案例報(bào)告與反思：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

1護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1匯報(bào)內(nèi)容以案例說(shuō)明護(hù)理質(zhì)量如何持續(xù)改進(jìn)如何收集整理相關(guān)資料2案例DVT1例，確診后科室立即匯報(bào)護(hù)理部護(hù)理部與醫(yī)務(wù)科立即到科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研分析及處理3調(diào)研分析及處理1、立即協(xié)調(diào)相關(guān)治療工作，將患者的損害降到最低2、立即與科室議定努力方向，盡量降低發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能3、調(diào)研患者和科室情況，查找問(wèn)題，分析原因4協(xié)調(diào)相關(guān)治療工作1、醫(yī)務(wù)科護(hù)理部協(xié)調(diào)，立即提請(qǐng)普外科與骨科醫(yī)生及?？谱o(hù)士會(huì)診，將患者損害降到最低2、評(píng)估患者婦科情況后給予轉(zhuǎn)科治療，組成專家組，討論后制定治療方案3、由骨科專科護(hù)士和轉(zhuǎn)入科室的高級(jí)責(zé)任護(hù)士一起制定此患者的個(gè)案護(hù)理計(jì)劃結(jié)果：患者于3.11出院時(shí)患側(cè)肢體比對(duì)側(cè)肢體周徑腫脹小于2cm，行走站立時(shí)間久時(shí)稍腫脹，穿彈力襪好轉(zhuǎn)，現(xiàn)出院12個(gè)月，腫脹基本消失5降低發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能

1、主動(dòng)接觸，告知患者及家屬（1）由科主任親自與患者解釋（2）醫(yī)務(wù)科護(hù)理部主任親自與家屬談話（3）告知引導(dǎo)患者明白是由于患者個(gè)人的高危因素導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生（4）表示我們會(huì)盡最大努力為她治療，并外請(qǐng)專家為她會(huì)診，盡量減少損害2、病人的治療護(hù)理檢查等由護(hù)士長(zhǎng)親自完成，主動(dòng)為患者及家屬解決問(wèn)題3、協(xié)商解決由DVT治療產(chǎn)生的費(fèi)用問(wèn)題患者出院后基本滿意，由最初的憤怒變?yōu)榛ハ嘈湃蔚呐笥?3、此患者的發(fā)生DVT的高危因素年齡體重指數(shù)血脂血糖凝血酶原百分比活性70--120合并癥術(shù)式手術(shù)時(shí)間止血?jiǎng)┦褂眯g(shù)后下床有否啟用DVT護(hù)理單XX42＜１８.５4.7510.15143--183貧血腹腔鏡下全子宮切除術(shù)190分卡絡(luò)磺鈉60mg2天（術(shù)中用垂體和加壓素）第二天無(wú)94、此患者發(fā)生DVT的主要原因：（1）患者方面：患者具備發(fā)生DVT的高危因素，但自己不知道患DVT的風(fēng)險(xiǎn)及危害程度（2）醫(yī)師方面：不知道病人為高風(fēng)險(xiǎn)，也不清晰預(yù)防策略及評(píng)估診斷的標(biāo)準(zhǔn)（3）護(hù)士方面：無(wú)相應(yīng)的高危評(píng)估指引及未接受相關(guān)訓(xùn)練1011處理1、借鑒骨科經(jīng)驗(yàn)，查閱資料，制定DVT風(fēng)險(xiǎn)婦科的評(píng)估單2、制定DVT預(yù)防指引，包括DVT早期評(píng)估指引、彈力襪使用指引、踝泵運(yùn)動(dòng)指引、預(yù)防DVT用藥指引、《深靜脈血栓觀察護(hù)理單》指引3、立即對(duì)全科人員進(jìn)行DVT預(yù)防的培訓(xùn)4、對(duì)所有的住院患者進(jìn)行了DVT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估12131415反思：1、僅僅婦科存在這樣的問(wèn)題嗎？2、全院預(yù)防DVT發(fā)生的體系是否完善？3、全院如何預(yù)防DVT不再發(fā)生？4、我們的關(guān)注重點(diǎn)應(yīng)該在哪里？16查閱資料17查閱資料1819調(diào)研1920全院對(duì)DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的情況

從圖表上可以看出，全院對(duì)DVT評(píng)估的情況，高?？剖襂CU、骨科基本上對(duì)高危患者進(jìn)行了評(píng)估，而婦科由于以往疾病譜的原因，未進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)兒系統(tǒng)也未評(píng)估2021DVT預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)與流程2122DVT預(yù)防的跨專業(yè)合作2223DVT預(yù)防的用具1、間歇充氣壓力泵、梯度壓力襪只有骨科和ICU才備有2、無(wú)足底靜脈泵、下肢關(guān)節(jié)功能康復(fù)器3、下肢抬高枕的高度和彈性也不能滿足臨床需求2324經(jīng)過(guò)調(diào)查評(píng)估發(fā)現(xiàn)：1、高危科室ICU、骨科、產(chǎn)科已經(jīng)制定預(yù)防DVT指引，但其他科室仍然薄弱，未建立完善的指引2、護(hù)理部未對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行預(yù)防DVT的培訓(xùn)3、未能形成跨專業(yè)的預(yù)防DVT的團(tuán)隊(duì)4、只有日常的監(jiān)控，并未納入三級(jí)質(zhì)控241、DVT發(fā)生率高，約50%～80%的DVT可無(wú)臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性PTE導(dǎo)致死亡和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全，其危害極大。2、在以往未發(fā)生DVT的科室中發(fā)生了DVT3、所以護(hù)理部必須制定方案，持續(xù)改善，降低患者不良結(jié)局252627制定改進(jìn)的目標(biāo)1、減少DVT發(fā)生，降低患者的不良損害2、全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防DVT的知曉率為100%27制定了持續(xù)改善的方案1、重新界定DVT的指標(biāo)2、根據(jù)《護(hù)理文書規(guī)范》，查閱文獻(xiàn)，制定各專科預(yù)防DVT集束策略，各?？频念A(yù)防DVT評(píng)估單，如婦科、骨科、ICU、長(zhǎng)期臥床的患者3、醫(yī)護(hù)與病人及家屬共同評(píng)估是否高危人群，與醫(yī)師一起對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防DVT指導(dǎo)4、于病人床前及手腕帶標(biāo)識(shí)為高危因素5、于病房被張貼防控DVT海報(bào)6、舉辦醫(yī)護(hù)人員預(yù)防DVT相關(guān)教育7、持續(xù)進(jìn)行預(yù)防DVT質(zhì)量監(jiān)察28291、DVT指標(biāo)（‰）2930DVT指標(biāo)（‰）定義拓展3031DVT發(fā)生率指標(biāo)（‰）納入與排除因子31322、制定各?？祁A(yù)防DVT的集束策略住院患者評(píng)估率（‰）1、下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況2、周徑測(cè)量：雙腿進(jìn)行對(duì)比，雙腿相差2厘米，應(yīng)考慮有DVT風(fēng)險(xiǎn)3、Homans征陽(yáng)性，應(yīng)考慮有DVT風(fēng)險(xiǎn)4、通知醫(yī)生行下肢彩超處理5、患者突然覺得肢體疼痛加重

3233預(yù)防DVT集束策略相關(guān)指引目錄DVT評(píng)估指引早期評(píng)估指引彈力襪使用指引壓力泵使用指引踝泵運(yùn)動(dòng)指引預(yù)防DVT健康生活指引術(shù)后預(yù)防DVT用藥指引填寫《深靜脈血栓觀察護(hù)理單》指引Autar評(píng)估單填寫指引預(yù)防深靜脈血栓記錄指引33修訂適合各?？频脑u(píng)估單34修訂了部分工作指引1、運(yùn)動(dòng)指引2、用藥指引3、使用彈力襪、踝泵、壓力泵使用指引4、護(hù)理記錄指引35修訂的運(yùn)動(dòng)指引36修訂的使用彈力襪型號(hào)選擇指引1、穿著方法：將手伸進(jìn)直到腳后跟處；抓著后跟中間，將抗血栓壓力襪由內(nèi)向外翻出；將其小心套在腳上和后跟處，確保腳后跟正好位于在彈力襪后跟處；將襪子拉過(guò)腳踝和小腿；將襪子拉過(guò)大腿，防滑帶應(yīng)位于大腿根部；用手撫平襪子。2、保養(yǎng)方法：原則上應(yīng)每日清洗，保持清潔；用中性皂液手洗，清洗后自然晾干。抗血栓壓力襪號(hào)碼 小腿最粗部位的周長(zhǎng)（單位：厘米）?。⊿） ≤30中(M) 30--38大(L) 38--45加大(Xl) ＞4537制定了各護(hù)理記錄指引-骨科38制定了各護(hù)理記錄指引-骨科1、制定預(yù)防深靜脈血栓記錄模板（低、中、高風(fēng)險(xiǎn)）2、制定發(fā)生了DVT護(hù)理記錄模板393、醫(yī)護(hù)與病人及家屬共同評(píng)估1、病人入院后，醫(yī)護(hù)與患者一起評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)2、對(duì)于中度風(fēng)險(xiǎn)以上的患者，由醫(yī)護(hù)一起對(duì)患者進(jìn)行告知和教育3、對(duì)于中度以上的患者，發(fā)放預(yù)防DVT宣教單張404、設(shè)計(jì)高危病人風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)為使全科人員均了解此患者為高危人群，和防跌倒標(biāo)識(shí)一樣，設(shè)計(jì)了防控DVT高危標(biāo)識(shí)，以放置于患者床頭溫馨提示牌和黏貼于患者手腕帶上415、病房張貼預(yù)防DVT海報(bào)長(zhǎng)時(shí)間乘坐飛機(jī)長(zhǎng)時(shí)間做汽車肥胖近期分娩高齡齡42436、DVT專題分享和專項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容形式參加人員考核術(shù)后預(yù)防DVT的重要性大課全院年終考核內(nèi)容DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及早期評(píng)估全院質(zhì)量監(jiān)察DVT預(yù)防指引修訂版理論與演示各?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)查房DVT護(hù)理及記錄制作模板各專科專項(xiàng)質(zhì)控護(hù)理用具的使用現(xiàn)場(chǎng)演示各?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)查房DVT個(gè)案分享個(gè)案分享全院43447、完善DVT發(fā)生率指標(biāo)監(jiān)控1、建立DVT指標(biāo)監(jiān)測(cè)本底數(shù)據(jù)2、進(jìn)行專項(xiàng)巡查：通過(guò)提問(wèn)、交接班、查房查看病人、查看病例等方式進(jìn)行3、對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析，再制定持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃44457、完善DVT發(fā)生率指標(biāo)監(jiān)控2012年第一季度質(zhì)量巡查安排45467、完善DVT發(fā)生率指標(biāo)監(jiān)控系統(tǒng)2012年第二季度、第三季度和第四季度和第一季度指標(biāo)比較，未發(fā)生DVT4647一級(jí)質(zhì)控：

管床護(hù)士執(zhí)行預(yù)防DVT集束策略4748二級(jí)質(zhì)控：護(hù)理組長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房

—關(guān)注預(yù)防DVT集束策略措施的落實(shí)及效果4849三級(jí)質(zhì)控：護(hù)理?？菩〗M監(jiān)察、護(hù)士長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房

—預(yù)防DVT的臨床思維能力圖片4950DVT預(yù)防1.早期活動(dòng)雙下肢（被動(dòng)與主動(dòng)結(jié)合），抬高下肢2.飲水量或輸液量3.抗凝劑的使用4.病情觀察：小腿周徑測(cè)量等5.物理方法使用：梯度彈力襪、間歇充氣壓力泵等6.飲食注意事項(xiàng)7.止血藥物規(guī)范使用6.

DVT評(píng)估1、患者一般情況：年齡、體重等2、患者活動(dòng)能力、用藥史等3、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等4、術(shù)后活動(dòng)、抗凝劑使用情況5、術(shù)后液體攝入量一級(jí)、二級(jí)質(zhì)控DVT預(yù)防落實(shí)情況50三級(jí)質(zhì)控DVT預(yù)防落實(shí)情況5152成效分析5253成效分析53成效分析初步形成了跨專業(yè)的防控DVT的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，無(wú)形中強(qiáng)化了專業(yè)的團(tuán)隊(duì)合作精神5455成效分析存在問(wèn)題分析：1、專項(xiàng)評(píng)估單依據(jù)不足2、會(huì)診的高責(zé)護(hù)士能力不足3、發(fā)生DVT后的處理指引不完善下一步改進(jìn)的目標(biāo)和方向1、醫(yī)師對(duì)DVT的預(yù)防起主導(dǎo)作用2、對(duì)DVT小組成員進(jìn)行比較系統(tǒng)的培訓(xùn)3、DVT小組對(duì)全院各臨床科進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量巡查4、對(duì)巡查中存在的問(wèn)題進(jìn)行討論、分析、制定下一步計(jì)劃持續(xù)改進(jìn)5556小結(jié)（1）能達(dá)到護(hù)理質(zhì)量的螺旋式上升改進(jìn)（2）能建立質(zhì)量控制的安全系統(tǒng)（3）能最大限度的控制患者不良解決結(jié)局56反思：1、作為護(hù)理部主任，必須努力學(xué)習(xí)，做學(xué)科的帶頭人,自身首先轉(zhuǎn)變思維，關(guān)注病人關(guān)注病人的結(jié)局，并帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)關(guān)注病人，在DVT預(yù)防中充分重視到對(duì)患者的告知2、醫(yī)師對(duì)病人的影響不可估量，在預(yù)防DVT宣教指導(dǎo)時(shí)充分重視到醫(yī)師的力量3、患者充分參與到自身的治療和護(hù)理中5758相關(guān)資料收集結(jié)構(gòu)性資料：--P護(hù)理質(zhì)量和安全管理組織和框架三級(jí)質(zhì)控人員組成和職責(zé)護(hù)理制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、流程、指引護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)工作指引修訂或完善前及后的制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)、指引等。。。。5859相關(guān)資料收集過(guò)程及結(jié)果資料：--DCA專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案存在問(wèn)題原因分析護(hù)理質(zhì)量計(jì)劃及安排護(hù)理監(jiān)察標(biāo)準(zhǔn)及安排各項(xiàng)質(zhì)量記錄及匯總針對(duì)問(wèn)題的培訓(xùn)和改進(jìn)的項(xiàng)目改進(jìn)后的效果和下一步的計(jì)劃5960DVT預(yù)防質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料收集相應(yīng)的附件：1、各種原始巡查資料2、各種培訓(xùn)資料3、各種特殊個(gè)案資料4