【頭頸】腦小血管病與腔隙性腦梗死課件

腦小血管病與腔隙性腦梗死腦部小血管病

（cerebralsmallvesseldisease,SVD）腦內(nèi)小血管包括：小動(dòng)脈微動(dòng)脈毛細(xì)血管微靜脈小靜脈

腦部小血管病

（cerebralsmallvesseldisease,SVD）許多學(xué)者將小血管病特指為小動(dòng)脈（腔內(nèi)徑100-400um，具有內(nèi)彈力板和3-4層平滑肌細(xì)胞構(gòu)成的中層）和微動(dòng)脈（腔內(nèi)徑<100um，具有連續(xù)的彈力板和1-2層平滑肌細(xì)胞構(gòu)成的中層）的疾病。小動(dòng)脈和微動(dòng)脈直接起源於較大的動(dòng)脈，如大腦中動(dòng)脈和基地動(dòng)脈,形成穿支進(jìn)入腦深部，供應(yīng)基底神經(jīng)節(jié)和深部白質(zhì)，這些動(dòng)脈為“終末動(dòng)脈”，與其他動(dòng)脈不形成吻合,一旦發(fā)生閉塞則易發(fā)生深部小梗死或慢性低灌注。腦部小血管病

（cerebralsmallvesseldisease,SVD）急性病變易發(fā)生腔隙性腦梗死或出血；慢性低灌注則與腦白質(zhì)損害有關(guān)。

SVD的臨床表現(xiàn)腔隙綜合征腦白質(zhì)疏鬆綜合征腔隙綜合征

典型：純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱純感覺(jué)性卒中構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱常見(jiàn)不典型：構(gòu)音障礙伴有中樞性面癱、孤立的構(gòu)音障礙、孤立的偏側(cè)共濟(jì)失調(diào)、偏側(cè)舞蹈-偏側(cè)投擲運(yùn)動(dòng)等腦白質(zhì)疏鬆綜合征認(rèn)知能力下降：初期為執(zhí)行功能下降、注意力不集中，漸為皮層下型輕度認(rèn)知損害，最後發(fā)展為皮層下血管性癡呆；情緒情感異常：抑鬱狀態(tài)或抑鬱癥；膀胱功能障礙：尿失禁；步態(tài)異常：帕金森樣步態(tài)等；假性球麻痹：吞咽困難，構(gòu)音障礙，強(qiáng)哭強(qiáng)笑等；日常生活能力降至完全喪失自主能力。SVD的影像學(xué)表現(xiàn)通常具備四種影像學(xué)改變，可同時(shí)存在也可單獨(dú)存在：腔隙性腦梗死血管周?chē)g隙擴(kuò)大微出血腦白質(zhì)疏鬆

腔隙性梗塞（Lacunarinfarcts）

T1T2Flair低信號(hào)高信號(hào)高信號(hào)腔隙性腦梗死病灶大小在3-20mm，多分佈在內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦或橋腦。單一發(fā)病機(jī)制無(wú)法解釋的多發(fā)性梗死病灶，應(yīng)考慮腦小血管病。血管周?chē)g隙擴(kuò)大

（Dilatedperivascualarspace）

血管周?chē)g隙常分佈於殼核附近，直徑小於2mm。直徑在3mm以上考慮血管周?chē)g隙擴(kuò)大。T1T2Flair低信號(hào)高信號(hào)低信號(hào)

腦白質(zhì)疏鬆

（LA）

Fazekasscale，1987

DWMH皮層下白質(zhì)PVH腦室旁白質(zhì)T1T2Flair低信號(hào)高信號(hào)高信號(hào)

微出血（Microbleeds）

GRE-T2*WIT2加權(quán)梯度回波

（GRE-T2*WI）對(duì)微小出血

後的殘餘痕跡（含鐵血黃

素的沉積）敏感性很高；

表現(xiàn)為均勻一致的2-5mm的

卵圓形低信號(hào)或信號(hào)缺失

，病灶周邊無(wú)水腫。好發(fā)部位：

皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、基底

節(jié)及丘腦、腦幹、小腦

微出血（Microbleeds）新技術(shù)磁敏感加權(quán)成像（SWI）採(cǎi)用了高分辨力三維梯度回波序列，對(duì)微出血的診斷和鑒別診斷較T2*更敏感。SWIT2*健康個(gè)體體檢時(shí)卻發(fā)現(xiàn)：腔隙性梗死梗死範(fàn)圍直徑不會(huì)超過(guò)15mm，且不在關(guān)鍵部位，故而沒(méi)有明顯癥狀腦白質(zhì)疏鬆儘管不伴有腦梗死，但表現(xiàn)為慢性缺血性改變臨床中會(huì)遇到下麵的情況

臨床中也會(huì)遇到下麵的情況

一過(guò)性癥狀：

頭暈、頭痛、視物不清、言語(yǔ)不利、肢體麻木等認(rèn)知、情感改變：

記憶力減退、注意力不集中、認(rèn)知功能下降，抑鬱、焦慮不安等這些不典型癥狀輕微且短暫、極易被臨床忽視如未進(jìn)行全面臨床檢查易被誤診引發(fā)的思考？如何理解影像學(xué)提示的腔隙性腦梗死？

腔隙性腦梗死=小血管病嗎？我院100例腔隙性腦梗死篩查影像（T1、T2、Flair、DWI、T2*、SWI、MRA/CEMRA)：腔隙性腦梗死：78例血管周?chē)g隙：46例其中間隙擴(kuò)大10例單獨(dú)存在5例微出血：SWI陽(yáng)性31例

其中T2*僅13例腦白質(zhì)疏鬆：54例Fazekas-1級(jí)33例2級(jí)17例3級(jí)4例

（以上病灶可單獨(dú)或同時(shí)存在）臨床評(píng)估：步態(tài)、MoCA/MMSE、漢密爾頓焦慮抑鬱評(píng)分等關(guān)於腔隙性腦梗死影像分析：例4載體動(dòng)脈堵塞穿枝例4、5載體動(dòng)脈堵塞穿枝動(dòng)脈-動(dòng)脈的栓塞、栓子清除能力下降例4、5、6載體動(dòng)脈堵塞穿枝動(dòng)脈-動(dòng)脈的栓塞栓子清除能力下降心源性栓塞

例1血管周?chē)g隙擴(kuò)大例2微出血例2微出血例2微出血例2微出血例2微出血例2微出血例2微出血例3橋腦微出血例3橋腦微出血例3橋腦微出血例3橋腦微出血例3橋腦微出血例3橋腦微出血例3橋腦微出血腦血管澱粉樣變性如何理解影像學(xué)提示的腔隙性腦梗死？影像學(xué)提示的腔隙性腦梗死常有以下可能：

大動(dòng)脈粥樣硬化性：載體動(dòng)脈堵塞穿枝，斑塊破裂引起的遠(yuǎn)端微栓子栓塞或/和栓子清除能力下降。

心源性栓塞：心臟基礎(chǔ)病變+栓子雨樣非流域性栓塞或紋狀體內(nèi)囊小梗死。

腦小血管病變：微梗死、微出血、血管周?chē)g隙或間隙擴(kuò)大。腔隙性腦梗死=小血管病嗎？腔隙性腦梗死是一組由不同病因?qū)е碌男⊙軇?dòng)脈病,其病因有血栓性動(dòng)脈病、栓塞性阻塞和其他原因?qū)е碌男⊙軇?dòng)脈病。在腔隙性腦梗死中血栓性動(dòng)脈病是腦小血管病所包含的內(nèi)容。腔隙性腦梗死不等於腦小血管病，但是腦小血管病的一部分。

篩查腦小血管病的意義腦小血管病占所有缺血性卒中病因的25%左右，國(guó)內(nèi)高達(dá)46%。但其臨床癥狀輕微不典型，極易被忽視。腦小血管病與認(rèn)知、情感功能障礙有關(guān)，故積極篩查有利於儘早干預(yù)。探討腔隙性腦梗死抗栓治療前是否需要以T2*、SWI篩選微出血，尤其是腦血管澱粉樣變性。已有學(xué)者認(rèn)為腔隙性腦梗死患者常規(guī)行SWI檢查，對(duì)其治療方案會(huì)有重要的指導(dǎo)意義。鹿特丹研究

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