醫(yī)療投訴申請書

醫(yī)療投訴申請書甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條投訴事項(xiàng)概述a.投訴背景①甲方因在乙方提供的醫(yī)療服務(wù)過程中遇到不滿意的情況，決定向乙方提出投訴。②投訴內(nèi)容涉及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用等方面。b.投訴要求①乙方應(yīng)認(rèn)真調(diào)查投訴事項(xiàng)，并給出合理的解釋和處理方案。②甲方有權(quán)要求乙方對投訴事項(xiàng)進(jìn)行整改，并確保類似問題不再發(fā)生。c.投訴流程①甲方應(yīng)在發(fā)現(xiàn)投訴事項(xiàng)后，及時向乙方提出書面投訴。②乙方應(yīng)在收到投訴后，在一定期限內(nèi)給予答復(fù)。③雙方應(yīng)就投訴事項(xiàng)進(jìn)行溝通，尋求解決方案。第二條投訴處理a.乙方調(diào)查①乙方應(yīng)指派專人負(fù)責(zé)調(diào)查投訴事項(xiàng)，確保調(diào)查的客觀性和公正性。②乙方應(yīng)收集相關(guān)證據(jù)，包括但不限于病歷、檢查報(bào)告、醫(yī)療記錄等。b.投訴答復(fù)①乙方應(yīng)在收到投訴后，在一定期限內(nèi)給予答復(fù)，說明調(diào)查結(jié)果和處理意見。②乙方答復(fù)應(yīng)明確、具體，并告知甲方后續(xù)處理措施。c.投訴整改①乙方應(yīng)根據(jù)投訴內(nèi)容，對存在的問題進(jìn)行整改，并采取措施防止類似問題再次發(fā)生。②乙方應(yīng)將整改情況及時告知甲方。第三條保密條款a.保密義務(wù)①雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及投訴事項(xiàng)的調(diào)查、處理過程等信息負(fù)有保密義務(wù)。②未經(jīng)對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述信息。b.保密期限①本協(xié)議的保密期限自簽訂之日起至投訴事項(xiàng)處理完畢為止。c.違約責(zé)任①如一方違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并向另一方支付違約金。第四條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。b.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。c.本協(xié)議自簽訂之日起生效。____________甲方代表簽字：___