【頭頸】頸部影像診斷學(xué)課件

本節(jié)教學(xué)目的與要求

熟悉頸部正常影像學(xué)表現(xiàn)瞭解頸部基本病變影像學(xué)表現(xiàn)瞭解頸部常見囊性病變（鰓裂囊腫、甲狀舌管囊腫或瘺、頸淋巴管囊腫）的影像學(xué)表現(xiàn)熟悉甲狀腺常見病變（甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤）的影像學(xué)表現(xiàn)掌握頸部淋巴結(jié)分區(qū)和常見淋巴結(jié)病變（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴瘤）的影像學(xué)表現(xiàn)一、正常影像學(xué)表現(xiàn)頸部上界為下頜骨下緣、下頜角至乳突的連線、上項線及枕骨隆凸頸部下界為胸骨上切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨和肩峰至第7頸椎棘突的連線頸部前方以胸鎖乳突肌前緣為界，前方為頸前部，其後方至斜方肌前緣為頸外側(cè)部，被斜方肌被覆的部分稱為頸後部（項部）頸部淋巴結(jié)分區(qū)頸部淋巴結(jié)呈軟組織密度，類圓或卵圓形，正常時短徑小於5mm頸部淋巴結(jié)分為七區(qū)：I區(qū)：頦下及頜下淋巴結(jié)II區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈上組III區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈中組IV區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈下組V區(qū)：頸後三角區(qū)淋巴結(jié)，即胸鎖乳突肌後緣、斜方肌前緣及鎖骨構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)VI區(qū)：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結(jié)VII區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)頸深淋巴結(jié)分組頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)又稱頸深淋巴結(jié)上組：位於二腹肌後腹橫跨頸內(nèi)靜脈處中組：頸內(nèi)靜脈—肩胛舌骨肌淋巴結(jié)，位於頸內(nèi)靜脈和肩胛舌骨肌交叉處下組：下頸部，位於頸內(nèi)靜脈後方的副神經(jīng)淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)分區(qū)（線圖）頸部淋巴結(jié)分區(qū)（線圖）頦下淋巴結(jié)（圖）咽後淋巴結(jié)（圖）正常頸部

增強CT

（圖）正常頸部MRI（圖）二、異常影像學(xué)表現(xiàn)（一）異常X線表現(xiàn)頸椎骨質(zhì)與椎間隙的改變軟組織的改變（二）異常聲像圖表現(xiàn)（三）異常CT表現(xiàn)病變部位病變的密度（四）異常MRI表現(xiàn)頸部結(jié)構(gòu)形態(tài)與大小的改變異常腫塊的出現(xiàn)頸部脂肪間隙的受壓與推移病變信號的表現(xiàn)三、觀察、分析和診斷X線檢查，主要觀察頸部的骨質(zhì)改變與含氣空腔的變化，或軟組織內(nèi)的異常鈣化、骨化、氣體或不透X線的異物CT應(yīng)注意分析頸部病變的密度、大小、形態(tài)、部位、範(fàn)圍MRI可良好的解剖背景上顯示病變四、不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用超聲多用於進行甲狀腺及甲狀旁腺的檢查CT可以發(fā)現(xiàn)和診斷頸部血管性病變、甲狀腺和甲狀旁腺病變；對於顯示頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，確定癌腫的侵犯範(fàn)圍與分期等亦有重要的價值MRI對顯示較小的甲狀旁腺腫瘤較為敏感，並可區(qū)別甲狀腺的實性腫瘤與囊腫，膠樣囊腫與出血囊腫，甲狀腺腫瘤手術(shù)後改變是水腫、纖維化或腫瘤復(fù)發(fā)，後者Gd-DTPA增強顯示明顯強化疾病診斷五、頸部先天性病變鰓裂囊腫甲狀舌管囊腫或瘺管頸淋巴管瘤六、頸部淋巴結(jié)病變七、頸血管鞘區(qū)病變八、甲狀腺病變九、甲狀旁腺病變五、頸部先天性病變（一）鰓裂囊腫（二）甲狀舌管囊腫或瘺管（三）頸淋巴管瘤（一）鰓裂囊腫由未完全退化的鰓裂組織發(fā)育而成多見於兒童及青少年，男女發(fā)病率相似第2鰓裂囊腫常見，位於頸外側(cè)區(qū)，常見於下頜角下方、胸鎖乳突肌中1/3的前緣或下方，瘺管的內(nèi)口一般為扁桃體窩或齶咽弓附近X線：瘺管造影可觀察瘺管的行徑、內(nèi)口和有無分支CT：典型的部位是頸的前外側(cè)，從下額角到舌骨水準(zhǔn)或舌骨下邊界清楚、圓形或卵圓形低密度囊性腫物，增強後囊壁輕度強化鰓裂囊腫（圖）（二）甲狀舌管囊腫和瘺管胚胎期頸部中線有甲狀舌管穿越下行，其下端演化成甲狀腺，上端在舌根部形成舌盲孔，而此管逐漸閉合消失若此管未退化，殘留組織可形成囊腫或瘺管囊腫可發(fā)生於舌根部盲孔區(qū)至胸骨上切跡間中線的任何部位，常見於舌骨附近影像學(xué)表現(xiàn)CT頸前正中類圓形囊性病灶，邊緣光滑整齊，壁薄而清晰，囊內(nèi)密度均勻，呈水樣密度，無增強，囊腫後緣有一柄狀突起，深入舌會厭韌帶及甲狀軟骨之後，為擴張的甲狀舌管，密度與囊腫近似，為本病特徵MRI多平面成像易於觀察囊腫的形態(tài)、範(fàn)圍囊腫內(nèi)信號取決於囊內(nèi)容物蛋白含量增強檢查囊壁無或輕度強化甲狀舌管瘺管（圖）甲狀舌管

囊腫

（圖）（三）頸淋巴管瘤又稱先天性囊狀水瘤（cystichydroma），並非真性腫瘤，而是先天性良性錯構(gòu)瘤，是常見的先天性頸部囊性腫物X線：抽吸後注入對比劑，見頸部多個橢圓形對比劑充盈的囊腔CT：低密度囊性病灶，好發(fā)於胸鎖乳突肌前方，相當(dāng)於頜下腺後方的頜下間隙內(nèi)，增強掃描無強化MRI：T1WI囊腫呈低信號，T2WI為高信號六、頸部淋巴結(jié)病變（一）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤（二）頸部淋巴瘤（一）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤頸部惡性腫瘤中20%為原發(fā)腫瘤，80%為轉(zhuǎn)移性轉(zhuǎn)移瘤的80%來源於頭頸部惡性腫瘤，20%來源於胸腹部腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為鱗狀細(xì)胞癌，主要來自口腔、鼻竇、喉及咽等處癌瘤，腺癌則多來自甲狀腺癌及涎腺、鼻腔腫瘤主要分佈於頸內(nèi)靜脈區(qū)、胸鎖乳突肌周圍淋巴結(jié)。原發(fā)於胸、腹腔的轉(zhuǎn)移癌以腺癌居多，多來自乳腺、胃、腸道等，常為鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)

（一）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)主要是淋巴結(jié)的大小，一般認(rèn)為直徑大於1.5cm的可視為轉(zhuǎn)移，1.0cm以下為陰性少數(shù)的炎癥反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大，直徑可以在1.5cm以上；而少數(shù)直徑小於lcm的淋巴結(jié)鏡下可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移鱗狀細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很容易發(fā)生中心壞死，即使轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)很小如果淋巴結(jié)大小在正常範(fàn)圍，但有中心壞死，亦應(yīng)先考慮轉(zhuǎn)移瘤頸部

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

（圖）Necroticlymphadenopathy（圖）（二）頸部淋巴瘤原發(fā)於淋巴結(jié)的惡性腫瘤包括霍奇金與非霍奇金淋巴瘤，為青年人頸部淋巴結(jié)腫大常見原因之一臨床上可為一側(cè)或雙側(cè)，以雙側(cè)多發(fā)、散在淋巴結(jié)腫大為多見，病灶稍硬，無壓痛，可推動，以後相互融合，生長迅速病人可有不規(guī)則發(fā)燒，消瘦等癥狀，還可有其他部位淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大等

影像學(xué)表現(xiàn)頸部單或雙側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，可融合成較大團塊CT呈低密度MRIT1WI為等信號或略低信號，T2WI為高信號，較小病灶密度均勻，較大的病灶可有不規(guī)則壞死，但較少見，增強掃描病灶輕度強化Multipleenlargednonnecroticlymphnodesareseen.H,hyoidbone.淋巴瘤（圖）淋巴瘤（圖）七、頸血管鞘區(qū)病變㈠頸動脈體瘤㈡神經(jīng)鞘瘤（一）頸動脈體瘤也稱非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤，是化學(xué)感受器腫瘤的一種，常見於頸總動脈分叉部多為青壯年，女性多於男性臨床表現(xiàn)：頸部無痛性腫物，頸交感神經(jīng)受壓時，可出現(xiàn)Horner征；少數(shù)病人壓迫腫塊時還可發(fā)生暈厥、血壓下降和心搏減緩影像學(xué)表現(xiàn)CT：橢圓形軟組織密度腫塊，邊界清楚、規(guī)則增強掃描後明顯強化MRI：T1WI中等信號，T2WI高信號，明顯增強因腫瘤血管豐富，有時可見T1WI及T2WI點狀和條狀迂曲的低信號影，為本癥的特徵頸動脈體瘤（圖）頸動脈體瘤（圖）（二）神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)纖維瘤頸部最常見的良性腫瘤起源於頸動脈鞘內(nèi)Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經(jīng)或交感神經(jīng)鏈CT類圓形，邊界較清，多與肌肉組織呈等密度神經(jīng)鞘瘤更易囊變，囊變區(qū)呈均一低密度增強掃描，腫瘤實體部分均一輕度強化，囊性部分無強化，腫瘤邊界更加清楚神經(jīng)源性腫瘤致咽旁間隙及頸鞘向後外移位左頸神經(jīng)鞘瘤（圖）EnhancedT1-weighted(A)andT2-weighted(B)Trigeminalnerveschwannoma（圖）Vagusnerveschwannoma（圖）Neurofibromainapatientwithneurofibromatosis-1Neurofibroma（圖）八、甲狀腺病變自身免疫性疾病和甲狀腺炎Graves病橋本氏甲狀腺炎甲狀腺腫甲狀腺腫瘤良性：主要為腺瘤，占甲狀腺腫瘤的60%惡性：絕大多數(shù)為癌，少數(shù)為肉瘤乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌巨細(xì)胞癌甲狀腺腫影像學(xué)表現(xiàn)CT：單純性甲狀腺腫表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大。甲狀腺組織的CT值多在70HU以上多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為甲狀腺非對稱性增大，伴有退行性變，出血、囊變、壞死或片狀鈣化所致的密度不均勻區(qū)增強掃描（甲亢病人應(yīng)慎行增強掃描），甲狀腺組織增強，囊變壞死區(qū)不強化MRI：多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可有多種表現(xiàn)，T1WI可顯示囊變區(qū)域的膠樣物質(zhì)或出血所致的多發(fā)局灶性高信號區(qū)T2WI表現(xiàn)為彌漫性信號不均勻MRI可以顯示小至3mm~5mm的結(jié)節(jié)增強掃描強化不均勻甲狀腺腫（圖）甲狀腺腫瘤 影像學(xué)表現(xiàn)（1）CT：腺瘤表現(xiàn)為圓形、類圓形境界清楚的低密度影。癌則表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚的不均勻低密度影，其內(nèi)可有散在鈣化及更低密度壞死區(qū)，病變多與周圍組織分界不清，頸部淋巴結(jié)腫大腺瘤不強化或輕度強化，癌則不均勻明顯強化，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多呈環(huán)狀強化對於已確診為甲狀腺癌的患者，CT可以顯示甲狀腺癌是否侵犯喉、氣管和食管，發(fā)現(xiàn)有無氣管或食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，判斷喉返神經(jīng)是否受累。也可顯示頸部或上縱隔有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺腫瘤 影像學(xué)表現(xiàn)（2）MRIT1WI腺瘤呈境界清楚的低、等或高信號結(jié)節(jié)，濾泡型腺瘤內(nèi)膠樣物多為高信號。腺癌呈境界不規(guī)則的低、中等信號T2WI腺瘤和腺癌均呈高信號鑒別診斷就甲狀腺腫物本身而言，沒有可靠的徵象能區(qū)別良性與惡性，如果有所屬淋巴結(jié)腫大、喉返神經(jīng)麻痹、甲狀軟骨或其他喉軟骨破壞等表現(xiàn)，則有利於診斷惡性鈣化不是鑒別良、惡性的依據(jù)甲狀腺癌（圖）九、甲狀旁腺病變原發(fā)甲旁亢主要由甲狀旁腺腺瘤所致，少數(shù)為甲狀旁腺增生或癌造成超聲常為首選檢查方法CT檢查可發(fā)現(xiàn)異位的甲狀旁腺腺瘤MRI對發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺病變有重要價值核醫(yī)學(xué)檢查也可作為檢出病變的手段甲狀旁腺腺瘤臨床概述多見於30歲以上女性多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)。下一對腺體發(fā)生腺瘤的機會較多早期癥狀不典型，當(dāng)出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進的表現(xiàn)後才引起臨床注意，如高血鈣引起的全身癥狀，骨骼脫鈣表現(xiàn)以及泌尿系結(jié)石等腺瘤呈圓形或橢圓形，有包膜，較大時可有出血、囊變甲狀旁腺增生一般4個腺體都增大，但往往大小不同腺癌呈較大腫塊，易有鈣化甲狀旁腺腺瘤 影像學(xué)表現(xiàn)CT：如瘤體直徑大於1cm，CT不難發(fā)現(xiàn)腫瘤大部分發(fā)生於甲