病歷審核與質(zhì)控管理制度

病歷審核與質(zhì)控管理制度第一章總則為了規(guī)范醫(yī)院的病歷審核和質(zhì)控工作，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平，保障患者的合法權(quán)益，訂立本制度。第二章病歷審核管理第一節(jié)病歷資料的收集和整理醫(yī)院各臨床科室應(yīng)按規(guī)定要求完善病歷資料，包含患者基本信息、主訴、病史、體格檢查及輔佑襄助檢查結(jié)果等。醫(yī)生在填寫病歷時，應(yīng)認真、準(zhǔn)確、完整地記錄患者病情和醫(yī)療措施，并簽名和打印日期。護士負責(zé)依據(jù)醫(yī)生的診斷和治療措施，及時記錄患者的護理措施和病情變動等信息。第二節(jié)病歷審核流程病歷審核應(yīng)由醫(yī)院指定的特地機構(gòu)或人員進行，確保病歷審核的獨立性和客觀性。病歷審核的流程包含初審、復(fù)核和結(jié)果反饋。初審由病歷審核人員對病歷的完整性和合規(guī)性進行審核，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時反饋給醫(yī)生。復(fù)核由質(zhì)控小組對已經(jīng)初審?fù)ㄟ^的病歷進行二次審核，確保審核結(jié)果的準(zhǔn)確性和全都性。審核結(jié)果應(yīng)及時通知醫(yī)生本人，并記錄在醫(yī)務(wù)人員個人檔案中。第三節(jié)病歷審核內(nèi)容與要求病案首頁的填寫應(yīng)準(zhǔn)確無誤，包含患者基本信息、入院診斷、手術(shù)操作名稱等，并由醫(yī)生簽名確認。住院醫(yī)師在填寫住院記錄時，應(yīng)認真記錄患者的病情和診療過程，并及時更新。檢驗、檢查、手術(shù)、護理等部門負責(zé)人應(yīng)及時整理、歸檔與病歷相關(guān)的檢驗、檢查、手術(shù)和護理等記錄，確保病歷的完整性和真實性。病理科應(yīng)及時完成病理報告書寫并與病歷相關(guān)部分相互核對，確保手術(shù)病案首頁與病理報告全都。放射科應(yīng)準(zhǔn)確錄入患者的影像學(xué)檢查結(jié)果，并與病歷相互核對，確保錄入準(zhǔn)確無誤。第四節(jié)異常病歷處理對于顯現(xiàn)異常或疑點的病歷，病歷審核人員應(yīng)及時向醫(yī)生反饋，并要求醫(yī)生說明和供應(yīng)相關(guān)的證據(jù)料子。異常病歷應(yīng)進行特地會診，并盡快解決問題。若發(fā)現(xiàn)嚴重違規(guī)、造假等情況，應(yīng)及時上報醫(yī)院黨委紀檢監(jiān)察部門和有關(guān)部門。第三章質(zhì)控管理第一節(jié)質(zhì)量目標(biāo)與指標(biāo)醫(yī)院應(yīng)訂立質(zhì)量目標(biāo)和指標(biāo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平為核心。質(zhì)量目標(biāo)和指標(biāo)應(yīng)依據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實際情況訂立，并定期進行評估和調(diào)整。第二節(jié)質(zhì)量評估與監(jiān)控醫(yī)院應(yīng)建立健全質(zhì)量評估與監(jiān)控機制，包含內(nèi)部質(zhì)控和外部評審。對醫(yī)院的醫(yī)療過程、服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度等進行定期評估，并采取相應(yīng)的改進措施。第三節(jié)質(zhì)控小組的職責(zé)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立質(zhì)控小組，負責(zé)病歷審核和質(zhì)控工作，并定期報告工作進展和問題。質(zhì)控小構(gòu)成員應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)知識和經(jīng)驗，并參加培訓(xùn)，保持業(yè)務(wù)水平的更新和提升。第四節(jié)質(zhì)控措施與改進醫(yī)院應(yīng)訂立質(zhì)控措施，包含培訓(xùn)、引導(dǎo)、宣教和監(jiān)督檢查等，以促進醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范操作和提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)建立質(zhì)控改進機制，對問題進行全面分析和整改，并跟蹤評估改進效果。第四章審核與監(jiān)督第一節(jié)內(nèi)部審核醫(yī)院應(yīng)定期進行內(nèi)部審核，對病歷審核和質(zhì)控工作進行全面檢查和評估，并做好相應(yīng)記錄和報告。第二節(jié)外部監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)接受由衛(wèi)生行政部門或相關(guān)專業(yè)機構(gòu)組織的外部監(jiān)督和評估。對于外部監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定采取矯正措施并報告監(jiān)管部門。第三節(jié)醫(yī)患溝通與投訴處理醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)患溝通和投訴處理機制，及時解決患者的合理需求和投訴問題。對于投訴與病歷審核相關(guān)的問題，醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定進行調(diào)查和處理，并采取相應(yīng)的矯正措施。第五章法律責(zé)任與追究第一節(jié)法律責(zé)任醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如存在違法違規(guī)行為，將承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。醫(yī)院應(yīng)加強法律法規(guī)教育培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識和規(guī)范操作。第二節(jié)違規(guī)懲罰對于違反病歷審核與質(zhì)控管理制度的行為，醫(yī)院將依照相關(guān)規(guī)定進行紀律處分，包含警告、記過、記大過等。對于嚴重違規(guī)行為，將依法追究相應(yīng)的責(zé)任。第六章附則第一節(jié)本制度的修訂和解釋本制度由醫(yī)院訂立，并應(yīng)由相關(guān)部門予以修訂和解釋。對本制度的修訂和解釋應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)人員，并做好相應(yīng)的培訓(xùn)和宣導(dǎo)工作。對于原制度與本制度存在沖突的，以本制度為準(zhǔn)。第二節(jié)本制度的實施本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，并應(yīng)定期進行評估和檢查。對于違反本制度的行為，將依照相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。以上制度為