2025年醫(yī)療保險理賠服務協(xié)議

2025年醫(yī)療保險理賠服務協(xié)議合同/協(xié)議編號：____________

甲方（以下簡稱“甲方”）：__________________

乙方（以下簡稱“乙方”）：__________________

鑒于甲方根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)療保險政策，為保障其員工的基本醫(yī)療需求，現(xiàn)與乙方簽訂本《2025年醫(yī)療保險理賠服務協(xié)議》（以下簡稱“本協(xié)議”），以明確雙方在2025年度醫(yī)療保險理賠服務中的權(quán)利義務，特訂立如下：

一、合同目的

本協(xié)議旨在明確甲方在2025年度內(nèi)，通過乙方提供的醫(yī)療保險理賠服務，保障其員工的基本醫(yī)療需求，提高員工福利待遇，降低醫(yī)療風險。

二、合同背景

甲方根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)療保險政策，結(jié)合自身實際情況，決定在2025年度內(nèi)，通過乙方提供的醫(yī)療保險理賠服務，為員工提供全方位的醫(yī)療保障。

三、合同期限

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為2025年1月1日至2025年12月31日。

四、合同主體

甲方為2025年度醫(yī)療保險理賠服務的受益單位，乙方為提供醫(yī)療保險理賠服務的乙方單位。雙方應嚴格遵守本協(xié)議的約定，履行各自的權(quán)利和義務。

合同/協(xié)議編號：____________

主要條款內(nèi)容：

第一條服務內(nèi)容

1.1乙方應按照本協(xié)議約定，為甲方員工提供2025年度醫(yī)療保險理賠服務，包括但不限于：

（1）協(xié)助甲方員工辦理醫(yī)療保險理賠手續(xù)；

（2）對甲方員工提交的理賠材料進行審核；

（3）按照醫(yī)保政策對甲方員工提交的理賠申請進行審核和支付；

（4）向甲方提供每月的理賠報告，包括理賠數(shù)據(jù)、理賠案例分析等；

（5）根據(jù)甲方需求，提供其他與醫(yī)療保險理賠相關(guān)的咨詢服務。

第二條服務質(zhì)量標準

2.1乙方提供的醫(yī)療保險理賠服務應滿足以下質(zhì)量標準：

（1）理賠審核準確無誤，確保符合醫(yī)保政策；

（2）理賠處理及時高效，確保在規(guī)定時間內(nèi)完成；

（3）理賠服務態(tài)度良好，對甲方員工提供耐心、細致的服務；

（4）定期對理賠服務進行質(zhì)量檢查，確保服務質(zhì)量持續(xù)提升。

第三條價格支付

3.1本協(xié)議服務費用為人民幣______元，由甲方按照乙方提供的服務內(nèi)容在協(xié)議簽訂后支付。

3.2支付方式：甲方應在協(xié)議簽訂后____個工作日內(nèi)，將服務費用一次性支付至乙方指定賬戶。

第四條保密條款

4.1雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及與醫(yī)療保險理賠服務相關(guān)的信息負有保密義務，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。

第五條違約責任

5.1任何一方違反本協(xié)議的約定，應承擔相應的違約責任，包括但不限于：

（1）向守約方支付違約金；

（2）賠償守約方因此遭受的損失；

（3）根據(jù)情況，解除本協(xié)議。

第六條爭議解決

6.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

第七條終止條款

7.1本協(xié)議在以下情況下終止：

（1）協(xié)議期滿；

（2）任何一方違約，經(jīng)對方書面通知后未能在合理期限內(nèi)糾正；

（3）雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議。

第八條其他條款

8.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充。

8.2本協(xié)議的修改和補充必須以書面形式進行，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

8.3本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

雙方權(quán)利與義務詳細說明：

第九條甲方權(quán)利與義務

9.1甲方權(quán)利：

（1）有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險理賠服務；

（2）有權(quán)對乙方提供的服務質(zhì)量進行監(jiān)督，并提出改進建議；

（3）有權(quán)根據(jù)乙方提供的服務情況，決定是否續(xù)簽本協(xié)議。

9.2甲方義務：

（1）按照本協(xié)議約定，向乙方支付服務費用；

（2）確保提交給乙方的理賠材料真實、完整、準確；

（3）配合乙方進行理賠審核工作，及時提供相關(guān)資料；

（4）對乙方在提供服務過程中了解到涉及甲方員工隱私的信息，予以保密；

（5）在乙方提出合理需求時，協(xié)助乙方進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。

第十條乙方權(quán)利與義務

10.1乙方權(quán)利：

（1）有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付服務費用；

（2）有權(quán)根據(jù)甲方提交的理賠材料，按照醫(yī)保政策進行審核和支付；

（3）有權(quán)對甲方提交的理賠材料提出質(zhì)疑，并要求甲方補充或更正；

（4）有權(quán)在甲方違約時，根據(jù)本協(xié)議約定采取相應的違約責任措施。

10.2乙方義務：

（1）按照本協(xié)議約定，為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險理賠服務；

（2）對甲方提交的理賠材料進行嚴格審核，確保符合醫(yī)保政策；

（3）在規(guī)定時間內(nèi)完成理賠審核和支付工作，確保理賠效率；

（4）對甲方員工提供耐心、細致的理賠服務，維護甲方員工的合法權(quán)益；

（5）對在服務過程中了解到的涉及甲方員工隱私的信息，予以保密；

（6）定期向甲方報告理賠服務情況，包括理賠數(shù)據(jù)、理賠案例分析等；

（7）根據(jù)甲方需求，提供其他與醫(yī)療保險理賠相關(guān)的咨詢服務。

第十一條合作方式

11.1雙方應建立良好的合作關(guān)系，通過以下方式進行合作：

（1）定期召開會議，就本協(xié)議執(zhí)行情況進行溝通；

（2）通過書面形式就本協(xié)議執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題進行協(xié)商；

（3）在必要時，雙方可指派專人負責協(xié)調(diào)和解決問題；

（4）對于涉及重大利益的事項，雙方應共同商議，達成一致意見后方可執(zhí)行。

11.2雙方在合同執(zhí)行過程中，應遵循以下原則：

（1）誠實信用原則，不得隱瞞、欺詐對方；

（2）公平原則，不得損害對方合法權(quán)益；

（3）協(xié)作原則，共同維護雙方合作關(guān)系；

（4）保密原則，對合同執(zhí)行過程中涉及的商業(yè)秘密和員工隱私予以保密。

合同有效期限、變更、終止等條件詳細說明：

第十二條合同有效期限

12.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為一年，自2025年1月1日起至2025年12月31日止。

第十三條終止條件

13.1本協(xié)議在以下情況下終止：

（1）協(xié)議期滿，雙方未續(xù)簽本協(xié)議；

（2）任何一方違約，經(jīng)對方書面通知后未能在合理期限內(nèi)糾正；

（3）雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議；

（4）因不可抗力導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行。

第十四條合同變更

14.1本協(xié)議的變更，必須以書面形式進行，并經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

14.2未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更本協(xié)議的內(nèi)容。

第十五條合同解除

15.1在以下情況下，任何一方有權(quán)解除本協(xié)議：

（1）乙方未能按照本協(xié)議約定提供符合質(zhì)量標準的醫(yī)療保險理賠服務；

（2）甲方未能按照本協(xié)議約定支付服務費用；

（3）雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議。

第十六條爭議解決機制

16.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

第十七條法律適用和管轄法院

17.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行和爭議解決均適用中華人民共和國法律。

17.2任何因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的爭議，均應提交至合同簽訂地人民法院管轄。

第十八條合同效力

18.1本協(xié)議是雙方真實意思表示的產(chǎn)物，經(jīng)雙方簽字蓋章后，對本雙方具有法律約束力。

18.2本協(xié)議未盡事宜，按照國家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。如法律法規(guī)有變更，本協(xié)議條款亦應隨之調(diào)整。

法律名詞及解釋：

法律名詞及解釋：

1.保密義務：指雙方在合同履行過程中，對涉及對方商業(yè)秘密或個人隱私的信息負有保守秘密的義務，未經(jīng)對方同意不得向任何第三方泄露。

2.違約責任：指合同一方未能履行合同約定的義務，應當承擔的法律責任，包括支付違約金、賠償損失等。

3.爭議解決：指合同雙方在履行合同過程中發(fā)生的糾紛，通過協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等方式尋求解決的機制。

4.不可抗力：指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災害、戰(zhàn)爭、政府行為等，導致合同無法履行。

5.合同變更：指在合同成立后，未經(jīng)雙方同意，對合同內(nèi)容進行修改或補充的法律行為。

6.合同解除：指在合同成立后，因法定事由或雙方協(xié)商一致，提前終止合同效力的法律行為。

7.誠實信用原則：指合同當事人在合同訂立和履行過程中，應當遵循誠實、善意、信用原則，不得欺詐、脅迫對方。

8.公平原則：指在合同訂立和履行過程中，應當公平合理地處理雙方的權(quán)利義務，不得損害對方的合法權(quán)益。

9.協(xié)作原則：指合同雙方在履行合同過程中，應當互相協(xié)作，共同實現(xiàn)合同目的。

10.法律適用：指合同糾紛應當適用的法律，通常是指合同簽訂地或履行地的法律。

11.管轄法院：指對合同糾紛案件有管轄權(quán)的人民法院，通常是指合同簽訂地或被告住所地的人民法院。

12.合同效力：指合同是否具有法律約束力，以及合同條款是否能夠得到法律認可和保護。

相關(guān)問題、注意事項及解決辦法：

1.問題：理賠審核過程中的錯誤處理

注意事項：理賠審核過程中可能出現(xiàn)錯誤，可能導致理賠不及時或不符合政策。

解決辦法：建立內(nèi)部審核機制，對理賠申請進行二次審核；設(shè)立專門的客服團隊，及時解答員工疑問；定期對審核人員進行培訓，提高審核準確率。

2.問題：服務費用支付不及時

注意事項：服務費用支付不及時可能影響乙方服務的積極性，影響服務質(zhì)量。

解決辦法：制定明確的付款流程和時間表，確保甲方按時支付費用；如遇特殊情況，雙方應協(xié)商解決支付問題。

3.問題：保密信息泄露

注意事項：保密信息泄露可能導致員工隱私泄露或商業(yè)秘密被競爭對手獲取。

解決辦法：雙方應簽署保密協(xié)議，明確保密信息的范圍和保密義務；對員工進行保密意識培訓，加強信息安全措施。

4.問題：爭議解決效率低下

注意事項：爭議解決效率低下可能導致雙方關(guān)系緊張，影響合同執(zhí)行。

解決辦法：設(shè)立爭議解決委員會，提前預防和解決潛在的爭議；明確爭議解決的時限，提高解決效率。

5.問題：服務質(zhì)量不符合預期

注意事項：服務質(zhì)量不符合預期可能影響甲方員工的滿意度。

解決辦法：定期收集甲方員工反饋，對服務質(zhì)量進行評估；對乙方服務過程中存在的問題進行整改，提升服務質(zhì)量。

6.問題：合同變更和解除過程中的爭議

注意事項：合同變更和解除過程中可能存在爭議，導致雙方關(guān)系緊張。

解決辦法：在合同中明確變更和解除的條件及程序，確保雙方在發(fā)生爭議時能夠按照合同約定行事。

7.問題：法律法規(guī)變化導致合同內(nèi)容需調(diào)整

注意事項：法律法規(guī)的變化可能使合同內(nèi)容與現(xiàn)行法律不符。

解決辦法：定期關(guān)注相關(guān)法律法規(guī)的變化，及時對合同內(nèi)容進行調(diào)整，確保合同的合法性和有效性。

8.問題：合同執(zhí)行過程中的溝通不暢

注意事項：溝通不暢可能導致誤解和矛盾，影響合同執(zhí)行。

解決辦法：建立有效的溝通機制，確保雙方在合同執(zhí)行過程中能夠及時溝通，解決問題。

本合同/協(xié)議適用場景：

1.企業(yè)與醫(yī)療保險服務提供商之間的合作，旨在為員工提供醫(yī)療保險理賠服務。

2.各類組織機構(gòu)為保障其成員或員工的醫(yī)療需求，與醫(yī)療保險服務公司簽訂的協(xié)議。

3.需要實現(xiàn)醫(yī)療保險理賠服務外包的組織，以降低運營成本并提高服務效率。

4.需要管理員工醫(yī)療保險福利的企業(yè)，通過與專業(yè)服務提供商合作，確保福利的及時和準確支付。

5.面對醫(yī)療保險政策調(diào)整或企業(yè)規(guī)模變化，需要更新或調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)療保險服務協(xié)議的組織。

6.旨在通過標準化服務流程和規(guī)范化的理賠服務，提升員工滿意度和企業(yè)形象的各類機構(gòu)。

7.需要處理大量醫(yī)療保險理賠申請并尋求專業(yè)服務的醫(yī)療機構(gòu)或保險公司。

8.在跨地區(qū)、跨國家的員工醫(yī)療保險管理中，需要與國際醫(yī)療保險服務提供商合作的跨國企業(yè)。

9.面對醫(yī)療保險市場變化，尋求靈活、高效的醫(yī)療保險理賠解決方案的各類企業(yè)。

10.在合同執(zhí)行過程中，因政策變動或內(nèi)部管理需要，需要對醫(yī)療保險服務協(xié)議進行修改或續(xù)簽的組織。

所需附件列表：

1.甲方員工名單及個人信息

2.醫(yī)療保險政策及實施細則

3.乙方服務資質(zhì)證明文件

4.乙方服務人員資質(zhì)證明文件

5.保密協(xié)議

6.醫(yī)療保險理賠流程圖

7.理賠申請表及所需材料清單

8.醫(yī)療保險理賠費用明細表

9.甲方支付服務費用憑證

10.爭議解決機制及流程說明

11.法律法規(guī)變動通知及應對措施

12.服務質(zhì)量評估報告

13.員工滿意度調(diào)查問卷及結(jié)果

14.合同變更及解除通知

15.相關(guān)政策文件和法規(guī)匯編

16.雙方溝通記錄及會議紀要

17.乙方服務團隊培訓計劃及記錄

18.乙方服務質(zhì)量監(jiān)控報告

19.甲方員工醫(yī)療保險理賠記錄

20.雙方協(xié)商達成的一致意見書

雙方簽字、蓋章位置及日期：

1.甲方簽字、蓋章位置：

-甲方法定代表人或授權(quán)代表簽字：位于合同首頁右上角，簽署日期位于簽字下方。

-甲方單位蓋章