醫(yī)?；謴?fù)申請書

醫(yī)?；謴?fù)申請書甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條協(xié)議背景與目的a.甲方因故中斷了醫(yī)療保險，現(xiàn)需恢復(fù)醫(yī)保待遇。b.乙方作為醫(yī)保服務(wù)提供方，愿意協(xié)助甲方恢復(fù)醫(yī)保待遇。①甲方因個人原因或工作變動等原因，導(dǎo)致醫(yī)保待遇中斷。②乙方了解甲方的具體情況，并同意協(xié)助甲方恢復(fù)醫(yī)保待遇。③本協(xié)議旨在明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保醫(yī)保待遇的順利恢復(fù)。第二條協(xié)議內(nèi)容與期限a.乙方將協(xié)助甲方辦理醫(yī)?；謴?fù)手續(xù)。b.雙方約定協(xié)議有效期為一年，自簽訂之日起計算。c.協(xié)議期滿后，如雙方無異議，可續(xù)簽協(xié)議。①乙方將提供醫(yī)?；謴?fù)所需的全部資料和信息。②乙方將按照甲方的要求，及時辦理醫(yī)保恢復(fù)手續(xù)。③乙方將確保醫(yī)?；謴?fù)手續(xù)的順利進(jìn)行。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)a.甲方有義務(wù)提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個人信息和醫(yī)保資料。b.甲方有義務(wù)配合乙方辦理醫(yī)?；謴?fù)手續(xù)。c.乙方有義務(wù)為甲方提供專業(yè)的醫(yī)?；謴?fù)服務(wù)。①甲方應(yīng)確保提供的個人信息和醫(yī)保資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。②甲方應(yīng)按時提供乙方所需的所有資料，不得故意拖延。③甲方應(yīng)積極配合乙方的工作，不得無故拒絕或阻撓。第四條費(fèi)用與支付a.乙方提供醫(yī)保恢復(fù)服務(wù)不收取任何費(fèi)用。b.甲方在醫(yī)?；謴?fù)過程中產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，由甲方自行承擔(dān)。c.雙方約定，甲方應(yīng)在醫(yī)?；謴?fù)手續(xù)辦理完畢后，向乙方支付服務(wù)費(fèi)用。①乙方提供的服務(wù)不涉及任何額外費(fèi)用。②甲方應(yīng)按照協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用。③甲方應(yīng)在醫(yī)?；謴?fù)手續(xù)辦理完畢后，向乙方支付服務(wù)費(fèi)用。第五條保密條款a.雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及甲方的個人信息和醫(yī)保資料負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向第三方泄露協(xié)議內(nèi)容或相關(guān)信息。c.本保密條款在本協(xié)議有效期內(nèi)及協(xié)議終止后繼續(xù)有效。①雙方對本協(xié)議內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)。②未經(jīng)對方同意，不得向第三方泄露協(xié)議內(nèi)容。③保密條款在本協(xié)議有效期內(nèi)及終止后繼續(xù)有效。第六條違約責(zé)任a.如一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。b.違約方應(yīng)向守約方支付違約金，違約金金額由雙方協(xié)商確定。c.如違約行為給對方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。①違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。②違約金金額由雙方協(xié)商確定。③違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第七條爭議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。c.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。①雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議。②協(xié)商不成時，可向法院提起訴訟。③本協(xié)議適用中華人民共和國法律。第八條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。b.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。c.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。①本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。②本協(xié)議自簽字蓋章之日起生效。③本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲方代表簽字