，消毒有效區(qū)為燈管四周1.5?2m處。

3、保持燈管表面清潔，保證消毒效果，每周用75%酒精棉球或紗布擦拭1次，有記

錄。

4、紫外線燈管一般累計(jì)運(yùn)用時(shí)間不得大于1000小時(shí)，每半年監(jiān)測(cè)強(qiáng)度1次監(jiān)測(cè)時(shí)

開(kāi)燈5分鐘后，待紫外線燈穩(wěn)定后方可測(cè)定，低于70“w/cm?時(shí)，應(yīng)剛好更換。

5、消毒時(shí)，室內(nèi)應(yīng)清潔、干燥無(wú)灰塵或水霧，室溫在20?40℃,相對(duì)濕度40%~

60%時(shí)，消毒效果最好。

6、紫外線燈消毒時(shí)，僅限于表面消毒，對(duì)無(wú)菌程度嚴(yán)格的手術(shù)室、治療室、無(wú)菌間

等，除每天紫外線照耀外，均應(yīng)協(xié)作化學(xué)消毒劑的噴灑、熏蒸消毒。

7、勿直視紫外線光源，眼睛及皮膚暴露在紫外線下，會(huì)造成灼傷、紅斑、紫外線眼

炎等,應(yīng)做好防護(hù)工作。

醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)培訓(xùn)制度

1、醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員應(yīng)參與各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)的有關(guān)醫(yī)院感染的學(xué)習(xí)班，每年不

少于15學(xué)時(shí)。

2、醫(yī)院感染管理科組織全院各級(jí)人員進(jìn)行醫(yī)院感染限制學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)并考核，對(duì)全

院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)，每年不少于6學(xué)時(shí)。

3、新上崗進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前進(jìn)行醫(yī)院感染方面有關(guān)學(xué)問(wèn)的崗前培訓(xùn)，每年不

少于3學(xué)時(shí)。

4、后勤人員和保潔人員進(jìn)行醫(yī)院感染方面有關(guān)學(xué)問(wèn)的崗前培訓(xùn)，每年不少于4學(xué)

時(shí)。

5、每位參與培訓(xùn)的學(xué)員必需簽到，如有特殊狀況不能參與的，須提前向有關(guān)科室

請(qǐng)假。

6、科室定期學(xué)習(xí)院感的法律法規(guī)、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗菌

藥物合理運(yùn)用，消毒藥械正確運(yùn)用等相關(guān)學(xué)問(wèn)。

7、培訓(xùn)內(nèi)容、簽名及考卷歸檔保存3年。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度

1、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，剛好

聯(lián)系進(jìn)行病原微生物檢測(cè)C

2、明確診斷后，由管床醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感染管理科，登陸醫(yī)生工作站實(shí)行網(wǎng)

絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)上報(bào)。在出院病例首頁(yè)醫(yī)院感染名稱(chēng)欄內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染疾病名稱(chēng)，仔細(xì)填寫(xiě)

“醫(yī)院感染病例登記表”，登記在《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》（二）上。

3、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有

關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告，以網(wǎng)絡(luò)直報(bào)形式上報(bào)公共衛(wèi)生科。

4、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，會(huì)同該科“醫(yī)院感染管理小組”

一同探討，探討后能確定的按本制度第2條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

5、小組探討尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部貨料及探討的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理

科，由醫(yī)院感染管理科探討、分析，最終認(rèn)定或否定。

6、臨床醫(yī)生必需依據(jù)要求，仔細(xì)登陸醫(yī)生工作站“醫(yī)院感染病例登記上報(bào)系統(tǒng)”

進(jìn)行上報(bào)；填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例登記表”?！搬t(yī)院感染病例登記表”作為病歷的組成部分，

列病歷最終一頁(yè)。

7、填表質(zhì)量作為甲級(jí)病例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理利醫(yī)院目

標(biāo)考核內(nèi)容，實(shí)施目標(biāo)考核。

8、感染管理科必需剛好對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)院感染監(jiān)控辦

公室，并寫(xiě)出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥當(dāng)歸檔保存。

醫(yī)療廢物管理制度

1、醫(yī)院建立、健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，建立管理領(lǐng)導(dǎo)小組，法定代表人（主管

院長(zhǎng)）為我院第一責(zé)任人，履行相關(guān)職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的平安管理。

2、制定并落實(shí)醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程和要求、工作職責(zé)及發(fā)生醫(yī)療

廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。

3、設(shè)置負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理的監(jiān)控部門(mén)為公共衛(wèi)生科，有專(zhuān)（兼）職人員，履行相

應(yīng)職責(zé)。

4、負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類(lèi)收集、運(yùn)輸、短暫貯存及機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過(guò)程中各項(xiàng)

工作的落實(shí)狀況、職業(yè)衛(wèi)生平安防護(hù)工作、意外事故發(fā)生時(shí)的緊急處理工作等,

5、假如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)人民

政府衛(wèi)生行政主管部門(mén)、環(huán)境愛(ài)護(hù)行政主管部門(mén)報(bào)告，調(diào)查處理工作結(jié)束后，將調(diào)查處

理結(jié)果剛好報(bào)告。

6、依據(jù)醫(yī)療廢物分類(lèi)收集、運(yùn)輸、短暫貯存及機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過(guò)程中所須要的專(zhuān)業(yè)技

術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生平安防護(hù)和緊急處理學(xué)問(wèn)等，制定相關(guān)工作人員的培訓(xùn)安排并組織實(shí)施。

7、依據(jù)《醫(yī)療廢物分類(lèi)書(shū)目》，對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)施分類(lèi)管理。

8、依據(jù)醫(yī)療廢物的類(lèi)別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝物、容器的

標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)；在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包

裝物或者容器進(jìn)行仔細(xì)檢查，確保無(wú)破損、滲漏和其它缺陷；感染性廢物、病理性廢物、

損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。

9、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)依據(jù)

國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。隔離的傳染病

病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)運(yùn)用雙層包裝物，并剛好密封。

10、放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

11、醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類(lèi)收集方法的示意圖或者文字說(shuō)

明。

12、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用有效的封M方式，使

包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。

13、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理

或者增加一層包裝。

14、盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，在包裝物、容器上

應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類(lèi)別及須要的特殊說(shuō)

明等。

15、回收人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)將醫(yī)療廢物依據(jù)規(guī)定的時(shí)間和路途運(yùn)輸至短

暫貯存地點(diǎn)。

16、運(yùn)輸人員在接醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽及封口是否

符合要求，不得將不符合要求的運(yùn)輸至短暫貯存地點(diǎn)。

17、醫(yī)療廢物短暫貯存設(shè)施、設(shè)備符合規(guī)范要求，有必要的洗手和消毒設(shè)施。醫(yī)療

廢物短暫貯存的時(shí)間不得超過(guò)2天。

18、對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、重量或者數(shù)

量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存3年。

19、禁止任何人轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療廢物。禁止在非收集、非短暫貯存地點(diǎn)傾倒、堆放

醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

20、依據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法》及《本院醫(yī)

院感染質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定，如違反有關(guān)規(guī)定對(duì)所在科室綜合目標(biāo)考核進(jìn)行扣罰，

并對(duì)相關(guān)責(zé)任人處100?2000元的罰款；造成傳染病傳播的，賜予停職并暫扣或者吊銷(xiāo)

執(zhí)業(yè)證件等；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告制度

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，臨床科室經(jīng)治醫(yī)師馬上報(bào)告科主任，同時(shí)報(bào)告

醫(yī)院感染管理科，確認(rèn)后剛好報(bào)告分管院長(zhǎng)，并通報(bào)相關(guān)部門(mén)。

2、經(jīng)醫(yī)院調(diào)查證明出現(xiàn)以下?tīng)顩r時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告棗莊市醫(yī)院感染質(zhì)控

中心、CDC和棗莊市衛(wèi)生局。

*5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

*由于醫(yī)院感染暴發(fā)干脆導(dǎo)致患者死亡；

*由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果,

3、發(fā)生以下情形時(shí)應(yīng)當(dāng)依據(jù)《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范

（試行）》的要求進(jìn)行報(bào)告

*10例以上的醫(yī)院感染爆發(fā)事務(wù)；

*發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

*可能造成重大公共影響或嚴(yán)峻后果的醫(yī)院感染C

手衛(wèi)生管理制度

1、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱(chēng)。

2、全院必需配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施，設(shè)置流淌水洗手，重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)配

備非手觸式水龍頭，提倡用洗手液洗手，應(yīng)配備干手物品或設(shè)施，避開(kāi)二次污染，應(yīng)配

備合格的速干手消毒劑。

3、遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴(yán)格駕馭洗手或運(yùn)用速干手消毒劑指征。

4、醫(yī)務(wù)人員在下列狀況時(shí)應(yīng)先洗手，再進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：a接觸患者的血液、體液

和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后，b干脆為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、

護(hù)理或處理傳染患者污物之后。

5、禁止佩戴手部飾物，指甲長(zhǎng)度不超過(guò)指尖。醫(yī)務(wù)人員遵照六步洗手法進(jìn)行洗手

或衛(wèi)生手消毒，應(yīng)留意清洗雙手全部皮膚。

6、手術(shù)室、產(chǎn)房配備合格的外科手消毒設(shè)施，洗手池應(yīng)每天清潔與消毒，配備清

潔指甲用品及手衛(wèi)生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清潔、

滅菌或一次性運(yùn)用，清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。手消毒劑采納一次性包裝、非手

觸式手消毒劑的出液器。

7、配備一次性干手紙巾，假如運(yùn)用干手巾，應(yīng)一人一用一滅菌，盛裝消毒巾的容

器應(yīng)每次清洗、滅菌。

8、外科手消毒應(yīng)遵循的原則：a先洗手，后消毒。b不同患者手術(shù)之間、手套破損

或手被污染時(shí)應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。

9、嚴(yán)格依據(jù)外科手消毒流程圖進(jìn)行外科手消毒，在整個(gè)手消毒過(guò)程中應(yīng)保持雙手

位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。

10、每季度對(duì)重點(diǎn)部門(mén)工作的醫(yī)務(wù)人員于進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴

發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)剛好進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的監(jiān)測(cè)。

11、手消毒效果應(yīng)達(dá)到相應(yīng)要求：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)W10cfu/cn?。

外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)W5cfu/cm，

一次性醫(yī)療用品運(yùn)用管理制度

1、全部一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)運(yùn)用，違者追究當(dāng)事人行政責(zé)任，并予以罰款處

理。

2、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品由醫(yī)療器械科統(tǒng)一集中選購(gòu)，運(yùn)用科室不得自行選購(gòu)

O

3、醫(yī)療器械科選購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，必需供應(yīng)生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證

和產(chǎn)品合格證及衛(wèi)生行政部門(mén)檢測(cè)衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)。

4、器械科專(zhuān)人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次到貨時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)

品名稱(chēng)、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可

證、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

5、醫(yī)院感染管理科應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，依據(jù)具體狀況進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)，輸液器和輸血器進(jìn)

行生物學(xué)和熱源監(jiān)測(cè)，注射器及接觸血液、粘膜的用品進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，符合標(biāo)準(zhǔn)后方

可用于臨床。

6、一次性醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面220cm,距墻壁

25cm,不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至運(yùn)用科室。

7、一次性醫(yī)療用品由供應(yīng)室統(tǒng)一發(fā)放，供應(yīng)室做好各種資料和統(tǒng)計(jì)工作。

8、各科室運(yùn)用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效，產(chǎn)品有無(wú)不干凈等。

9、各科室運(yùn)用時(shí)假如發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或者其他異樣狀況時(shí)，必需剛好留取標(biāo)

本送檢，按規(guī)定具體記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

10、各科室運(yùn)用一次性醫(yī)療用品（輸液器、注射器、引流袋）后，放入“醫(yī)療廢物”

專(zhuān)用袋（黃色）內(nèi)密封后由暫存處專(zhuān)人進(jìn)行回收，再由棗莊市醫(yī)療廢物集中處理中心統(tǒng)

一處理。

11、嚴(yán)格考核和管理。有關(guān)科室仔細(xì)落實(shí)以上規(guī)定，假如發(fā)覺(jué)違犯規(guī)定現(xiàn)象，對(duì)有

關(guān)科室和感染管理科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科等職能科室納入綜合目標(biāo)考核。

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

1、建立各種監(jiān)測(cè)登記簿，依據(jù)醫(yī)院感染管理要求仔細(xì)填寫(xiě)，每月上報(bào)；指導(dǎo)和參

與檢查各病室的消毒與隔離措施，負(fù)責(zé)環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)測(cè)。

2、每半年對(duì)全院全部紫外線燈管的強(qiáng)度進(jìn)行測(cè)定，若達(dá)不到70uw/cn?為不合

格，應(yīng)剛好更換，監(jiān)測(cè)后并有記錄。

3、制訂醫(yī)院感染監(jiān)控條例、安排，并具體組織實(shí)施。宣揚(yáng)有關(guān)醫(yī)院感染的學(xué)問(wèn)，

協(xié)調(diào)各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。

4、當(dāng)醫(yī)院感染發(fā)生暴發(fā)流行時(shí)，負(fù)責(zé)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并制定措施。對(duì)已發(fā)生的

醫(yī)院感染應(yīng)查找感染緣由,分析簿弱環(huán)節(jié),制訂改進(jìn)措施。

5、如暴發(fā)流行時(shí)須馬上按規(guī)定向衛(wèi)生主管部門(mén)報(bào)告。

6、運(yùn)用中的消毒劑、滅菌劑，應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。消毒劑每季度一次，不得

檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)依據(jù)

消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)，含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸、戊二醛等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)。運(yùn)用中

的消毒液如發(fā)覺(jué)渾濁、變質(zhì)應(yīng)馬上更換。同時(shí)對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)

測(cè)，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

7、供應(yīng)室高壓鍋滅菌效果的監(jiān)測(cè)每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、每周生物監(jiān)測(cè)。

并做好記錄。對(duì)所滅菌物品、器械定期抽樣做細(xì)菌培育，不合格者重新滅菌。新滅菌器

運(yùn)用前必需先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能運(yùn)用。

8、各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品應(yīng)每季

度進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，不得檢出致病微生物。

9、各種滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢

鉗和滅菌物品：必需每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。

10、血液凈化系統(tǒng)：必需每月對(duì)出、入透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析液污

染或有嚴(yán)峻感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液

配液口等，并剛好進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再?gòu)?fù)查。

門(mén)診、急診的醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院急救中心、兒科門(mén)診應(yīng)與一般門(mén)診分開(kāi)，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離診

室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)覺(jué)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并剛

好消毒。

2、傳染科門(mén)診、肝炎、腸道門(mén)診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；掛號(hào)、

候診、取藥、病歷、采血及化驗(yàn)、注射等與一般門(mén)診分開(kāi)。腸道門(mén)診必需設(shè)立專(zhuān)用廁所。

3、建立健全日常清潔、消毒制度。

4、各診室要有流淌水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。

5、門(mén)診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理依據(jù)病房的治療室、處置室、注射

室、換藥室的醫(yī)院感染管理；視察室的醫(yī)院感染管理病房的醫(yī)院感染管理；急救中心ICU

的醫(yī)院感染管理參照ICU的醫(yī)院感染管理；急救手術(shù)室的醫(yī)院感染管理參照手術(shù)室的醫(yī)

院感染管理。

6、搶救車(chē)、平車(chē)、輪椅、診療床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，如被血液、體液污染時(shí)應(yīng)剛好

消毒處理。

7、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)運(yùn)用，一用一消毒或滅菌。

傳染病疫情報(bào)告制度

1、傳染病分類(lèi)：依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的規(guī)定，傳染病分為甲、、乙

丙三類(lèi)。

甲類(lèi)傳染病是指：鼠疫、霍亂。

乙類(lèi)傳染病是指：傳染性北典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染

高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)

菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新

生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲(chóng)病、瘧。

丙類(lèi)傳染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、

流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、

傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

2、仔細(xì)學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，執(zhí)行傳染病管理?xiàng)l例，做到剛好診

斷治療和嚴(yán)格隔離，削減傳播,并仔細(xì)進(jìn)行登記,填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡,填卡的要求是：

全：填卡項(xiàng)目要全，字跡清晰，報(bào)告人要簽名。

快：確診病例24小時(shí)內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健科進(jìn)行匣絡(luò)直報(bào)，不得延誤。

準(zhǔn)：填寫(xiě)、投遞精確。

加強(qiáng)傳染病的登記和報(bào)告工作，凡有接觸傳染病的科室及病房，均要建立傳染病登

記簿并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，收集上報(bào)公共衛(wèi)生科。

3、公共衛(wèi)生科設(shè)專(zhuān)人對(duì)醫(yī)院傳染病進(jìn)行總登記并上報(bào)區(qū)防疫站。每月與科室核對(duì)1

次，要求核對(duì)符合率達(dá)100玳

醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測(cè)、處置流程

總結(jié)閱歷教訓(xùn)，進(jìn)行垢果反饋

醫(yī)院感染暴發(fā)的處置預(yù)案

1、臨床科室發(fā)覺(jué)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)，在做好報(bào)告同時(shí)，應(yīng)協(xié)作醫(yī)院感染管理

科剛好進(jìn)行病原學(xué)和流行病學(xué)調(diào)查，查找感染緣由，制訂有效限制措施。

2、醫(yī)院感染管理對(duì)限制效果作出綜合評(píng)價(jià)，進(jìn)一步完善防范措施。

3、主管院長(zhǎng)接到報(bào)告，剛好組織相關(guān)部門(mén)幫助醫(yī)院感染管理開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與

限制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。

4、做好消毒隔離、診治限制工作。

5、當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本地區(qū)或本院同類(lèi)潛在危急的因

素進(jìn)行調(diào)查并實(shí)行相應(yīng)限制措施。

6、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

醫(yī)院感染暴發(fā)的具體調(diào)查步驟：

1、成立調(diào)查小組

調(diào)查小組由分管院長(zhǎng)、感染限制人員、醫(yī)院流行病學(xué)專(zhuān)家、感染發(fā)生部門(mén)科主任護(hù)

士長(zhǎng)、微生物學(xué)專(zhuān)業(yè)人員、藥物學(xué)專(zhuān)業(yè)人員等人員組成。

2、早期發(fā)覺(jué)醫(yī)院感染暴發(fā)流行存在的可能。

資料來(lái)源：醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)、病區(qū)報(bào)告、臨床微生物試驗(yàn)室報(bào)

告

3、確立感染暴發(fā)的病例。

4、證明暴發(fā)流行的存在，除外假性暴發(fā)流行。

5、繪制流行曲線，了解傳染形式。

⑴了解醫(yī)院感染傳播方式：人與人之間傳播、點(diǎn)傳染源，然后人與人之間傳播、

持續(xù)共同傳染源。

⑵了解感染暴發(fā)流行的起始時(shí)間。

（3）繪制流行曲線：X軸為時(shí)間，Y軸為發(fā)病病例數(shù)。X軸的間隔確定依靠于暴發(fā)的

自身特性，應(yīng)包括潛藏期和發(fā)病期。

“感染例數(shù)

時(shí)間（天）

6、未發(fā)病者與感染病人、可疑傳染源或媒介隔離。

7、具體記錄調(diào)查內(nèi)容。復(fù)習(xí)感染病例記錄，列出潛在的危急因素。

8、制定臨時(shí)限制措施。

⑴依據(jù)初步調(diào)查結(jié)果和文獻(xiàn)資料，實(shí)行應(yīng)急措施，使醫(yī)院感染在最短時(shí)間內(nèi)得以

限制。

⑵必要時(shí)可采納“封刀”或關(guān)閉病房等措施。

⑶留意不要銷(xiāo)毀用于調(diào)查的重要微生物標(biāo)本。

9、有關(guān)傳染源和傳播途徑形成假設(shè)。

10、采納病例比照探討或隊(duì)列探討證明假設(shè)。

11、微生物學(xué)上證明傳染源和傳播方式。

12、更新限制措施。假如可能，變更政策和操作方法。

13、接著監(jiān)測(cè)，明確限制措施的有效性。

14、相關(guān)科室向醫(yī)院感染管理委員會(huì)遞交書(shū)面報(bào)告。

多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及管理制度

1、臨床各科在診治感染性疾病時(shí)應(yīng)規(guī)范留取各種標(biāo)本剛好送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試

驗(yàn)，依據(jù)藥敏及臨床表現(xiàn)合理用藥。

2、檢驗(yàn)科微生物室負(fù)責(zé)開(kāi)展病原微生物的培育、分別鑒定、藥敏試驗(yàn)，并做好記

錄和質(zhì)控。開(kāi)展病原體的耐藥性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，主要包括產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）

的大腸埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝

固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、耐

萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）等。

3、臨床各科在診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者后，依據(jù)我院的《多重耐藥菌醫(yī)院感

染預(yù)防限制措施》實(shí)行相應(yīng)消毒隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止多重:耐藥菌院內(nèi)播散。

4、臨床各科對(duì)診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染病例，則按我院的《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度》

進(jìn)行報(bào)告。如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，則依據(jù)我院《醫(yī)院感染突發(fā)事務(wù)應(yīng)急預(yù)案》的

要求執(zhí)行。

5、檢驗(yàn)科微生物室每半年負(fù)責(zé)全院細(xì)菌耐藥結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)

向全院及醫(yī)院感染管理委員會(huì)反饋。

6、醫(yī)院感染管理科針對(duì)微生物試驗(yàn)室報(bào)告的多重耐藥菌的狀況，剛好到科室指導(dǎo)隔離措施。

7、藥劑科應(yīng)依據(jù)細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理運(yùn)用抗菌藥物，并向

藥事委員會(huì)提出多重耐藥菌的抗菌藥物的有效限制措施。

8、科室主任和護(hù)長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)多重耐藥菌各項(xiàng)監(jiān)測(cè)、預(yù)防、限制措施的執(zhí)行狀況。

醫(yī)院感染管理科定期檢查監(jiān)督。

9、對(duì)于小仔細(xì)執(zhí)行多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、預(yù)防、限制措施的，予以指責(zé)及納入科室績(jī)

效考核中，每次扣個(gè)人勞務(wù)費(fèi)50元。如造成多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行產(chǎn)生不良后

果的，則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

多重耐藥菌管理多科室聯(lián)席會(huì)議制度

1、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、檢驗(yàn)科、相關(guān)臨床科室及醫(yī)院感染管理科定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議,

由醫(yī)院感染管理主管院長(zhǎng)主持，各有關(guān)科室主任及負(fù)責(zé)人參與；探討探討多重耐藥菌醫(yī)

院感染管理上存在的問(wèn)題，并著重落實(shí)解決重點(diǎn)或難點(diǎn)問(wèn)題，遇到緊急狀況隨時(shí)組織召

開(kāi)。

2、會(huì)議由醫(yī)院感染管理主管院長(zhǎng)主持；主管院長(zhǎng)不能出席時(shí)，由主管院長(zhǎng)托付業(yè)

務(wù)院長(zhǎng)主持。

3、每位參與會(huì)議的人員必需簽到，如有特殊狀況不能參與的，須提前向主管院長(zhǎng)

或醫(yī)院感染管理科主任請(qǐng)假。

4、聯(lián)席會(huì)議會(huì)議實(shí)行表決制，表決通過(guò)的決議要求相關(guān)科室遵照?qǐng)?zhí)行，特殊狀況

經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)或院黨委會(huì)通過(guò)后執(zhí)行。

5、聯(lián)席會(huì)議專(zhuān)人負(fù)責(zé)進(jìn)行會(huì)議記錄，會(huì)后由感染管理科負(fù)責(zé)編寫(xiě)會(huì)議紀(jì)要，并向

有關(guān)部門(mén)通報(bào)。

多重耐藥菌感染防治措施培訓(xùn)制度

為加強(qiáng)我院多重耐藥菌感染限制工作，使全院醫(yī)護(hù)人員都駕馭多重耐藥菌的相關(guān)學(xué)

問(wèn)，提高多重耐藥菌的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和限制的技術(shù)水平，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)多重耐藥

菌的感控意識(shí)，剛好了解多重耐藥菌防控相關(guān)國(guó)內(nèi)外新觀點(diǎn)、新方法，制定全院在職醫(yī)

護(hù)人員預(yù)防多重耐藥菌感染限制學(xué)問(wèn)培訓(xùn)制度如下：

1.感染管理專(zhuān)職人員

接受多重耐藥菌限制相關(guān)法律、法規(guī)、指南、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)；駕馭多重耐藥菌的流行

病學(xué)、感染危急因素、耐藥機(jī)制；診斷、治療、預(yù)防與限制的方法，接受多重耐藥菌新

進(jìn)展、耐藥新機(jī)制、相關(guān)的消毒、隔離方法、防控措施的培訓(xùn)；了解本院多重耐藥菌的

流行趨勢(shì)、危急因素等相關(guān)學(xué)問(wèn)，為指導(dǎo)我院的多重耐藥菌的感染限制工作作好充分打

算。培訓(xùn)方式：參與各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的相關(guān)培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)活動(dòng)，學(xué)習(xí)各種專(zhuān)業(yè)文

°

2.微生物工作人員

駕馭多重耐藥菌最新的檢測(cè)技術(shù)、正確判定方法及試驗(yàn)室感染限制學(xué)問(wèn)，學(xué)習(xí)多重

耐藥菌流行病學(xué)、感染危急因素，接受預(yù)防與限制醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的制度與措施的培

訓(xùn)，駕馭職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)與職業(yè)暴露處置相關(guān)學(xué)問(wèn)。培訓(xùn)方式：參與接著教化項(xiàng)目、講課、

座談、網(wǎng)絡(luò)教化等，培訓(xùn)時(shí)間每年不少于4學(xué)時(shí)。

3.醫(yī)護(hù)人員

要學(xué)習(xí)多重耐藥菌流行病學(xué)、感染危急因素、耐藥機(jī)制方面的學(xué)問(wèn)；駕馭多重耐藥

菌的診斷、治療、預(yù)防和限制措施；加強(qiáng)合理運(yùn)用抗菌藥物、消毒隔離、手衛(wèi)生、個(gè)人

防護(hù)、醫(yī)療廢物等相關(guān)學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)。培訓(xùn)方式：參與接著教化項(xiàng)目、新上崗人員崗前培

訓(xùn)、兼職監(jiān)控員、座談、觀看宣揚(yáng)教化片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)、專(zhuān)家共識(shí)、面對(duì)面指導(dǎo)、科內(nèi)學(xué)

習(xí)等，每年不少于4學(xué)時(shí)°

4.工勤人員

不斷強(qiáng)化多重耐藥菌感染病人所處環(huán)境的消毒、清潔流程、醫(yī)療廢物處置、手衛(wèi)生

學(xué)問(wèn)、個(gè)人防護(hù)的相關(guān)學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)。培訓(xùn)方式：講課、座談、觀看宣揚(yáng)教化片，現(xiàn)場(chǎng)面

對(duì)面等，每年不少于2次，新上崗人員由保潔公司主管負(fù)責(zé)培訓(xùn)。

多重耐藥菌感染的無(wú)菌操作制度

1、接觸多重耐藥菌感染患者，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生

規(guī)范。

2、對(duì)實(shí)施床旁隔離的多重耐藥菌感染患者，專(zhuān)人或固定人員護(hù)理，不宜與其他患

者一起進(jìn)行診療護(hù)理活動(dòng)V

3、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則，必要時(shí)穿隔離衣。取無(wú)菌物品時(shí)，必

需運(yùn)用無(wú)菌持物鉗，凡未經(jīng)消毒的手或手臂不行干脆接觸或超過(guò)無(wú)菌區(qū)，以免污染。固

定運(yùn)用儀器設(shè)備，用后嚴(yán)格清潔、消毒。

4、無(wú)菌物品應(yīng)放在無(wú)菌包或滅菌容器內(nèi)，無(wú)菌包一經(jīng)打開(kāi)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)用完，

超過(guò)24小時(shí)應(yīng)重新滅菌。

5、無(wú)菌包應(yīng)按消毒日期依次放置，并常常檢查是否過(guò)期。

6、無(wú)菌物品要有明顯的六項(xiàng)標(biāo)記，有效期為一周，過(guò)期應(yīng)重新滅菌。

7、醫(yī)療廢物處置符合要求，防滲漏密閉運(yùn)輸，嚴(yán)防污染四周環(huán)境。

多重耐藥菌感染防控的保潔與環(huán)境消毒制度

1、加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對(duì)收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)

當(dāng)運(yùn)用專(zhuān)用的抹布、拖把，并進(jìn)行清潔和消毒。

2、對(duì)患者常常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和相宜的消毒

劑進(jìn)行擦拭消毒。

3、被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)馬上消毒。

4、出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。

5、加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性。

6、在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)療

廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理，防止?jié)B漏污染四周環(huán)境。

抗菌藥物管理制度

依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2023）285號(hào)、《處方管理方法》

（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令（2023）53號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2023）38號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨

床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2023]56號(hào)）等文件精神，特修訂《棗莊礦

業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》，具體內(nèi)容如下：

一、加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理，建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度。

醫(yī)院藥物由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一選購(gòu)，優(yōu)先選用《國(guó)家處方集》、《國(guó)家基本藥物書(shū)目》、《國(guó)

家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品書(shū)目》、《基本藥物山

東省增補(bǔ)書(shū)目》收錄的抗菌藥物品種。醫(yī)院嚴(yán)格依據(jù)衛(wèi)生部文件要求限定抗菌藥物品種

在50種以下，同一通用名稱(chēng)注射劑和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制

劑1?2種；三代及四代頭泡菌素（含復(fù)方制劑）口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型

不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類(lèi)不超過(guò)3個(gè)品規(guī)；氟瞳諾酮類(lèi)口服及注射劑型各不超過(guò)4

個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類(lèi)抗菌藥不超過(guò)5個(gè)品規(guī)。因特殊感染患者治療需求，臨慶科室須

要運(yùn)用本機(jī)構(gòu)選購(gòu)書(shū)目以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)選購(gòu)程序。臨時(shí)選購(gòu)程

序由臨床科室主任提出申請(qǐng).說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、適用對(duì)

象和運(yùn)用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組探討通過(guò)后，由藥學(xué)部門(mén)臨時(shí)一次性購(gòu)入運(yùn)用，

購(gòu)入量不超過(guò)該患者預(yù)料運(yùn)用量。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)選購(gòu)不得超過(guò)

5次。醫(yī)院另行制定抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度以便定期考核抗菌藥物購(gòu)用狀況、指

導(dǎo)抗菌藥物的引進(jìn)和清退c

二、實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。

依據(jù)我院抗菌藥物選購(gòu)書(shū)目制定分級(jí)管理書(shū)目，對(duì)不同級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行

嚴(yán)格限定，嚴(yán)格執(zhí)行我院《抗菌藥物分級(jí)管理制度》，醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)

并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。對(duì)于限制運(yùn)用抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行主治

醫(yī)師以上人員開(kāi)具處方或下達(dá)醫(yī)囑；對(duì)于特殊運(yùn)用抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行既往會(huì)診制度。

三、嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。

抗菌藥物管理小組對(duì)全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)學(xué)問(wèn)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)

過(guò)培訓(xùn)和考核合格后授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)限。未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)或者考核不合格的醫(yī)師

及藥師分別取消抗菌藥物處方資格及調(diào)劑權(quán)限。

四、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系。

醫(yī)院定期分析全院及臨床各專(zhuān)業(yè)科室抗菌藥物運(yùn)用狀況，評(píng)估抗菌藥物運(yùn)用相宜

性。對(duì)運(yùn)用的趨勢(shì)進(jìn)行分析探討，對(duì)不合理運(yùn)用現(xiàn)象剛好實(shí)行有效的干預(yù)措施。醫(yī)院定

期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌預(yù)警機(jī)制，對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本

送檢率不得低于30%。

五、建立抗菌藥物處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度。

醫(yī)院對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)方法參照抗菌藥物點(diǎn)評(píng)制度。每月

點(diǎn)評(píng)醫(yī)師數(shù)量不低于具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師總量的25%,對(duì)每位醫(yī)師的點(diǎn)評(píng)不少于50

份處方、醫(yī)囑。點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室以及I類(lèi)切口

和手術(shù)介入治療病例。依據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理運(yùn)用抗菌藥物前10名的醫(yī)師向全院公示,

對(duì)不合理運(yùn)用抗菌約物前10名醫(yī)師全院通報(bào)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室績(jī)效考核中。對(duì)

出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次且無(wú)正值理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊運(yùn)用及限制運(yùn)用

級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后仍舊連續(xù)2次出現(xiàn)超常處方且無(wú)正值理由的取消抗

菌藥物處方權(quán)。

六、加大監(jiān)督管理力度，肅穆查處抗菌藥物運(yùn)用不合理狀況。

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用狀況檢查。醫(yī)院將抗菌藥物合理運(yùn)用檢查作為一項(xiàng)長(zhǎng)期工作

開(kāi)展下去?？咕幬镎喂ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組將組織人員對(duì)全部出院病歷進(jìn)行檢查，對(duì)用藥不

規(guī)范病歷不作為甲級(jí)病歷嘉獎(jiǎng)，另外，還將對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行不定期檢查以強(qiáng)化抗菌藥物

合理運(yùn)用意識(shí)。

2、臨床用藥公示。依據(jù)衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院將落實(shí)“三項(xiàng)公示制度”艮1對(duì)單品

種用藥總量、醫(yī)師用藥狀況、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)進(jìn)行公示。

3、懲罰。對(duì)于終末病歷以及運(yùn)行病歷檢查中發(fā)覺(jué)的問(wèn)題進(jìn)行嚴(yán)格懲罰。對(duì)各種不

合理用藥的狀況，包括藥物選擇錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、溶媒選擇錯(cuò)誤、用法錯(cuò)誤、用藥時(shí)間

錯(cuò)誤、無(wú)指征用藥、不合理聯(lián)用等賜予100?200元罰款，同時(shí)依據(jù)罰款金額的20%分別

扣罰科室主任、副主任。對(duì)于檢查中連續(xù)二次出現(xiàn)問(wèn)題的責(zé)任人將賜予全院通報(bào)并雙倍

罰款。情節(jié)惡劣者報(bào)請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組探討，必要時(shí)暫停處方權(quán)，并重新培訓(xùn)、考核合格后再

復(fù)原處方權(quán)。依據(jù)省廳規(guī)定抗菌藥物臨床運(yùn)用狀況納入醫(yī)師定期考核重要內(nèi)容，仔細(xì)考

核。

抗菌藥物分級(jí)管理制度

一、醫(yī)院實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度

抗菌藥物分為非限制運(yùn)用、限制運(yùn)用與特殊運(yùn)用三級(jí)。

1、非限制運(yùn)用級(jí)抗菌藥物。經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響

較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

2、限制運(yùn)用級(jí)抗菌藥物。與非限制運(yùn)用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、平安性、對(duì)

細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物運(yùn)用。

3、特殊運(yùn)用級(jí)抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)峻不良反應(yīng)，不宜隨意運(yùn)用的抗菌藥物;

須要嚴(yán)格限制運(yùn)用避開(kāi)細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療

效或平安性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。

4、抗菌藥物分級(jí)管理書(shū)目由抗菌藥物管理小組制定和修訂。

二、各級(jí)藥物選用原則

預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制運(yùn)用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)峻感染、

免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制運(yùn)用類(lèi)抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制運(yùn)用

級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格限制特殊運(yùn)用級(jí)抗菌藥物運(yùn)用，特殊運(yùn)用抗菌藥物依據(jù)我院特殊運(yùn)用

抗菌藥物管理規(guī)定執(zhí)行“

三、醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)

全部醫(yī)師和藥師無(wú)特殊狀況必需參與醫(yī)院組織的抗菌藥物培訓(xùn)和考核。醫(yī)師經(jīng)考核

合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。具有中級(jí)以上

專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后可授予限制運(yùn)用級(jí)抗菌藥物處方

權(quán)。具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后可授予特殊運(yùn)用級(jí)抗

菌藥物處方權(quán)，但特殊運(yùn)用抗菌藥物必需依據(jù)我院規(guī)定執(zhí)行，不行擅自開(kāi)具特殊運(yùn)用抗

菌藥物。

四、特殊運(yùn)用抗菌藥物管理措施

臨床應(yīng)用特殊運(yùn)用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格駕馭用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理小組指定人

員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。門(mén)診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊運(yùn)用級(jí)抗菌藥

物處方。緊急狀況下，醫(yī)師可以越級(jí)運(yùn)用特殊運(yùn)用抗菌藥物，處方量?jī)H限于1天用量。

假如須要接著運(yùn)用，必需經(jīng)過(guò)會(huì)診同意后方可運(yùn)用。

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性運(yùn)用規(guī)定

一、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性運(yùn)用基本原則。

依據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，確定是否預(yù)防用抗菌藥物。

1.I類(lèi)切口手術(shù)

手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生

殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列狀

況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟

器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)峻后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物

植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或

免疫缺陷者等高危人群。

2.II類(lèi)切口手術(shù)

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽

部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手大。由于

手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防

用抗菌藥物。

3.III類(lèi)切口手術(shù)

由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等己造成手術(shù)野嚴(yán)峻

污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截

肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇.

二、圍手術(shù)期預(yù)防用藥的給藥方法。

接受清潔手術(shù)者假如須要預(yù)防用藥，在術(shù)前0.5?2小時(shí)內(nèi)給藥，使手術(shù)切口暴露

時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。假如手術(shù)時(shí)間超過(guò)

3小時(shí)，或失血量大（＞1503ml）,可手術(shù)中賜予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包

括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別狀況可

延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-

污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依

據(jù)患者狀況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物運(yùn)用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

三、圍手術(shù)期預(yù)防用藥的藥物選擇。

抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選

用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選

用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗

菌藥物必需是療效確定、平安、運(yùn)用便利及價(jià)格相對(duì)較低的品種。常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌

藥物見(jiàn)附表。

常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇

顱腦手術(shù)第一、二代頭抱菌素；頭也曲松

頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭飽菌素

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭抱菌素，可加用甲硝嗖

乳腺手術(shù)第一代頭抱菌素

四周血管外科手術(shù)第一、二代頭抱菌素

腹外疝手術(shù)第一代頭抱菌素

胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭抱菌素

闌尾手術(shù)其次代頭抱菌素或頭抱睡眄：可加用甲硝噗

其次代頭胞菌素或頭泡曲松或頭抱噬后；可加用

結(jié)、直腸手術(shù)

甲硝玲

其次代頭泡菌素，有反復(fù)感染史者可選頭抱曲松

肝膽系統(tǒng)手術(shù)

或頭泡哌酮或頭抱哌酮/舒巴坦

胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭抱菌素，頭狗曲松

心臟大血管手術(shù)第一、二代頭抱菌素

泌尿外科手術(shù)第一、二代頭抱菌素，環(huán)丙沙星

一般骨科手術(shù)第一代頭抱菌素

應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固

第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松

定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）

第一、二代頭抱菌素或頭抱曲松或頭也曝的：涉

婦科手術(shù)

及陰道時(shí)可加用甲硝喋

剖宮產(chǎn)第一代頭抱菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）

注：LI類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭銜理咻或頭電拉定-

2.I類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次運(yùn)用劑量：頭施噗咻?2g；頭施拉定

l-2g；頭抱吠辛1.5g；頭抱曲松l-2g；甲硝哇0.5g。

3.對(duì)B-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染,

可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合運(yùn)用。

4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人

工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用（去甲）萬(wàn)古霉

素預(yù)防感染。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生平安防護(hù)制度

1、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)全部病源物質(zhì)實(shí)行防

護(hù)措施。

2、醫(yī)務(wù)人員定期查體，進(jìn)行必要的免疫接種。重點(diǎn)科室工作人員應(yīng)有健康證明。

3、在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生疾病感染時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手套、具有

防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡、面罩；有可能發(fā)生污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴

具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。手部皮膚發(fā)生破損時(shí)，診療和護(hù)理時(shí)必需戴雙層手

套。

4、熱力滅菌、干熱滅菌時(shí)應(yīng)防止燒傷或灼傷，采納紫外線消毒時(shí)避開(kāi)對(duì)人體干脆

照耀；采納氣體化學(xué)消毒時(shí)防止有毒、有害氣體泄露，并嚴(yán)防發(fā)生燃燒和爆炸事故；運(yùn)

用液體消毒劑時(shí)防止過(guò)敏和對(duì)皮膚、粘膜的的損傷；運(yùn)用鋒利器具實(shí)行有效防護(hù)措施，

防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、運(yùn)用后的銳器應(yīng)當(dāng)干脆放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可以運(yùn)用具有平安性能

的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將運(yùn)用后的一次性針頭重新套上針頭

套。禁止用手干脆接觸運(yùn)用后的針頭、刀片等銳器。

職業(yè)暴露預(yù)防限制制度

醫(yī)務(wù)人員預(yù)防的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)全部病人的血液、體液及被

血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必需

實(shí)行防獷措施。

1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必需戴手套，操

作完畢，脫去手套后馬上洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

2、在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面

積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍

裙。

3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理

操作時(shí)必需戴雙層手套。

4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證足夠的光線，并特殊留

意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、運(yùn)用后的銳器應(yīng)當(dāng)干脆放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)

行平安處置，也可以運(yùn)用具有平安性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止

將運(yùn)用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手干脆接觸運(yùn)用后的針頭、刀片等銳。

6、加強(qiáng)預(yù)防和限制職業(yè)暴露學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員正確駕馭預(yù)防職業(yè)暴露和限制

艾滋病病毒職業(yè)暴露的防護(hù)技術(shù)。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和限制制度

1、將感染病人與非感染病人應(yīng)分開(kāi)安置，并依據(jù)病原體、疾病的傳播途徑實(shí)行相

應(yīng)的消毒隔離措施，特殊呼吸道感染病人，按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行，必要時(shí)置于單間C

2、保持病室環(huán)境清潔，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，定期對(duì)空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行清洗并達(dá)到相應(yīng)

的衛(wèi)生學(xué)要求。

3、慎重運(yùn)用抑制意識(shí)的藥物如冷靜藥，麻醉藥,

4、安置昏迷病人于避開(kāi)誤吸的體位，如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30—45°,平臥

時(shí)應(yīng)將頭偏向一側(cè)，確定E卜床病人每2小時(shí)翻身拍背一次。

5、手術(shù)病人術(shù)前做好衛(wèi)生宣教，訓(xùn)練有效的咳嗽排痰方式，病情許可時(shí)給病人半

臥位，激勵(lì)手術(shù)后病人早期下床活動(dòng)。

6、嚴(yán)格駕馭氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)癥，優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣，對(duì)確需氣管插管或切開(kāi)

病人，剛好清除插管氣囊以上的分泌物，氣管內(nèi)導(dǎo)管實(shí)行高壓蒸汽滅菌處理，定時(shí)更換。

每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，盡量較少機(jī)械通氣和插管天數(shù)。

7、重復(fù)運(yùn)用的呼吸機(jī)外置管路、霧化器等附件應(yīng)達(dá)到滅菌或高水平消毒；并做到

一人一用一消毒或滅菌。呼吸機(jī)螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染則應(yīng)剛好更換。

8、冷凝器應(yīng)始終保持最低位，冷凝水要?jiǎng)偤脙A倒，避開(kāi)冷凝水倒流。

9、做吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人運(yùn)用超過(guò)24小時(shí)，要進(jìn)行高水

平消毒處理，無(wú)菌水沖洗，干燥保存，霧化器必需無(wú)菌。

10、吸氧病人應(yīng)加強(qiáng)呼吸道濕化，濕化瓶與濕化液每日更換，濕化瓶?jī)?nèi)應(yīng)為無(wú)菌蒸

保水。

11、留意口腔衛(wèi)生，防止口咽部分泌物吸入，病情許可時(shí)實(shí)行半臥位v

12、限制進(jìn)食速度和量，盡量避開(kāi)運(yùn)用H2受體阻滯劑和制酸劑，剛好清除聲門(mén)下

分泌物。

13、保持呼吸道通暢，剛好清除氣道分泌物。定時(shí)翻身拍背，以促進(jìn)排痰,

14、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)務(wù)人員接觸病人和操作前后應(yīng)洗手或進(jìn)行手消

毒。

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防限制制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必需時(shí)才能運(yùn)用，并盡早拔除。

2、有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的限制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)

行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

3、插管時(shí)應(yīng)留意無(wú)菌操作，動(dòng)作溫柔，避開(kāi)損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采納連續(xù)

密閉的尿液引流系統(tǒng)。

4、導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開(kāi)。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。

5、不運(yùn)用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

6、保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

7、定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培育時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處

用無(wú)菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)剛好獲得治

療，72小時(shí)