醫(yī)藥費(fèi)墊付委托書范本

醫(yī)藥費(fèi)墊付委托書范本a.本協(xié)議旨在明確甲方委托乙方墊付醫(yī)藥費(fèi)用的相關(guān)事宜，確保雙方權(quán)益得到保障。b.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，有效期為______年。c.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。第二條墊付醫(yī)藥費(fèi)用a.甲方因疾病或意外受傷，需進(jìn)行醫(yī)療救治，產(chǎn)生醫(yī)藥費(fèi)用。b.乙方同意在甲方無法及時(shí)支付醫(yī)藥費(fèi)用的情況下，先行墊付甲方所需費(fèi)用。c.乙方墊付的醫(yī)藥費(fèi)用包括但不限于：住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等。第三條墊付費(fèi)用范圍及金額a.乙方墊付的醫(yī)藥費(fèi)用金額不超過甲方實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用總額。b.甲方應(yīng)在醫(yī)療結(jié)束后，將實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用清單提交給乙方。c.乙方在收到甲方提交的醫(yī)藥費(fèi)用清單后，核實(shí)費(fèi)用無誤，按照清單金額進(jìn)行墊付。第四條甲方責(zé)任a.甲方應(yīng)在醫(yī)療結(jié)束后，及時(shí)向乙方提交醫(yī)藥費(fèi)用清單。b.甲方應(yīng)在收到乙方墊付的醫(yī)藥費(fèi)用后，按照協(xié)議約定的時(shí)間向乙方支付墊付費(fèi)用。c.甲方應(yīng)保證提交的醫(yī)藥費(fèi)用清單真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。第五條乙方責(zé)任a.乙方應(yīng)在收到甲方提交的醫(yī)藥費(fèi)用清單后，及時(shí)進(jìn)行核實(shí)。b.乙方應(yīng)在核實(shí)無誤后，按照清單金額進(jìn)行墊付。c.乙方在墊付醫(yī)藥費(fèi)用后，甲方未在約定時(shí)間內(nèi)支付墊付費(fèi)用的，乙方有權(quán)要求甲方支付墊付費(fèi)用及相應(yīng)利息。第六條保密條款a.雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及墊付的醫(yī)藥費(fèi)用信息負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容以及墊付的醫(yī)藥費(fèi)用信息。c.違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第七條違約責(zé)任a.甲方未在約定時(shí)間內(nèi)支付墊付費(fèi)用的，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為墊付費(fèi)用的______%。b.乙方未在約定時(shí)間內(nèi)墊付醫(yī)藥費(fèi)用的，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為墊付費(fèi)用的______%。c.雙方因違約行為給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第八條爭議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條其他a.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。b.本協(xié)議的修改、補(bǔ)充或終止，均應(yīng)以書面形式進(jìn)行。c.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。_____________________________________________________________________甲方代表簽字：______乙方代表簽字：______簽訂日期