復發(fā)轉移乳腺癌治療若干問題討論- 江澤飛NCCN指南解讀

復發(fā)轉移乳腺癌治療若干問題討論

NCCN

BCUpdate2009

307醫(yī)院乳腺腫瘤科江澤飛Byearly1500’ssurgerywasthemaintreatmentmethodforbreastcancerNaturalremediesincluded:milkgoatdungfrogsleadplatesPerformingamastectomywithoutanaestheticRayter&Mansi.MedicalTherapyofBreastCancer2003Surgery

3000BC

1500’sIn1950,thefieldofmedicaloncologybeginstoplayasignificantroleinthetreatmentofbreastcancer

化療Rayter&Mansi.MedicalTherapyofBreastCancer2003Radiotherapy3000BC1500’s1800’sSurgeryHormonalmanipulation1937

19501960’s腫瘤激素治療

(HormonalTherapy）1980’s化學藥物治療(Chemotherapy)時代1980s中國開始進口和研發(fā)自己的阿霉素治療乳腺癌，腫瘤化療地位進一步提高Doxorubicin多柔比星1990’s是否需要更高劑量?腫瘤激素治療(HormonalTherapy）Trastuzumab,thefirstbiologicaltherapyinHER2-positivebreastcancerpatientsin1997

BiologicalRayter&Mansi.MedicalTherapyofBreastCancer2003ChemotherapyRadiotherapy3000BC1500’s1800’sSurgeryHormonalmanipulation193719501997乳癌治療指南/專家共識

St.Gallen(歐洲)NIH(美國)NCCN(美國)1978 1983 1988 1992 1995 1998 2001 2003 20051980 1985 1990 200019962006cNCCN中國乳癌臨床實踐指南2006年乳腺癌骨轉移臨床診療專家共識2006NCCNPracticeGuidelinesinOncologyWidelyrecognizedandappliedasthestandardofcareintheUnitedStatesinboththeacademicandcommunitypracticesettingsUsedextensivelybyinsurancecompanies(includingMedicare)tosetcoveragepolicy2000’s我們如何迎接分子靶向治療時代乳癌治療指南/專家共識

St.Gallen(歐洲)NIH(美國)NCCN(美國)1978 1983 1988 1992 1995 1998 2001 2003 20051980 1985 1990 200019962006cNCCN中國乳癌臨床實踐指南2006年

乳腺癌骨轉移臨床診療專家共識2006中國版cNCCN乳腺癌臨床實踐指南洋為中用2006–2009USAtoChinaNCCN乳腺癌治療指南

2006-NCCN–cNCCN

中國版乳腺癌臨床實踐指南St.Gallen專家共識中國專家參與的國際研究結果（E/AI/H/L）中國醫(yī)生的寶貴實踐經驗、建議和批評意見

RiskCategory1End.Resp.2End.Resp.Uncertain2,3End.NonResp.2LowRiskAverageRiskHER2+HigherRiskHER2+ETETETaloneorCTET(CT+ET)TrastuzumabCTET(CT+ET)TrastuzumabNA2CTTrastuzumabCTET(CT+ET)TrastuzumabCT

TrastuzumabCTET(CT+ET)TrastuzumabDSCF1654St.Gallen輔助治療的基本原則

復發(fā)轉移或IV期乳腺癌的治療局部治療內分泌治療化療新的治療方案NCCN乳腺癌臨床實踐指南中國版20072007中國版NCCN增加的內容MRI/PET-CT的診斷價值年輕患者的保乳問題Her-2檢測的標準化靶向Her-2的治療強調新輔助治療的若干問題2008年NCCN乳腺癌治療指南更新要點

NCCNBreastCancer2009如何合理選擇輔助化療

需要化療的中低?；颊逿C/AC(CE)中危(三陰性LN=0)CAF/CEF/A(E)C–THER-2(+)AC(CE)–THA(E)C–T–HTCH中/高危HER-2(-)TACAC(CE)-P1/D3FEC-T

延長復發(fā)轉移乳癌生存的策略

選擇最佳的一線治療合理選用綜合治療手段HR(+)可以首選內分泌治療及時采用分子靶向治療適合的聯(lián)合化療以及單藥維持治療積極局部治療合理的姑息治療如何選擇合適的

內分泌治療反應性患者?選擇內分泌反應性患者

“惰性乳癌”乳腺癌內分泌治療若干困惑和思考復發(fā)轉移乳腺癌內分泌治療藥物阿那曲唑＊

、來曲唑＊、依西美坦＊

氟維司群＊他莫昔芬或托瑞米芬醋酸甲地孕酮、甲羥孕酮＊根據現有文獻資料，此類藥物僅限于絕經后患者使用，絕經前患者在采取卵巢功能抑制治療后可參考絕經后內分泌指南。復發(fā)轉移乳腺癌內分泌治療cNCCN他莫昔芬輔助治療失敗的患者首選芳香化酶抑制劑芳香化酶抑制劑治療失敗可選孕激素(醋酸甲地孕酮/甲羥孕酮)或氟維司群既往未用抗雌激素治療或輔助治療失敗超過1年以上者，仍可試用他莫昔芬或托瑞米芬ER陽性的絕經前患者可先采取卵巢功能抑制治療，隨后遵循絕經后婦女內分泌治療指南如何正確合理的使用

分子靶向藥物治療?ErbBReceptorFamilyEGFRerbB-2/HER2

TyrosinekinasedomainReceptorerbB-3erbB-4HKI-272TratuzumabLapatinibHerceptin(H)+CytotoxicsPhaseIIItrial:paclitaxel+H:SuperiorRR,TTPandOS,comparedtopaclitaxel(SlamonD,NEJM2001)FDAandEMEAapproved(Pac+Doc;EU)RandomizedphaseIItrial:

docetaxel+H:SuperiorRR,TTP,andmedianOScomparedtodocetaxel(Marty,M,etal,JCO2005)Herceptin(H)+CytotoxicsPhaseIIsofHerceptinwithotherchemo:

Vinorelbine:68%RR(BursteinH,JCO2003)

Gemcitabine:64%RR(BrufskyA,SABC2004)

Capecitabine:77%RR(Xu,SABC2004)

Docetaxelqweek:70%RR(BinesJ,SABC2003)aMedianTTPinmonthsGBG-26:continuingHerceptinandswitchingchemotherapyprolongsTTPvonMinckwitzetal2008Time

(weeks)XelodaHerceptin+XelodaProbability0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0HR=0.69(2-sidedp=0.034;1-sidedp=0.017)24.3(5.6)a35.6

(8.2)a10020405060708010030901201101301401501601701802.6monthsTimetoProgessionasAssessedbyIRCCapecitabineLapatinib+Capecitabine0.00004P-value(log-rank,1-sided)7249Progressedordied19.136.7MedianTTP,wk161163No.ofpts0.49(0.34,0.71)Hazardratio(95%CI)0.20.40.60.80.01.00CumulativeProgression-Free102030405060Time(weeks)70aMedianTTPinmonthsHerceptinplusXelodadoublestheTTPincrementvslapatinibplusXelodaEMEALapatinibSummaryofProductCharacteristics;

USLapatinibPrescribingInformation2007;

Ryanetal2008;vonMinckwitzetal2008EGF100151

Investigatorassessment(TTP)10020405060708010030Probability18.3

(4.2)a23.9

(5.5)aLapatinib+XelodaXeloda900.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Time(weeks)HR=0.72p=0.0081.3monthsGBG-26

Investigatorassessment(TTP)Herceptin+XelodaXeloda200408010012014016018060Probability0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Time(weeks)HR=0.69(2-sidedp=0.034;

1-sidedp=0.017)24.3

(5.6)a35.6

(8.2)a2.6monthsProbability010203040Timefromrandomisation(weeks)0.00.20.40.60.81.05060Herceptin+lapatinibLapatinib

HR=0.73;p=0.008O’Shaughnessyetal2008EGF104900:Herceptinpluslapatinibissuperiortolapatinibalone(PFS)12.0(2.8)a8.1(1.9)aaMedianPFSinmonths0.9months現代分子腫瘤學發(fā)展

到分類治療時代

化療應有的作用和地位?不同類型乳癌不同的治療模式Negative陽性ER

/

PgRHER-2NegativePositive

化療

HormoneNon-responsive內分泌治療分子靶向治療選擇最佳的一線化療方案蒽環(huán)類+紫杉類

目前最有效的治療乳癌化療方案之一

AT方案ADM50mg/m2IVd1orEPI75–100mg/m2Taxol175mg/m2IVby3-horTaxotere75mg/m21/21-28d

蒽環(huán)類和紫杉類

目前最有效的治療乳癌化療方案之一

蒽環(huán)類成為輔助治療基本藥物

復發(fā)轉移乳癌的一線治療?復發(fā)轉移乳腺癌化療

蒽環(huán)類治療失敗HR-ABC

GT(吉西他濱+紫杉醇)

健擇聯(lián)合紫杉醇

一線治療復發(fā)轉移乳腺癌

總生存率結果總體生存幾率復發(fā)轉移乳腺癌化療

蒽環(huán)類治療失敗HR-ABC

XT(多西他賽+卡倍他濱)復發(fā)轉移乳腺癌化療藥物選擇原則cNCCN20081、紫杉類治療失敗的患者，無標準方案推薦。2、可以考慮的藥物有卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱和鉑類，3、可以采取單藥或聯(lián)合化療GP/NP/XNGXGNPhaseIIITrialofGemcitabinePlusDocetaxel(GD)Compared

toCapecitabinePlusDocetaxel(CD)withPlannedCrossovertotheAlternateSingleAgentinMetastaticBreastCancer(MBC)

SeidmanA,etalASCO2009,Abstract1000OralAbstractSession67GDvsCD:StudyDesign68Seidmanetal.ASCO2009.Abstract1000DosesG:1000mg/m2d1,8C:1000mg/m2BIDd1-14D:75mg/m2d1q3wGemcitabine-docetaxelN=472Capecitabine-docetaxelCapecitabineGemcitabineuntil

progressionuntil

progressionOffstudyFollow-upPrimaryendpoint:TTPSecondaryendpoints: toxicities,ORR,OSOffstudyFollow-upMBCwithnotaxaneforMBC≤6monthspriorStratificationfactors:1st

vs2ndlinetreatmentPrioranthracycline

Visceral

diseaseECOGPS

Measurable

vsnon-

measurable

diseaseGDvsCD:ResponseandSurvival69Seidmanetal.ASCO2009.Abstract1000CAPEGEMpMedianOS(months)2323,30,785AfterCrossOverCGpRR%15.37.10.184MedianTTP(months)4.52.30.145BeforeCrossOverD+GEMD+CAPEpRR%34.840.80,216MedianTTP(months)9.38.90.385

延長復發(fā)轉移乳癌生存的策略

選擇最佳的一線治療合理選用綜合治療手段HR(+)可以首選內分泌治療及時采用分子靶向治療適合的聯(lián)合化療以及單藥維持治療積極局部治療合理的姑息治療建立科學合理的骨轉移綜合診療體系

放射治療內分泌治療化學治療分子靶向治療

雙磷酸鹽類腦轉移并非完全無藥可治Treatmentofmetastatic

centralnervoussystemdiseaseWith<10%ORR,lapatinibtrialsinmCNSdiseasefailedprimaryendpointsOberhoffetal2001;

Linetal2007,2008;Riveraetal2006;

Tsaoetal2006;Addeoetal2007;

Heddeetal2007;Ekeneletal2007*ExtensionstudyofXelodaaddedto

lapatinibafterlapatinibfailure

mCNS,metastaticcentralnervoussystem;

WBRT,whole-brainradiationtherapyORR(%)Loweretal2003(n=80,MBC)Kirschetal2005(n=47,MBC)Churchetal2006(n=22,MBC)Lichinitseretal2007(n=15,EBC)Vermaetal2007(n=52,MBC)Bartschetal2007(n=53,MBC)Pinderetal2007(n=292,MBC)Brufskyetal2008(n=332,MBC)Parketal2009(n=78,MBC)Nametal2008(n=56,MBC)Churchetal2008(n=26,MBC)Dawoodetal2008(n=280,invasivebreastcancer)49.9261260.611.22133.517.513.612.811.911.628.9a9319.8NR9b+3c29.45.55.54.03.06.1

MedianOS,monthsFromdiagnosisofmCNSdisease

aPatientswith