醫(yī)院十八項醫(yī)療核心規(guī)章制度匯編

2016最新十八項醫(yī)療核心制度

長治縣中醫(yī)院醫(yī)務科張聯(lián)斌

1、首診醫(yī)師負責制度。

2、三級醫(yī)師查房制度。

3、疑難病例討論制度。

4、會診制度。

5、急危重患者搶救制度。

6、手術分級分類管理管控管控制度。

7、術前討論制度。

8、死亡病例討論制度。

9、查對制度。

10、病歷書寫與管理管控管控制度。

11、值班與交接班制度。

12、分級護理制度。

13、新技術和新相關相關項目準入制度。

14、危急值報告制度。

15、抗菌藥物分級管理管控管控制度。

16、手術安全核查制度。

17、臨床用血審核制度。

18、信息安全管理管控管控制度。

首診負責制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患

者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫(yī)帥必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和

處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；

對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科

室醫(yī)師會診；

三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注

意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如

為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門

組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排

醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉

醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人

員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不

得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫(yī)師查房制度

查房實行正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者

入院后當天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查

房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)帥書與二級醫(yī)師查房記

錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關

文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。

1、三級醫(yī)師查房規(guī)定

(1)每周查房—2次，應由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長和有

關人員參加。

(2)解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療相關相關計劃，決定大

手術及特殊檢查，新的治療合適的合適的方案及參加全科會診。

(3)抽查醫(yī)囑、病歷(特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質量)、護

理質量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。

(4)利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。

(5)聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理管控管控方面的意見，提出解

決問題的辦法或建議，以提高管理管控管控水平。

2、二級醫(yī)師查房規(guī)定

(1)一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超

過48小時。應有本病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。

(2)對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療合適的合適的方案、

手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

(5)檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)

療、護理和管理管控管控方面的意見。

(6)作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。

疑難病例討論制度

疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有

重要發(fā)現(xiàn)，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內感染者；疑難

重大手術。

重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。

1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。

2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進修醫(yī)師負責收集病例資料，住院醫(yī)師

匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應補充匯報病史、分析病情、

提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結合診療規(guī)范、國內外資料

分析制定診治措施。

3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務科，由醫(yī)務科

根據(jù)具體情況組織全院進行討論。

4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關

科室專家和醫(yī)務科，醫(yī)務科負責通知并組織討論。

5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療合適的合適的方案。討論

經過由經治醫(yī)師記錄整理，經主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后,

分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄木。

會診制度

會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)

療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學

科有關的病例，須及時申請會診。

1、會診醫(yī)師須做到：

（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的

檢查；

（2）會診醫(yī)師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑,

會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽

名等；

（3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫(yī)

用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權代

理人履行簽字手續(xù)；

（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級去師協(xié)

助會診；

（5）會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范；

（6）嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。

2、院內會診：分為科內會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普

通））、急診會診、全院會診、清院外會診、遠程會診。

（1）科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可

由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務及技術人員參

加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經治醫(yī)師

報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。

（2）科間會診：

門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，經治醫(yī)師必須在

門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫(yī)帥應

將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診

醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。

病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須

提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果，以明確會診目的及要求，在

會診時必須由經治醫(yī)師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共

同研究治療合適的合適的方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀請會

診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經驗，對科專業(yè)理論及技術操作

有一定能力，工作責任心強，態(tài)度認真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年

資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48小時內完成會診，為保證會診質量，以達預

期會診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔會診任務（急會診例外）。

會診醫(yī)師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診并

進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡

快提出具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉

扯皮延誤治療。

（3）急診會診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的

病人，由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)

師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師

應迅速（10分鐘內）到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均

應記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會

診，以及時做出診治意見。申請醫(yī)師必須在場，配合會診及搶救工作。

（4）院內大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內大會診的，科

室向醫(yī)務科提出申請，醫(yī)務科負責通知專家和主持討論，科室負責將病歷

摘要送達參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診

討論。

急危重患者搶救制度

1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負責組

織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)

帥主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)帥，特殊病人

或需多學科協(xié)同搶救的病人，應及時報告醫(yī)務科、護理部和主管院長，以

便組織有關科室共同進行搶救工作。

2、對急危重患者嚴格執(zhí)行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必

須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責

邀請有關科室參加搶救。

3、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，

堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益

的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救人員的

醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶

救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生

差錯事故。

5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救

經過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經二人核對方可離開，各

種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。

6、需多學科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務科或醫(yī)療副院長等組

織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫(yī)師應運

用本科專業(yè)特長，團垢協(xié)作致力于病人的搶救工作。

7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中,

一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告

知書，以期取得家屬的配合。

8、因糾紛、毆斗、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及

形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制

度，在正常工作日應向醫(yī)務科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，

必要時報告公安部門。

9、不參加搶救工作的醫(yī)護人員一般不進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的

后勤工作。

10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應滿

足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。

手術分級管理管控管控制度

1、根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理管控管控條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管

理管控管控辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術分級管理管控管控制度。

2、各科室要認真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術情況,

科學界定各級人員手術范圍。

3、科室根據(jù)科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期申報調整其

手術范圍申請，由院學術委員會組織專家評議后確認。

所稱“手術范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內開展的手術。

4、科室應嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術范圍》要求，任何科室和個人

不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。

5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可

超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫(yī)師，給予指導

或協(xié)助診治。

手術分級管理管控管控辦法：

根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理管控管控條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理

管控管控辦法》及《醫(yī)療技術準入管理管控管控制度》相關要求，結合我

院實際情況，參照《新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院（二甲）第一類醫(yī)療技術

目錄》，特制定《新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院手術分級管理管控管控辦法

（試行）》。

一、手術分類

手術及有創(chuàng)操作分級：手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以

下統(tǒng)稱手術)。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

二、手術醫(yī)師級別

依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限

等，規(guī)定手術醫(yī)師的級別。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1、住院醫(yī)師

(1)低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得碩士

學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。

(2)高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩

士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、主治醫(yī)師

(1)低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床

博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。

(2)高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床

博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師：

(1)低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內，或有博

士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術權限

（一）低年資住院醫(yī)帥：在高年資住院醫(yī)帥或上級醫(yī)帥指導下，可主持

一級手術。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨

場指導下可逐步開展二級手術。

（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐

步開展三級手術。

（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。

（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，

逐步開展四級手術。

（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或

根據(jù)實際情況可主持新技術、新相關相關項目手術及科研相關相關項目手

術。

（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新相關相關項目手

術或經主管部門批準的高風險科研相關相關項目手術。

（八）對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲

得相應專項手術的準入資格者。

（九）考慮到我院人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（取得

現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術。對無主任醫(yī)

師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任

醫(yī)師手術范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍

開展此類手術。

四、手術審批程序

1.手術科室主任必須由主任醫(yī)帥或副主任醫(yī)帥擔任，醫(yī)療組組長由主

治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔任，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內每例手術的術

者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并

審批。

2.科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術的術者和助手名單，確保醫(yī)師級

別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊情況下

可以批準，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導。

3.患者選擇醫(yī)生時應以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術制度為前提。

五、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別

手術的審批權限。我院施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字

方可報送。

常規(guī)手術：

一級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。

二級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。

三級手術：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。

四級手術：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。

六、特殊手術審批權限

1、資格準入手術

資格準入手術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要

專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或

其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或

授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫(yī)師才具有主持資格準入

手術的權限。

2、高度風險手術

高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的

手術。須經科內討論，科主任簽字同意后，上報醫(yī)務部，按照新疆醫(yī)科大

學第六附屬醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術報告審批制度》或《重大、

疑難、新開展、特殊病例全院會診及手術報告審批管理管控管控辦法（補

充）》相關要求，由醫(yī)務科負責人決定組織院內多學科專家小組會診后提

交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責安排手術。

3、急診手術

預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可施行手術。若屬高

風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告醫(yī)療組組長審

批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫

時不能到場主持手術期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下,

有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。

4、新技術、新相關相關項目、科研手術

（1）一般的新技術、新相關相關項目手術及重大手術、致殘手術須經

科內討論，科主任在已填寫的各種特殊手術審批單上簽署同意意見后，上

報醫(yī)務科，由醫(yī)務科備案并審批。

(2)高風險的新技術、新相關相關項目、科研手術由醫(yī)院上報省衛(wèi)生

廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評

審同意后方能在醫(yī)院實施。

5、需要向醫(yī)務科報告或審批的手術需填寫《新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)

院重大、疑難、特殊病例手術報告審批單》。

(1)該學科新開展或高難度的重大手術。

(2)邀請院外、國內相關專家參加的手術。

(3)預知預后不良或危險性很大的手術。

(4)可能引起醫(yī)療糾紛的手術或存在醫(yī)療糾紛的再次手術。

(5)干部病人(省、市、校領導，省內外知名人士)的手術。

(6)可能導致毀容或致殘的手術。

以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科備案，手術科

室科主任負責審批。

6、外出會診手術

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、

《醫(yī)師外出會診管理管控管控規(guī)定》的要求辦理相關審批手續(xù)。外出手術

醫(yī)師所主持的手術不得超出其在本細則規(guī)定的相應手術級別。

七、行政管理管控管控

1、為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔的責任，實行各級醫(yī)師分級

手術制度。各手術科室應執(zhí)行各級醫(yī)師手術范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長或科

室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術的術者和助手名單。手術醫(yī)師在提升手術級

別時，必須由科主任及醫(yī)療組組長實行具體考核，并以“分級手術變更申

請表”上報醫(yī)務部，經學術委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字

蓋章生效。一般每年進行一次變更，變更后由醫(yī)務部及時下發(fā)變更通知及

各類醫(yī)師手術范圍。

2、手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據(jù)

病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分

級手術范圍規(guī)定進行手術。如施行越級手術時，需經科主任批準并必須有

上級醫(yī)師在場指導。

3、除正在進行的手術術者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經給病

人會診，未參加術前討論，未辦理手術手續(xù)，而直接參加手術。

4、新技術、新相關相關項目、科研手術必須征得患者或直系家屬的知

情同意，并簽署知情同意告知書。

對違反本規(guī)范超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室和

責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應人員責任。

明確各級醫(yī)師手術權限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人

利益的有力措施，各手術科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。

術前討論制度

一、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特

殊病例應報醫(yī)務科備案或醫(yī)務科派人參加討論。

二、術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術醫(yī)

師、護士及有關科室醫(yī)務人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手

術需上報醫(yī)務科組織多學科專家進行討論。

三、討論合適的合適的內容：診斷和診斷依據(jù)；手術指征和手術禁忌

癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術合適的合

適的方案；術中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后

護理，術后并發(fā)癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織

和安排。一般手術也要進行相應討論。

四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。

死亡病例討論制度

1、各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結經驗、吸取教訓、提高臨

床診療水平。

2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內完成，尸檢病例在有病理報告后

二周內進行。

3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)

師和護士長參加。

4、主管醫(yī)師匯報病史：負責搶救的經治醫(yī)師匯報搶救經過，陳述死因；主

治醫(yī)師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)

師重點對診斷、治療、死因和存在的不足進行進一步綜合分析，提出改進

措施。

5、討論情況記入專設的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記

錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。

查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門

診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、

姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符

合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核

對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要

注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手

術名稱及手術部位（左、右）。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物

過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器

械數(shù)。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的合適的合適的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方合適的合適的內容是否相

符；查對標簽（藥袋）與處方合適的合適的內容是否相符；查對藥品有無變

質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要

重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配

血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、相關相關項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、基礎代謝等部門）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、供應室

1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。

病歷書寫與管理管控管控制度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應

當客觀、真實、準確、及時、完整。

（二）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可

以使用藍或黑色汕水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語

句通順，標點正確。

（三）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。

（四）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、

體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)

行。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華

人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（（L）、毫升（ml）、

千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）等書寫。

（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄

單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

（八）、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶

救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

（九）、對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特

殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），

應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其

法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬

的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法

及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人簽字。因實施

保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，

由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬

無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關合適的合適的內容。

二、門診病歷書寫要求

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

（二）、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰

工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。

（五）、初診病歷書寫要求：⑴認真逐項書寫首次病歷，不可漏項；⑵

有就診日期；⑶有患者主訴、病史、查體；⑷有檢查、初步診斷、處置；

⑸有醫(yī)師簽名。

（六）、復診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有患者治療后自覺癥狀

的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果；⑶有病情變

化后的查體；有初診陽性體征的復查；⑷有處置、復診時間；⑸有醫(yī)師

簽名。

（七）、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

（八）、病歷中詳細記錄治療合適的合適的方案，應有藥名、劑量、用法、

數(shù)量。

（九）、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

（十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有

鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

（一）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。

（三）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或

轉接等合適的合適的內容。

（四）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應

先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

（一）書寫時間和審閱要求：

1、新入院患者由見習醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內完成住院病

歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應寫再次或

多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。

2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄

應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經過、出院的理由

以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應書寫首次病程記錄；24

小時入出院記錄應于患者出院后24小時內完。

3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳

細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡

原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙

搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

5、實習醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，

必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字，病區(qū)

無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改

過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽

字確認。

6、住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由住院

醫(yī)師按有關格式書寫，主治醫(yī)師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記

錄可代替階段小結。主治醫(yī)師按《住院時間超過30天的患者管理管控管控

與評價制度》要求完成相關表格填寫。

7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師

及時完成接班記錄。

8、患者轉科時，由轉出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者

轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者，應及時完成接收記

錄。書寫文件必須符合我院轉院轉科規(guī)定。

（二）病程記錄書寫要求：

1、首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內完成。書

寫合適的合適的內容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療

意見等。

2、日常病程記錄由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫

“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，冉另起一行記錄具體合適

的合適的內容。對病危、病重患者應根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少2

次。

3、日常病程記錄合適的合適的內容包括：

（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及

下一步診療意見。

（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。

（3）與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。

（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由。

（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正

診斷的依據(jù)和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床

旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術前一定要

有告知同意書。

（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后

情況記錄。術前一定要有患者同意書。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并

說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解,

應有相關記錄。

（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要合適的合適的內容以及對其交

待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話主要合適的

合適的內容的記錄。

（11）手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委

托代理人同意的記錄和簽字。

（12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。

（13）患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者;

應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

4、新入院患者48小時內，主治醫(yī)師應進行首次查房。急診危重入院病人，

24小時內應有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重

點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依

據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房合適的合適的內容時，均應注明查房醫(yī)師的全名

及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。

5、上級醫(yī)師查房后1—2天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽

字。

6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，

分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

7、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診斷為待查、

患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科

會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。

在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中,

一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措

施意見。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，

應寫出查房醫(yī)帥的全名和相應職稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、

搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓

名和職稱等。

10、在實施保護性醫(yī)療措施時，經治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代

理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患

方委托代理人簽名認可。

（三）專項記錄書寫要求：

1、手術患者的病歷必須書寫術前小結；患者病情較重、難度較大的中型以

上手術應書寫術前討論，術前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，合適的合

適的內容包括術前準備情況、手術指征、手術合適的合適的方案、可能出

現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術職務、討論日期；急診手術

患者可只寫術前小結，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷

以及需施行手術治療指示的記錄。

2、外科手術患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術后24小時內，手術醫(yī)師必須完成手術記錄，同時應有主刀去師的

簽名。

4、患者死亡后，由經治醫(yī)師在24小時內，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并

在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經治醫(yī)師應在24小時內完成書寫出院記錄。

6、病歷首頁應按《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認真

填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛(wèi)生部《病種質量評定

標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》

填寫。

（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療合適的

合適的內容。

（五）醫(yī)患合同合約合約書寫要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等，應由患者本人簽署同

意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫(yī)患合同合約合約時，經治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人

或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同合約合約的目的、合適的合適的內容以及

可能出現(xiàn)的風險，并就這些問題與患方進行溝通。

3、各種醫(yī)患合同合約合約中，凡需患者填寫的合適的合適的內容必須由患

者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽

署。

4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他

人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關

醫(yī)患合同合約合約。

6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同合約合約時，醫(yī)務人員應在當天病程記錄中，如

實記錄拒簽時間、合同合約合約名稱及其理由。

7、各種醫(yī)患合同合約合約中各項合適的合適的內容，必須填寫完整、準確。

（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：

1、各種檢驗和檢查報告單的合適的合適的內容包括受檢人的姓名、性別、

年齡、病室、床號、住院號、檢查相關相關項目名稱、檢驗結果、報告日

期以及報告單編號。

2、報告相關相關項目應與送檢或申請檢查相關相關項目一致。

3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應有正常范圍參

考值。

4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。

5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學和病理學報告結果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像

和組織細胞形態(tài)學具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。

8、進修醫(yī)師、見習醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執(zhí)業(yè)

醫(yī)師的復核簽字。

9、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。

醫(yī)師值班交接班制度

1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位

多少，單獨或聯(lián)合值班。

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班

時，應巡視病房，對危重病人應做好床旁交接。

3、各科醫(yī)師在下班前應將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項,

手術病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工

作。

4、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診

入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫(yī)師。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請查看病

人時，應立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護士說明去向及

聯(lián)系方式。

7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上，應將病人情況重點向主治醫(yī)師和病

房全體工作人員報告，并向經治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

8、值班醫(yī)帥每H需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措

施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術病人情況，死

亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項。

9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學科等科室，須根據(jù)情況安排好

值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好記錄。

分級護理制度

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為I、n、in級護

理及特別護理四種。

一、特別護理

（一）病情依據(jù)：

1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。

2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。

3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。

（二）護理要求：

1.嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

3.根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。

4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、

壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5.保持患者的舒適和功能體位。

6.實施床旁交接。

二、一級護理

（一）病情依據(jù)：

1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱

者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。

（二）護理要求：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化，

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、

壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5.提供護理相關的健康指導。

三、二級護理

（一）病情依據(jù)：

1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及行骨牽

引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

3.一般手術后或轉型先兆子癇等。

（二）護理要求：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療.、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。

5.提供護理相關的健康指導。

四、三級護理

（一）病情依據(jù)：

1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。

2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。

3.可以下床活動，生活可以自理。

（二）護理要求：

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4.提供護理相關的健康指導。

新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提

供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字

同意后報醫(yī)務科。

三、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批

準后方可開展實施。

四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應

告知義務。

五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政（務）科負責組織專家進行階段

性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技

術問題。日常管理管控管控工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)務

科提交總結報告，醫(yī)務科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術

的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、

新技術開展的組織實施工作，密切關注新相關相關項目實施中可能出現(xiàn)的

各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

臨床“危急值”報告制度

為加強對臨床“危急值”的管理管控管控，確保將“危急值”及時

報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)

療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。

一、“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現(xiàn)

這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及

時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的

檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、B超、心電圖、內窺鏡等）全體

工作人員應熟練掌握各種危急值相關相關項目的“危急值”范圍及其臨床

意義，檢查出的結果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經上級醫(yī)師或

科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并

在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶

救病人生命，確保醫(yī)療安全。

四、具體操作程序：

1、當檢查結果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查

過程是否止常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，

復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科

室或門急診值班醫(yī)護人員，并在《檢查危急值結果登記本》上詳細記錄，

記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查相關相關項

目、檢查結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、

備注等相關相關項目，并將檢查結果發(fā)出。檢驗科對原標本妥善處理后冷

藏保存一天以上，以便復查。

2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班

醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內

在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。

3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與

患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復

查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床

科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循

“誰報告（接收），誰記錄”的原則。

五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是

急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。

六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、

心電圖室等醫(yī)技科室。

七、為了確俁該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關職能部門定期對所

有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓，合適

的合適的內容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。

八、“危急值”報告作為科室管理管控管控評價的一項重要考核

合適的合適的內容。醫(yī)務科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重

點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，

提出“危急值”報告的持續(xù)改進措施。

抗菌藥物分級管理管控管控制度

根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當?shù)亟洕鸂顩r、

藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類

進行分級管理管控管控。

（一）分級原則

1.非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響

較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2.限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全

性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制

藥物使用。

3.特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免

細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療

效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品

價格昂貴。

抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。

（二）分級管理管控管控

1.“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資

格的醫(yī)帥開具處方（醫(yī)囑）。

2.“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫(yī)院藥事管理管控管控委

員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)

囑）。

3.臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據(jù)感

染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、

藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，

一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴

重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時,

可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于

1天用量，并做好相關病歷記錄。

手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室

護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開

手術室前，共同對患者身份和手術部位等合適的合適的內容進行核查的工

作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項

填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的合適的合適的內容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、

性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻

醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過

敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資

料等合適的合適的內容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術

方式、手術部位與標識，并確認風險預警等合適的合適的內容。手術物品

準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、

實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，

檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等合適的合適的內

容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述