麻醉恢復(fù)室的術(shù)后管理與質(zhì)量控制(PACU)

麻醉恢復(fù)室管理（PACU）單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要地闡述你的觀點(diǎn)掌握：PACU的功能及意義

常見并發(fā)癥處理熟悉：PACU入室交接、離室標(biāo)準(zhǔn)了解：PACU的設(shè)置要求、工作常規(guī)教學(xué)目的米勒、摩根、UPTODATE--PACU工作常規(guī)章節(jié)麻省總醫(yī)院術(shù)后監(jiān)護(hù)管理手冊(cè)指南：麻醉后監(jiān)測(cè)治療專家共識(shí)2021版FourthConsensusGuidelinesfortheManagementofPostoperativeNauseaandVomiting建議閱讀目錄麻醉恢復(fù)室（PACU）是現(xiàn)代麻醉科的重要組成部分，是衡量現(xiàn)代化醫(yī)院先進(jìn)性的重要標(biāo)志之一。PACU概述；入室標(biāo)準(zhǔn)；常見并發(fā)癥；PACU的管理策略；PACU的建立目的：對(duì)麻醉后病人進(jìn)行密切觀察，使術(shù)后病人平穩(wěn)地度過麻醉蘇醒期，也是加速手術(shù)室周轉(zhuǎn)，提高手術(shù)室利用率的途徑之一。PACU成立的背景和發(fā)展史1873年美國(guó)首先建立了麻醉恢復(fù)室；1947年美國(guó)麻醉研究協(xié)會(huì)發(fā)出增加麻醉恢復(fù)室的倡議；我國(guó)于50年代末期首次設(shè)立，但規(guī)模小，管理也不規(guī)范；近年來麻醉后恢復(fù)期病人的安全管理越來越被重視，我國(guó)各大醫(yī)院相繼建立了PACU，規(guī)模逐漸擴(kuò)大，管理也越來越規(guī)范。重要性意義PACU的重要性及意義

現(xiàn)代麻醉技術(shù)能最大程度地監(jiān)測(cè)和調(diào)控病人的臟器生理功能，但由于麻醉期間出現(xiàn)的一系列病理生理變化、麻醉處置失誤、藥物的相互作用、手術(shù)的不良刺激等因素均可導(dǎo)致意想不到的情況發(fā)生；手術(shù)結(jié)束后數(shù)小時(shí)內(nèi)，麻藥作用未消失生理，功能未恢復(fù)，易發(fā)生各種并發(fā)癥；加上患者家屬對(duì)手術(shù)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)手術(shù)結(jié)果存在焦慮情緒，工作人員稍有不慎便會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛，所以復(fù)蘇室的安全管理顯得尤為重要。

迅速發(fā)現(xiàn)和處理圍麻醉期病人的病情變化，大大減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。

安全有效地控制術(shù)后疼痛。

增加手術(shù)室的利用效率。

緩解了ICU的床位緊張，減輕了病房護(hù)士的工作量。

減輕了病人家屬的恐慌心里和精神壓力。PACU特點(diǎn)并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)大呼吸、循環(huán)監(jiān)測(cè)、支持設(shè)備多時(shí)段性強(qiáng)人員少，工作強(qiáng)度大麻醉后患者的蘇醒和早期恢復(fù)，生命體征恢復(fù)到接近基線的水平;術(shù)后早期治療，包括麻醉和手術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和治療;改善患者情況，以利于其在ICU、特護(hù)病房或普通病房的進(jìn)一步治療；評(píng)估決定患者轉(zhuǎn)入普通病房、ICU或者是直接出院;特殊情況下(如需要緊急再次手術(shù))對(duì)患者狀況進(jìn)行術(shù)前處理和準(zhǔn)備;特殊情況下可臨時(shí)提供ICU服務(wù)。

2021新版《麻醉后監(jiān)測(cè)治療專家共識(shí)》PACU的主要功能

PACU的設(shè)置要求及人員職責(zé)135246應(yīng)與手術(shù)室或其它實(shí)施麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的醫(yī)療區(qū)域緊密相鄰，以減少患者轉(zhuǎn)入時(shí)間位置與手術(shù)臺(tái)比例≥1∶4與醫(yī)院手術(shù)科室床位總數(shù)之比應(yīng)≥2%與單日住院手術(shù)例數(shù)比例≥1∶10規(guī)模PACU麻醉科醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比≥0.5∶1護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)比不低于1∶3人力資源配備應(yīng)根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療實(shí)際需求確定開放時(shí)間監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸支持設(shè)備、生化檢測(cè)設(shè)備、中心監(jiān)護(hù)站和麻醉信息系統(tǒng)、至少1臺(tái)除顫儀、其他設(shè)備設(shè)施設(shè)施配置PACU是由麻醉科管理的醫(yī)院獨(dú)立醫(yī)療單元，應(yīng)建立健全完善的PACU管理制度和崗位職責(zé)，應(yīng)有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程管理手術(shù)室轉(zhuǎn)入PACU的要求手術(shù)結(jié)束后由該手術(shù)組麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士等共同轉(zhuǎn)運(yùn)患者，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，麻醉實(shí)施者負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的安全交班內(nèi)容至少應(yīng)包括:(1)麻醉記錄單;(2)術(shù)前可能影響到患者恢復(fù)的基礎(chǔ)疾病及用藥;（3)手術(shù)及麻醉過程中的信息如手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中補(bǔ)液、失血量、尿量等術(shù)中情況;(4)評(píng)估并匯報(bào)患者目前狀態(tài);(5)責(zé)任手術(shù)醫(yī)師的聯(lián)系方式。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)評(píng)估和治療，注意預(yù)防墜床、缺氧、人工氣道、引流管及導(dǎo)尿管的移位及意外脫出在保證患者生命體征平穩(wěn)以及充分供氧的情況下進(jìn)行交班，麻醉科醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在PACU醫(yī)護(hù)人員開始履行患者監(jiān)管責(zé)任后方能離開PACU。PACU的監(jiān)測(cè)復(fù)蘇室常見突發(fā)事件在ASA2008上,就麻醉后恢復(fù)室(PACU)中突發(fā)事件的處理進(jìn)行了專題講座:有研究顯示,PACU患者并發(fā)癥發(fā)生率為23.7%。并發(fā)癥中最常見的是嘔吐(9.8%),其他有低氧血癥(3.2%)、低血壓(2.7%)、高血壓(1.1%)、心律失常(0.1%)、肺水腫(0.1%)和心肌缺血(0.4%)等。PACU患者并發(fā)癥中需要呼吸道支持者占6.9%,其中經(jīng)鼻支持者占47%,經(jīng)喉支持者占24%,需氣管內(nèi)插管長(zhǎng)時(shí)間支持者占0.02%。PACU常見并發(fā)癥01脫管02血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥：心律失常、高血壓、低血壓、低血容量等；03神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥04蘇醒延遲05呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥:上呼吸道梗阻、肺水腫、低氧血癥等；06其他：疼痛、惡心嘔吐、寒顫等術(shù)后惡心嘔吐PONV術(shù)后惡心嘔吐(postoperativenauseaandvomiting，PONV)術(shù)后6h惡心嘔吐的發(fā)生率為25%。術(shù)后防治PONV的常用藥物有地塞米松、氟哌利多和5-HT3受體抑制藥、甲氧氯普胺和東莨菪堿。未預(yù)防性用藥的患者術(shù)后第一次出現(xiàn)PONV時(shí)，可靜脈給予5-HT3受體拮抗藥(昂丹司瓊、多拉司瓊或格拉司瓊)治療。已采用預(yù)防性用藥的患者，術(shù)后出現(xiàn)PONV應(yīng)采用其它類型的止吐藥。最常見的術(shù)后并發(fā)癥，也是造成PACU轉(zhuǎn)出延遲的常見原因之一高危因素：青年患者、女性、非吸煙者、既往有PONV或暈動(dòng)病史、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、盆腔和胃腸手術(shù)、正在接受化療等常用藥物：多巴胺受體拮抗劑、5-HT3受體拮抗劑、抗膽堿藥、苯甲酰胺類、地塞米松等防治原則：識(shí)別高危患者，積極預(yù)防，及時(shí)處理氣道梗阻與低氧血癥低氧血癥和呼吸抑制是常見的呼吸系統(tǒng)不良事件，氣道梗阻是PACU患者發(fā)生低氧血癥的常見原因。舌后墜、喉痙攣、頸部和頸椎手術(shù)、反流誤吸、麻醉藥物的殘留作用等均可導(dǎo)致呼吸道梗阻。低氧血癥的處理措施包括:(1)嚴(yán)格掌握氣管拔管指征，降低再插管風(fēng)險(xiǎn);(2)評(píng)估和消除持續(xù)低氧血癥的病因，保持氣道通暢(如托下頜或插入口咽或鼻咽通氣道咽部梗阻);(3)氧療;(4)拮抗阿片類藥物導(dǎo)致的呼吸抑制和肌松藥殘留作用;(5)對(duì)呼吸和循環(huán)功能的支持等治療。通氣不足表現(xiàn)：呼吸頻率減慢或淺快呼吸，潮氣量降低，動(dòng)脈血?dú)獬Ｌ崾居蠧O2潴留（PaCO2＞45mmHg）原因：常見麻醉和肌松藥物殘余作用處理：密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)，糾正病因氣道梗阻與低氧血癥上呼吸道梗阻表現(xiàn)：輕者鼾聲、痰鳴音、重者吸氣性呼吸困難和三凹征、喉痙攣時(shí)伴有特征性的“雞鳴”音處理：防止頸部包扎過緊、清理氣道分泌物和異物、托下頜，放置口咽、鼻咽通氣道、面罩加壓給氧、霧化吸入糖皮質(zhì)激素、必要時(shí)緊急氣管下呼吸道梗阻表現(xiàn)：呼吸困難，聞及干濕羅音和哮鳴音處理：去除誘因、清理氣道、監(jiān)測(cè)呼吸和血?dú)?、解除痙攣術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)術(shù)后低血壓——通過心率、心臟功能、外周血管阻力和血管內(nèi)血容量等方面評(píng)估患者低血壓原因。液體量不足、椎管內(nèi)麻醉或術(shù)中出血是低血容量的常見原因，其他原因有感染性休克、過敏反應(yīng)、急性肺水腫或心肌梗死引起的心源性休克等。應(yīng)針對(duì)病因采取治療措施，如液體量不足補(bǔ)充晶體液、過敏性休克使用腎上腺素治療等。術(shù)后急性高血壓(acutehypertension，APH)定義為收縮壓、舒張壓高于基線20%或以上，APH發(fā)生率為4%～35%，需要及時(shí)治療。APH治療的目的是保護(hù)心、腦、腎等重要靶器官功能。積極尋找并處理可能引起APH的各種原因，可以使用艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平、硝酸甘油等藥物控制APH。心律失常的處理處理程序：醫(yī)護(hù)人員界定病患屬于心律失常再次確認(rèn)病史，用藥史，手術(shù)情況和麻醉方法即刻增高氧流量，血?dú)饧半娊赓|(zhì)分析，測(cè)血壓。判讀心電圖及適當(dāng)處理有沒有P波有沒有QRS波

P波和QRS的關(guān)系正常嗎？蘇醒延遲蘇醒延遲：全身麻醉患者手術(shù)結(jié)束后超過90分鐘意識(shí)仍不恢復(fù)者PACU轉(zhuǎn)出延遲：患者在PACU逗留時(shí)間超過3小時(shí)則稱為PACU轉(zhuǎn)出延遲，蘇醒延遲是其常見原因之一最常見的原因是麻醉藥物(吸入麻醉劑、靜脈麻醉藥、苯二氮卓類藥物、肌肉松弛藥)的影響。檢測(cè)血?dú)夥治?、血糖、血清電解質(zhì)和血紅蛋白濃度等可以排除代謝原因。蘇醒延遲的防治強(qiáng)調(diào)在麻醉維持過程中提早進(jìn)行恢復(fù)期密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥檢查雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射、動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)等麻醉藥物引起的蘇醒延遲可以使用某些藥物逆轉(zhuǎn)(1)拮抗苯二氮卓類藥物作用:氟馬西尼通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制苯二氮卓受體而阻斷苯二氮卓類藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用;(2)拮抗阿片類鎮(zhèn)痛藥作用:納洛酮用于阿片類藥物引起的呼吸抑制應(yīng)從最小劑量開始，注意其可能導(dǎo)致的疼痛、高血壓、心動(dòng)過速和急性肺水腫等不良反應(yīng)(不推薦常規(guī)使用氟馬西尼或納洛酮，但可用于咪唑安定或阿片類藥物引起的呼吸抑制);(3)拮抗肌肉松弛藥作用:常用新斯的明拮抗肌松藥殘留阻滯，同時(shí)使用阿托品;如有需要，可以使用舒更葡萄糖鈉逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨和維庫溴銨的肌松作用。原因不明時(shí)應(yīng)進(jìn)行頭部CT掃描以分辨是否是顱內(nèi)疾患引起的蘇醒延遲。術(shù)后躁動(dòng)與譫妄術(shù)后躁動(dòng)和譫妄是PACU中最常見的精神障礙。表現(xiàn)：記憶力缺失或紊亂、注意力不能集中和維持、妄想（delirium）或幻覺、語言和定向能力障礙，出現(xiàn)不適當(dāng)行為，如肢體的無意識(shí)動(dòng)作、語無倫次、哭喊或呻吟等主要原因包括低氧血癥、低血壓、低血糖、疼痛、膀胱膨脹、電解質(zhì)和酸堿紊亂等。首先應(yīng)針對(duì)原因采用相應(yīng)的處理措施，如適時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，充分給氧、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等。術(shù)后躁動(dòng)與譫妄——SAS鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)級(jí)體溫異常低體溫原因：麻醉后患者體溫自控能力受到抑制，易受環(huán)境影響危害：影響全麻蘇醒速度、凝血功能和重要臟器功能的穩(wěn)定預(yù)防和處理：手術(shù)患者體溫的全程監(jiān)測(cè)與調(diào)控，術(shù)中液體加溫后輸注，使用各種身體加溫保溫等恒溫措施高熱原因：感染性疾病、藥物反應(yīng)、術(shù)中過度加熱、惡性高熱危害：可引起全身代謝和氧耗的增加，不利于恢復(fù)期臟器功能的穩(wěn)定處理原則：糾正病因，物理降溫，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定寒戰(zhàn)低體溫是寒戰(zhàn)的首要原因，寒戰(zhàn)患者應(yīng)使用加溫措施，提高患者舒適度。必要時(shí)可使用曲馬多、哌替啶、右美托咪定和多沙普侖等藥物治療寒戰(zhàn)，注意這些藥物可能導(dǎo)致的呼吸抑制、惡心嘔吐、意識(shí)抑制等不良反應(yīng)。術(shù)后疼痛應(yīng)對(duì)每位患者進(jìn)行疼痛評(píng)估并進(jìn)行個(gè)體化的充分治療。術(shù)后鎮(zhèn)痛首選多模式鎮(zhèn)痛，采用靜脈使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs)或?qū)σ野被?，局部浸?rùn)，和神經(jīng)阻滯等方法。對(duì)鎮(zhèn)痛不足的患者應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施。轉(zhuǎn)出PACU的標(biāo)準(zhǔn)從麻醉結(jié)束到患者意識(shí)、保護(hù)性氣道反射和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)（1)早期復(fù)蘇患者達(dá)到符合離開PACU的標(biāo)準(zhǔn)送往普通病房，或日間手術(shù)患者可以回家(2)中期復(fù)蘇全面康復(fù)(包括心理康復(fù))，恢復(fù)正常的日?；顒?dòng)（3）晚期復(fù)蘇(生理和心理康復(fù)期)PACU轉(zhuǎn)入普通病房的基本標(biāo)準(zhǔn)(1)意識(shí)完全清醒;(2)能維持氣道通暢、氣道保護(hù)性反射恢復(fù)，呼吸和氧合恢復(fù)至術(shù)前基礎(chǔ)水平;(3)循環(huán)穩(wěn)定，沒有不明原因的心律失?；驀?yán)重的出血，心輸出量能保證充分的外周灌注;(4)疼痛和術(shù)后惡心嘔吐得到控制，并有轉(zhuǎn)出PACU后的鎮(zhèn)痛措施;(5)體溫在正常范圍內(nèi);(6)提出對(duì)術(shù)后氧療和補(bǔ)液的建議;(7)完善所有麻醉后蘇醒與恢復(fù)早期的記錄，包括從PACU轉(zhuǎn)出的記錄單;(8)患者在PACU停留時(shí)間不應(yīng)少于20min，除非有麻醉科醫(yī)師的特殊醫(yī)囑。日間手術(shù)室或內(nèi)鏡中心等場(chǎng)所麻醉恢復(fù)后直接出院標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)狀態(tài)、血壓、惡心嘔吐、疼痛是評(píng)估患者出院的關(guān)鍵指標(biāo)。1995年由Chung等提出PADSS(postanestheticdischargescoringsystem)評(píng)分，是用于日間手術(shù)患者的一種術(shù)后出院評(píng)分系統(tǒng)，當(dāng)患者評(píng)分＞9分，可考慮出院。患者必須在監(jiān)護(hù)人陪同下方能回家，可以減少不良后果。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)書面形式向患者和家屬交代離院后醫(yī)囑、注意事項(xiàng)和緊急聯(lián)系電話，以備特殊情況時(shí)及時(shí)聯(lián)系?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由PACU中的麻醉科醫(yī)師明確患者有從PACU轉(zhuǎn)至各不同醫(yī)療區(qū)域的指征，推薦使用轉(zhuǎn)運(yùn)交接單完成患者交接。轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)注意:(1)明確患者從PACU轉(zhuǎn)至各不同醫(yī)療區(qū)域的接送人員;(2)一位患者需要兩名或以上人員陪同、其中應(yīng)有一名醫(yī)護(hù)人員;(3)交接麻醉記錄、PACU記錄等醫(yī)療記錄;(4)患者到病房后，與病房醫(yī)護(hù)人員當(dāng)面交接，詳細(xì)交代臨床需要關(guān)注的重要問題;(5)對(duì)留置導(dǎo)管、引流管、輸液及注射泵等進(jìn)行交接。PACU偶爾被用于臨時(shí)收治手術(shù)麻醉后危重患者，或患者在PACU病情發(fā)生變化，這些患者可能需要轉(zhuǎn)入ICU。應(yīng)建立協(xié)調(diào)機(jī)制使得PACU內(nèi)的危重患者得到與ICU同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并盡早將危重癥患者轉(zhuǎn)入ICU治療?；純禾K醒期的管理小兒呼吸道解剖及生理特點(diǎn)獨(dú)特，因此患兒麻醉手術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，尤其是麻醉恢復(fù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高，氣管拔管后可即刻可出現(xiàn)喉痙攣、上呼吸道梗阻、中樞性呼吸暫停和支氣管痙攣等并發(fā)癥。全麻后的麻醉蘇醒期受麻醉、手術(shù)等因素的影響，是麻醉并發(fā)癥發(fā)生的高危時(shí)期。蘇醒期患兒應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與護(hù)理。患兒蘇醒期的管理(1)有條件的綜合醫(yī)院應(yīng)在PACU設(shè)置患兒復(fù)蘇專門區(qū)域，依照患兒心理特點(diǎn)營(yíng)造良好的周圍環(huán)境，可考慮允許父母/其他監(jiān)護(hù)人在PACU陪伴已經(jīng)蘇醒的患兒，以減輕患兒的恐慌情緒。(2)PACU應(yīng)配備適合患兒氣道管理的工具和監(jiān)護(hù)設(shè)備，可以配備單獨(dú)的兒童急救車。(3)患兒全麻蘇醒期容易發(fā)生躁動(dòng)，應(yīng)注意預(yù)防墜床及其他意外傷害，必要時(shí)可以使用苯二氮卓類藥物(咪噠唑侖)、阿片類鎮(zhèn)痛藥(芬太尼、曲馬多)以及鎮(zhèn)靜催眠藥等藥物治療。(4)早期發(fā)現(xiàn)與處理患兒蘇醒期并發(fā)癥:患兒恢復(fù)期容易發(fā)生心動(dòng)過緩、喉痙攣、體溫異常，低氧血癥常常比成人發(fā)展更快，應(yīng)迅速處理。(5)對(duì)患兒的疼痛評(píng)估較為困難，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)脑u(píng)估方法，及時(shí)處理患兒術(shù)后