《居民健康管理服務(wù)規(guī)范》

ICS11.020.10

CCSC00

DB4403

深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB4403/TXXXX—XXXX

居民健康管理服務(wù)規(guī)范

Specificationofresidenthealthmanagementservice

（送審稿）

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實施

深圳市市場監(jiān)督管理局??發(fā)布

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居民健康管理服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了居民健康管理服務(wù)的服務(wù)對象分類、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)要求和服務(wù)保障。

本文件適用于深圳市轄區(qū)內(nèi)社區(qū)醫(yī)院或社區(qū)健康服務(wù)中心為簽訂居民健康管理服務(wù)協(xié)議的居民提

供的居民健康管理服務(wù)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

WS/T479—20150～6歲兒童健康管理技術(shù)規(guī)范

WS/T484—2015老年人健康管理技術(shù)規(guī)范

WS/T678—2020嬰幼兒輔食添加營養(yǎng)指南

MZ/T039—2013老年人能力評估

DB4403/T42—2020智慧家庭病床服務(wù)規(guī)范

DB4403/T173—2021兒童青少年近視防控工作規(guī)范

DB4403/T129—2020青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎篩查及干預(yù)指南

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

居民健康管理服務(wù)residenthealthmanagementservice

社區(qū)醫(yī)院或社區(qū)健康服務(wù)中心為簽訂居民健康管理服務(wù)協(xié)議的居民，提供集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康

復(fù)、健康教育、健康管理等為一體的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，管理和干預(yù)其常見疾病，全面

監(jiān)測、分析和評估其健康狀況，全方位全生命周期保障其健康的服務(wù)。

4服務(wù)對象分類

按照年齡可將簽訂居民健康管理服務(wù)協(xié)議的居民（以下簡稱“居民”）分為以下類別：

——婚前、孕前人群；

——孕產(chǎn)婦；

——0～6歲學(xué)齡前兒童；

——6～18歲青少年；

——18～60歲中青年；

——60歲以上老年人。

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5服務(wù)內(nèi)容

5.1基本服務(wù)

5.1.1社區(qū)醫(yī)院或社區(qū)健康服務(wù)中心（以下簡稱“社康機構(gòu)”）應(yīng)根據(jù)居民健康需求和自身服務(wù)能力，

為居民提供以下基本服務(wù)：

——居民電子健康檔案服務(wù)，包括電子健康檔案建立、維護(hù)和管理；

——健康教育服務(wù)；

——健康素養(yǎng)促進(jìn)服務(wù)，具體包括：

引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)健康素養(yǎng)知識、進(jìn)行健康素養(yǎng)測評；

引導(dǎo)居民參與健康家庭、健康企業(yè)等健康細(xì)胞創(chuàng)建活動。

——健康積分活動；

——基本醫(yī)療及轉(zhuǎn)診服務(wù)；

——家庭病床服務(wù)（含智慧家庭病床服務(wù)）；

——安寧療護(hù)服務(wù)。

5.1.2突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間，社康機構(gòu)應(yīng)按相關(guān)要求開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測及其它服務(wù)。

5.2婚前、孕前人群

居民為婚前、孕前人群的，社康機構(gòu)除提供5.1要求的服務(wù)外，還應(yīng)根據(jù)居民健康需求，向其講解

婚前、孕前體格檢查的必要性，并告知體格檢查的內(nèi)容和服務(wù)提供機構(gòu)。

5.3孕產(chǎn)婦

5.3.1居民為孕產(chǎn)婦的，社康機構(gòu)除提供5.1要求的服務(wù)外，還應(yīng)：

——向孕產(chǎn)婦講解孕產(chǎn)婦體格檢查的必要性，并告知體格檢查的時間及其內(nèi)容、服務(wù)提供機構(gòu)；

——產(chǎn)后訪視服務(wù)。

5.3.2社康機構(gòu)具備助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的，還可為有需要的孕產(chǎn)婦提供體檢服務(wù)，具體內(nèi)容應(yīng)包括：

a)體格檢查；

b)體檢報告查詢和反饋；

c)體檢報告解讀；

d)針對體檢報告開展針對性的健康教育、健康咨詢、健康指導(dǎo)。

5.3.3孕產(chǎn)婦或其配偶有需求的，還應(yīng)為其提供避孕指導(dǎo)、指定的避孕用品。

5.40～6歲學(xué)齡前兒童

5.4.1出生7天內(nèi)

5.4.1.1應(yīng)于新生兒出院7天內(nèi)，進(jìn)行上門訪視，提供WS/T479—2015中5.1條的服務(wù)。

5.4.1.2新生兒在社康機構(gòu)接受服務(wù)過程中，發(fā)現(xiàn)其未接種第一針乙肝疫苗和卡介苗的，還應(yīng)為其接

種第一針乙肝疫苗和卡介苗。

5.4.2滿月～3月齡

5.4.2.1應(yīng)根據(jù)居民的需求為其接種疫苗。

5.4.2.2應(yīng)為滿28天、且不足30天的新生兒提供WS/T479—2015中5.2條的服務(wù)。

5.4.2.3應(yīng)為3個月嬰幼兒提供WS/T479—2015中第5.3條的服務(wù)內(nèi)容。

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5.4.36月齡～36月齡

5.4.3.1嬰幼兒年齡達(dá)6個月的，除提供5.4.2.1的服務(wù)外，應(yīng)提供以下服務(wù)：

——WS/T479—2015中第5.4條的服務(wù)內(nèi)容；

——教授照護(hù)者摩腹和捏脊方法。

5.4.3.2嬰幼兒年齡達(dá)8個月的，除提供5.4.2.1的服務(wù)外，應(yīng)提供WS/T479—2015中第5.5條的服

務(wù)內(nèi)容。

5.4.3.3嬰幼兒年齡達(dá)12個月的，除提供5.4.2.1的服務(wù)外，應(yīng)提供以下服務(wù)：

——WS/T479—2015中第5.6條的服務(wù)內(nèi)容；

——教授照護(hù)者摩腹和捏脊方法。

5.4.3.4嬰幼兒年齡達(dá)12個月的，除提供5.4.2.1的服務(wù)外，應(yīng)提供以下服務(wù)：

——WS/T479—2015中第5.7條的服務(wù)內(nèi)容；

——教授照護(hù)者按揉迎香穴、足三里穴的方法。

5.4.3.5嬰幼兒年齡達(dá)24個月的，除提供5.4.2.1的服務(wù)外，應(yīng)提供以下服務(wù)：

——WS/T479—2015中第5.8條的服務(wù)內(nèi)容；

——教授照護(hù)者按揉迎香穴、足三里穴的方法。

5.4.3.6嬰幼兒年齡達(dá)30個月的，除提供5.4.2.1的服務(wù)外，應(yīng)提供以下服務(wù)：

——WS/T479—2015中第5.9條的服務(wù)內(nèi)容；

——教授照護(hù)者按揉四神聰穴的方法。

5.4.3.7嬰幼兒年齡達(dá)30個月的，除提供5.4.2.1的服務(wù)外，應(yīng)提供以下服務(wù)：

——WS/T479—2015中5.10條的服務(wù)內(nèi)容；

——教授照護(hù)者按揉四神聰穴的方法。

5.4.3.8嬰幼兒年齡達(dá)6個月，且開始添加輔食的，應(yīng)按照WS/T678—2020提供嬰兒輔食添加營養(yǎng)指

導(dǎo)服務(wù)。

5.4.3.9有條件的社康機構(gòu)還可為24個月嬰幼兒提供屈光檢查。

5.4.3.10有條件的社康機構(gòu)還可為36個月嬰幼兒開展屈光檢查、眼軸測量。

5.4.43歲～6歲

居民為3～6歲兒童的，社康機構(gòu)除提供5.4.2.1的服務(wù)外，還應(yīng)根據(jù)居民健康需求，提供以下服務(wù)

之一：

a)向居民或其照護(hù)者講解健康體檢的必要性，并告知健康體檢內(nèi)容、服務(wù)提供機構(gòu)；

b)每年1次體檢服務(wù)，具體應(yīng)包括5.3.2中的a)～d)。

5.56～18歲青少年

5.5.1居民為6～18歲青少年的，社康機構(gòu)除提供5.1和5.4.4中a)要求的服務(wù)外，還應(yīng)根據(jù)居民健

康需求和自身服務(wù)能力提供以下服務(wù)：

——流感疫苗和水痘疫苗接種；

——口腔保健，具體包括口腔檢查、針對性口腔健康教育和健康咨詢；

——近視防控，具體包括眼健康檔案建立與維護(hù)、視力檢查、針對性的眼健康教育和健康咨詢；

——脊柱側(cè)彎防控，具體包括脊柱健康檔案建立與維護(hù)、特發(fā)性脊柱側(cè)彎篩查、特發(fā)性脊柱側(cè)彎

形體干預(yù)、針對性的脊柱健康教育和健康咨詢；

——肥胖癥防控，具體包括體重指數(shù)檢查、針對性肥胖預(yù)防健康教育和健康咨詢。

5.5.2口腔檢查中發(fā)現(xiàn)六齡牙符合溝窩封閉適應(yīng)癥或出現(xiàn)早期齲壞的：

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——社康機構(gòu)有服務(wù)能力的，應(yīng)為其提供溝窩封閉治療或齲齒早期填充；

——社康機構(gòu)無服務(wù)能力的，應(yīng)根據(jù)其健康需求提供健康指導(dǎo)及轉(zhuǎn)診服務(wù)。

5.618～60歲中青年

5.6.1居民為18～60歲中青年的，社康機構(gòu)應(yīng)按以下要求為居民提供服務(wù)：

a)根據(jù)居民健康需求和自身服務(wù)能力提供5.1和5.4.4中a)要求的服務(wù)；

b)根據(jù)居民健康需求，為其提供以下服務(wù)：

1)結(jié)核病患者健康管理服務(wù)；

2)艾滋病“四免一關(guān)懷”咨詢服務(wù)；

3)梅毒篩查及健康管理咨詢服務(wù)；

4)麻風(fēng)病篩查、轉(zhuǎn)診和咨詢服務(wù)；

5)嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)。

c)根據(jù)居民健康需求和自身服務(wù)能力，為居民提供以下服務(wù)：

1)艾滋病“四免一關(guān)懷”服務(wù)；

2)梅毒篩查及健康管理服務(wù)。

d)在首診時根據(jù)居民健康需求對其進(jìn)行高血壓篩查，并詢問其是否具有吸煙行為：

若無吸煙行為，應(yīng)按其健康需求為其提供服務(wù)；

有吸煙行為，但無戒煙意向的，應(yīng)為其講解吸煙的危害，并勸導(dǎo)其戒煙；

有吸煙行為，有戒煙意向的，應(yīng)協(xié)助其制定戒煙計劃，并定期跟蹤其戒煙情況。

5.6.2居民為35～60歲中青年的，社康機構(gòu)除提供5.6.1要求的服務(wù)外，還應(yīng)在首診時，根據(jù)其健康

需求對其進(jìn)行高血糖篩查。

5.6.3居民為40～60歲中青年的，社康機構(gòu)除提供5.6.1、5.6.2的服務(wù)外，還應(yīng)通過以下方式提供

每年1次的慢阻肺篩查服務(wù)：

——問卷調(diào)查；

——肺功能儀器。

5.6.4居民為45～60歲中青年的，社康機構(gòu)除提供5.6.1～5.6.3的服務(wù)外，還應(yīng)針對重點癌癥1)對其

進(jìn)行初步的問卷評估和生物學(xué)檢測，居民被評估為高風(fēng)險的，社康機構(gòu)還應(yīng)指導(dǎo)其到定點的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)

行進(jìn)一步篩查。

5.6.5居民為30～60歲女性中青年的，社康機構(gòu)除5.6.1的服務(wù)外，還應(yīng)在首診時，詢問其3年內(nèi)是

否進(jìn)行過宮頸癌篩查：

——若已篩查，應(yīng)按其健康需求為其提供服務(wù)，并告知其下一次篩查的時間；

——若未篩查，應(yīng)向其講解宮頸癌篩查的重要性，并根據(jù)其需求提供宮頸癌篩查服務(wù)。

5.6.6居民為35～60歲女性中青年的，社康機構(gòu)除提供5.6.1的服務(wù)外，還應(yīng)在首診時，詢問其2

年內(nèi)是否進(jìn)行過乳腺癌篩查：

——若已篩查，應(yīng)按其健康需求為其提供服務(wù)，并告知其下一次篩查的時間；

——若未篩查，應(yīng)向其講解乳腺癌篩查的重要性，并根據(jù)其需求提供乳腺癌篩查服務(wù)。

5.6.7居民為18～60歲中青年，且確診為高血壓或2型糖尿病的，社康機構(gòu)應(yīng)為其建立專案，提供高

血壓健康管理服務(wù)或2型糖尿病健康管理服務(wù)。

5.760歲以上老年人

5.7.1居民為60歲以上老年人的，社康機構(gòu)應(yīng)提供以下服務(wù)：

1)重點癌癥包括肺癌、乳腺癌、食管癌胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌。

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——5.6.1～5.6.3要求的內(nèi)容提供服務(wù)；

——疫苗接種。

5.7.2居民為65歲以上老年人的，社康機構(gòu)除提供5.7.1要求的服務(wù)外，還應(yīng)：

a)每年提供1次WS/T484—2015中第3章要求的服務(wù)內(nèi)容；

b)每年提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)；

c)為有需要的老年人進(jìn)行生活自理能力評估，篩查結(jié)果為失能老年人的，還應(yīng)每年為其提供至

少1次上門隨訪和健康評估，并對其照護(hù)者提供個性化健康服務(wù)；

d)每年為居家養(yǎng)老的老年人通過門診或上門的方式提供2次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，具體包括：

血壓、血糖檢測；

康復(fù)指導(dǎo)；

護(hù)理技能指導(dǎo)；

健康咨詢；

營養(yǎng)改善指導(dǎo)。

5.7.3社康機構(gòu)有條件的，宜獨立或通過與養(yǎng)老服務(wù)提供機構(gòu)合作的方式為有需要的居家養(yǎng)老的老年

人提供除5.7.2中d）以外的其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，如生活照料服務(wù)、配餐服務(wù)等。

5.7.4居民為60～65歲女性老年人的，社康機構(gòu)除提供5.7.1要求的服務(wù)外，還應(yīng)提供5.6.5要求的

服務(wù)。

5.7.5居民為60～74歲老年人的，社康機構(gòu)除提供5.7.1、5.7.2要求的服務(wù)外，還應(yīng)提供5.6.4要

求的服務(wù)。

6服務(wù)要求

6.1通用要求

6.1.1居民電子健康檔案的內(nèi)容見《深圳市經(jīng)濟(jì)特區(qū)健康條例》中第八十條。

6.1.2每次完成服務(wù)后，應(yīng)及時記錄信息、更新居民的電子健康檔案。

6.1.3健康教育的內(nèi)容見《深圳市經(jīng)濟(jì)特區(qū)健康條例》中第三十三條。

6.1.4健康教育服務(wù)要求見《國家基本公共服務(wù)規(guī)范（第三版）》。

6.1.5以下內(nèi)容應(yīng)符合市衛(wèi)生健康部門的要求：

——居民電子健康檔案的維護(hù)和管理要求；

——健康積分活動和安寧療護(hù)的服務(wù)要求；

——突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測和上報處置要求；

——體溫監(jiān)測的頻率以及監(jiān)測的體溫處理要求。

6.1.6健康狀況超出服務(wù)范圍的，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診到有資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，居民或其監(jiān)護(hù)人拒絕轉(zhuǎn)診的，

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)進(jìn)行記錄，并提供建議。

6.1.7轉(zhuǎn)診服務(wù)應(yīng)達(dá)到“精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、無縫對接”的要求，落實預(yù)約掛號、預(yù)約專家號、預(yù)約床位等服

務(wù)。

6.1.8社康機構(gòu)應(yīng)于轉(zhuǎn)診后2～4周內(nèi)聯(lián)系接受轉(zhuǎn)診治療的居民，掌握其健康狀況。轉(zhuǎn)診診療結(jié)束后，

社康機構(gòu)應(yīng)對居民的診療詳情以及健康恢復(fù)狀況的跟進(jìn)情況做好記錄。

6.1.9家庭病床服務(wù)要求見深衛(wèi)健規(guī)〔2021〕1號。智慧家庭病床服務(wù)應(yīng)符合DB4403/T42—2020的

要求。

6.1.10服務(wù)過程中，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)服務(wù)對象的心理問題，并進(jìn)行合理處理。

6.1.11每次服務(wù)結(jié)束后，應(yīng)告知居民、監(jiān)護(hù)人或其照護(hù)者下一次接受服務(wù)的時間和內(nèi)容。

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6.2婚前、孕前人群

6.2.1告知的體格檢查內(nèi)容應(yīng)符合市、區(qū)衛(wèi)生行政主管部門的要求。

6.2.2檢查結(jié)果異常的，社康機構(gòu)可根據(jù)居民需求為其提供體檢報告咨詢服務(wù)。

6.3孕產(chǎn)婦

6.3.1孕產(chǎn)婦的體格檢查項目應(yīng)符合《居民健康體檢服務(wù)規(guī)范》。

6.3.2產(chǎn)后訪視服務(wù)要求見《國家基本公共服務(wù)規(guī)范（第三版）》。

6.3.3社康機構(gòu)應(yīng)在第一次開展上門訪視的過程中為有需要的孕產(chǎn)婦或其配偶提供避孕指導(dǎo)或提供避

孕用品。

6.40～6歲學(xué)齡前兒童

6.4.1兒童提供疫苗接種服務(wù)前，應(yīng)詢問是否完成WS/T479要求的兒童體檢，未完成的，應(yīng)先提供

WS/T479要求的兒童體檢后提供疫苗接種服務(wù)。

6.4.2為兒童提供的疫苗接種服務(wù)和中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的服務(wù)要求見《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

（第三版）》的相關(guān)要求。

6.4.3兒童體重、身長（身高）、頭圍檢查應(yīng)符合WS/T479中第6.1條的要求。

6.4.4兒童齲齒的判斷和數(shù)目計算應(yīng)符合WS/T479中第6.2條的要求。

6.4.5兒童視力檢測應(yīng)符合WS/T479中第6.3條的要求。

6.4.6兒童預(yù)防傷害指導(dǎo)應(yīng)符合WS/T479中第7章的要求。

6.56～18歲青少年

6.5.1體檢的檢查項目應(yīng)至少涵蓋市衛(wèi)生健康部門要求的范圍。

6.5.2體檢報告查詢和反饋、體檢報告解讀、針對體檢報告開展針對性的健康咨詢、健康教育、健康

指導(dǎo)應(yīng)符合市衛(wèi)生健康部門的要求。

6.5.3近視防控的檔案內(nèi)容應(yīng)符合DB4403/T173—2021中5.1.4的要求，視力篩查應(yīng)符合DB4403/T

173—2021中第5.2～5.3條的要求。

6.5.4特發(fā)性脊柱側(cè)彎篩查的篩查、干預(yù)應(yīng)符合DB4403/T129—2020中第4～5章的要求。

6.618歲以上居民

6.6.1社康機構(gòu)為18歲以上居民提供的居民體檢服務(wù)應(yīng)符合6.5.1、6.5.2條的要求。

6.6.218歲以上居民為結(jié)核病患者或嚴(yán)重精神障礙患者的，社康機構(gòu)提供的健管理服務(wù)要求見《國家

基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》。

6.6.3戒煙計劃中應(yīng)至少包括戒煙周期、尼古丁戒斷方法、戒煙注意事項。戒煙服務(wù)流程及各階段的

服務(wù)要求應(yīng)符合WS/T484—2015中第4.4.4條的要求。

6.6.4高血壓和糖尿病篩查結(jié)果的處理應(yīng)符合以下要求：

——篩查結(jié)果正常的，應(yīng)按其健康需求為其提供服務(wù)，并提供高血壓和糖尿病的預(yù)防健康教育；

——篩查結(jié)果為高危人群的，應(yīng)為其建立專案，告知高血壓和糖尿病的危害，引導(dǎo)其進(jìn)行血壓和

血壓測量。對血壓、血糖異常升高者提供健康指導(dǎo)，必要時按要求進(jìn)行復(fù)測，并根據(jù)復(fù)測結(jié)

果進(jìn)行分類管理。對血壓、血糖升高但未達(dá)到疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)進(jìn)行高危人群干預(yù)；

——篩查結(jié)果為確診的高血壓或2型糖尿病的，應(yīng)提供5.6.7的服務(wù)，服務(wù)要求見《國家基本公

共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》。

6.6.5問卷調(diào)查結(jié)果提示居民為慢阻肺高危人群的，社康機構(gòu)還應(yīng)向其講解慢阻肺的危害，并為有需

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要的居民提供有能力開展肺功能檢查的機構(gòu)名單。

6.6.6通過肺功能儀器篩查，確診為慢阻肺的居民，社康機構(gòu)應(yīng)為其提供診療服務(wù)。

6.6.7重點癌癥篩查中，居民被評估為高風(fēng)險的，社康機構(gòu)還應(yīng)指導(dǎo)其到定點的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步

篩查，并及時跟蹤篩查結(jié)果。居民未及時進(jìn)行進(jìn)一步篩查的，社康機構(gòu)應(yīng)通過短信、電話等方式提醒其

進(jìn)行進(jìn)一步篩查，并告知重點癌癥篩查的重要性。

6.6.8宮頸癌初篩結(jié)果的處理應(yīng)符合以下要求：

——初篩結(jié)果正常的，社康機構(gòu)應(yīng)對其提供宮頸癌預(yù)防相關(guān)的健康教育和健康指導(dǎo)，并告知其下

一次乳腺癌篩查的時間；

——初篩結(jié)果異常的，社康機構(gòu)應(yīng)將其轉(zhuǎn)診到有資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步確診；居民不愿

意接受轉(zhuǎn)診的，社康機構(gòu)應(yīng)記錄其信息，并定期進(jìn)行隨訪。

6.6.9乳腺癌初篩結(jié)果的處理應(yīng)符合以下要求：

——初篩，結(jié)果正常的，社康機構(gòu)應(yīng)對其提供乳腺癌預(yù)防相關(guān)的健康教育和健康指導(dǎo)，并告知其

下一次乳腺癌篩查的時間。

——初篩，結(jié)果異常的，社康機構(gòu)應(yīng)將其轉(zhuǎn)診到有資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步確診；居民不

愿意接受轉(zhuǎn)診的，社康機構(gòu)應(yīng)記錄其信息，并定期進(jìn)行隨訪。