疫苗接種事故鑒定申請(qǐng)書

疫苗接種事故鑒定申請(qǐng)書第一條申請(qǐng)事項(xiàng)a.申請(qǐng)人因疫苗接種過程中發(fā)生意外事故，特向貴機(jī)構(gòu)申請(qǐng)進(jìn)行事故鑒定。b.申請(qǐng)人希望通過鑒定明確事故原因、責(zé)任歸屬及賠償事宜。c.申請(qǐng)人承諾提供真實(shí)、完整的相關(guān)資料，積極配合鑒定工作。d.申請(qǐng)人希望鑒定結(jié)果能夠?yàn)楹罄m(xù)賠償提供依據(jù)。第二條申請(qǐng)鑒定內(nèi)容a.疫苗接種過程中發(fā)生的事故情況，包括時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)事人等。b.疫苗接種過程中使用的疫苗品種、批號(hào)、生產(chǎn)廠家等信息。c.疫苗接種過程中出現(xiàn)的癥狀、體征及治療情況。d.申請(qǐng)人提供的其他與事故鑒定相關(guān)的資料。第三條申請(qǐng)鑒定程序a.申請(qǐng)人填寫《疫苗接種事故鑒定申請(qǐng)書》，并提交相關(guān)資料。b.貴機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)書及相關(guān)資料后，進(jìn)行初步審核。c.貴機(jī)構(gòu)根據(jù)審核結(jié)果，決定是否受理鑒定申請(qǐng)。d.如受理鑒定申請(qǐng)，貴機(jī)構(gòu)將通知申請(qǐng)人，并告知鑒定流程及所需費(fèi)用。第四條鑒定費(fèi)用a.鑒定費(fèi)用由申請(qǐng)人承擔(dān)。b.鑒定費(fèi)用包括但不限于鑒定人員費(fèi)用、鑒定材料費(fèi)用、鑒定報(bào)告費(fèi)用等。c.鑒定費(fèi)用具體金額由貴機(jī)構(gòu)根據(jù)鑒定工作實(shí)際情況確定。d.申請(qǐng)人應(yīng)在收到鑒定費(fèi)用通知后，按照要求支付鑒定費(fèi)用。第五條鑒定結(jié)果a.鑒定結(jié)果由貴機(jī)構(gòu)出具，并加蓋鑒定專用章。b.鑒定結(jié)果包括事故原因、責(zé)任歸屬及賠償建議。c.鑒定結(jié)果為最終鑒定結(jié)論，具有法律效力。d.申請(qǐng)人如對(duì)鑒定結(jié)果有異議，可在收到鑒定結(jié)果之日起15日內(nèi)向貴機(jī)構(gòu)提出。第六條保密條款a.雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容以及鑒定過程中涉及到的敏感信息負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或鑒定過程中涉及到的敏感信息。c.保密期限自本協(xié)議簽訂之日起至鑒定結(jié)果生效之日止。d.如因違反保密義務(wù)導(dǎo)致對(duì)方遭受損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第七條其他a.本申請(qǐng)書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。b.本申請(qǐng)書自雙方簽字之日起生效。c.本申請(qǐng)書未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。d.本申請(qǐng)書如有修改，以雙方簽字確認(rèn)的修改內(nèi)容為準(zhǔn)。______（甲方代表簽字）______（乙方代表簽字）____________