病例記錄規(guī)范制度

病例記錄規(guī)范制度1.背景和目的病例記錄是醫(yī)院醫(yī)務人員及其他相關人員進行臨床工作時必不行少的一項工作。準確、詳實、規(guī)范的病例記錄對于醫(yī)院的醫(yī)療質量和安全管理具有緊要意義。為了保證病例記錄的質量和準確性，提高醫(yī)療服務水平，特訂立本規(guī)章制度，以規(guī)范病例記錄工作的各個環(huán)節(jié)。2.適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院的各個科室、醫(yī)務人員及其他相關人員，包含但不限于醫(yī)生、護士、技師等。3.定義和縮寫病例記錄：指醫(yī)務人員在接診、治療、護理患者過程中所做的相關記錄，包含病歷、護理記錄、手術記錄等。醫(yī)務人員：指醫(yī)生、護士、技師等從事醫(yī)療工作的人員。4.病例記錄的要求4.1病例記錄的基本要求4.1.1病例記錄應準確、完整、客觀、清楚，且符合法律法規(guī)的規(guī)定。4.1.2病例記錄應及時完成，記錄應依照時間次序進行，并在修改時保存修改記錄的痕跡。4.1.3病例記錄應使用規(guī)定的紙質病歷、電子病歷或其他規(guī)定的記錄方式進行。4.2病歷記錄的要求4.2.1患者基本信息應認真、準確，包含姓名、年齡、性別、身份證號碼等，并應核實相關信息的真實性。4.2.2病歷應包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史等，并應依照規(guī)定的格式進行記錄。4.2.3病歷記錄應包含體格檢查結果、輔佑襄助檢查結果、診斷看法、治療方案等，且應由醫(yī)生或其他合格醫(yī)務人員親自填寫。4.2.4病歷記錄中應標明醫(yī)生或其他合格醫(yī)務人員的姓名、職務、簽名，并應注明記錄日期和時間。4.3護理記錄的要求4.3.1護理記錄應包含患者的重要護理問題、護理措施、效果評估等內容。4.3.2護理記錄應及時、準確地記錄患者的生命體征及緊要情況，并在必需時及時報告醫(yī)生或其他相關人員。4.3.3護理記錄應有護士或其他合格護理人員親自填寫，并應標明記錄日期和時間。4.4手術記錄的要求4.4.1手術記錄應包含手術前的準備工作、手術過程的認真記錄，以及手術后的處理情況。4.4.2手術記錄應由手術醫(yī)生或其他合格醫(yī)務人員親自填寫，并應標明記錄日期和時間。4.4.3手術記錄應包含手術操作的具體步驟、使用的器械和藥物、術中顯現(xiàn)的問題及處理方式等。4.4.4手術記錄應由手術室相關人員簽名，并應注明手術室的名稱和手術開始、結束的時間。5.病例記錄的保管和傳遞5.1病例記錄的保管5.1.1紙質病歷應存放在醫(yī)院指定的地方，確保安全可靠。電子病歷應存儲在醫(yī)院的信息系統(tǒng)中，采取必需的安全措施保護隱私。5.1.2病例記錄應備份保管，確保數(shù)據(jù)完整性和安全性。5.1.3病例記錄應依據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定，保管肯定的時間后進行銷毀。5.2病例記錄的傳遞5.2.1病例記錄的傳遞應遵從相關流程和規(guī)定，確保傳遞的準確性和完整性。5.2.2病例記錄的傳遞應由醫(yī)務人員或其他合格人員親自進行，并應在文檔上簽名確認。6.監(jiān)督和評估6.1醫(yī)院管理部門應定期對醫(yī)務人員的病例記錄進行監(jiān)督和評估，確保病例記錄的質量和準確性。6.2對病例記錄違規(guī)的行為，醫(yī)院管理部門應及時進行處理，包含但不限于警告、懲罰等。7.附則7.1對于未涉及的情況，依照相關法律法規(guī)的規(guī)定和醫(yī)院的內部規(guī)定執(zhí)行。7.2本規(guī)章制度自頒布之日起生效，如有修改，另行發(fā)布。以上為