因病出國(guó)申請(qǐng)書

因病出國(guó)申請(qǐng)書甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條協(xié)議目的a.本協(xié)議旨在明確甲方因疾病原因出國(guó)治療的相關(guān)事宜，確保甲方在乙方提供的醫(yī)療服務(wù)中得到妥善照顧。b.乙方同意為甲方提供出國(guó)治療所需的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于醫(yī)療咨詢、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等。c.雙方本著互惠互利、誠(chéng)實(shí)信用的原則，共同推進(jìn)本協(xié)議的履行。第二條出國(guó)治療安排a.甲方因疾病原因需出國(guó)治療，經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意前往乙方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。b.乙方負(fù)責(zé)為甲方提供出國(guó)治療所需的醫(yī)療咨詢、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)。c.甲方在出國(guó)治療期間，乙方應(yīng)確保甲方的人身安全，提供必要的醫(yī)療和生活保障。第三條醫(yī)療費(fèi)用及結(jié)算a.甲方出國(guó)治療期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，由甲方承擔(dān)。b.乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單，甲方應(yīng)在收到清單后及時(shí)支付相應(yīng)費(fèi)用。c.乙方應(yīng)在甲方支付醫(yī)療費(fèi)用后，向甲方提供相應(yīng)的發(fā)票和結(jié)算證明。第四條保密條款a.雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容以及甲方出國(guó)治療過程中的相關(guān)信息負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或相關(guān)信息。c.本保密條款在本協(xié)議有效期內(nèi)及終止后仍具有約束力。第五條違約責(zé)任a.若甲方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金。b.若乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。c.雙方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第六條爭(zhēng)議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.若協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條協(xié)議生效及終止a.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。b.協(xié)議有效期為____年，自協(xié)議生效之日起計(jì)算。c.協(xié)議期滿前____個(gè)月，雙方應(yīng)協(xié)商續(xù)簽本協(xié)議。d.協(xié)議期滿或雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議，本協(xié)議自動(dòng)終止。第八條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。b.本協(xié)議未盡事宜，雙方