中西醫(yī)結(jié)合鼓脹(肝硬化失代償期)優(yōu)勢病種診療方案

鼓脹(肝硬化失代償期)優(yōu)勢病種診療方案一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》(ZYYXH/T33—2008)制定。鼓脹系指肝病日久，肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中所導(dǎo)致的以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。2.西醫(yī)診斷：根據(jù)《臨床診療指南一消化系統(tǒng)疾病分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社),《實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第13版)》(復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著,人民衛(wèi)生出版社),《2009年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南》、《2010年歐洲肝病研究學(xué)會臨床實(shí)踐指南：肝硬化腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征處理》等國內(nèi)、外臨床診療指南制定。(1)病史：肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、寄生蟲感染、要物或工業(yè)毒物中毒、慢性心功能不全膽汁淤積和代償紊亂等。(2)臨床表現(xiàn)：有肝功能減退和門靜脈高壓癥所致的兩大類臨床表現(xiàn)是肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝功能減退的臨床表現(xiàn)有納差、乏力、腹脹、出血傾向、皮膚色素沉著、肝掌、蜘蛛痣和面部毛細(xì)血管擴(kuò)張等。門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)有脾腫大、腹水和側(cè)支循環(huán)形成如食管胃底靜脈曲張、腹壁和臍周靜脈曲張及痔靜脈曲張等。(二)證候診斷1.氣滯濕阻證：腹脹按之不堅(jiān)，脅下脹滿或痛，納差噯氣，食后作脹，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦緩。2.肝脾血瘀證：腹大堅(jiān)滿，脈絡(luò)怒張，脅腹刺痛，面色黯黑，面頸胸臂有血痣，呈絲紋狀，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲飲，大便黑，舌質(zhì)紫紅或有瘀斑，脈細(xì)澀。3.濕熱蘊(yùn)結(jié)證：腹大堅(jiān)滿，皮色蒼黃，發(fā)熱，脘腹脹滿，食少疲倦，大便秘結(jié)，或溏泄不爽。舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈弦滑。4.氣虛血瘀，濕熱留戀證：脅痛如刺，痛處不移，乏力，納呆，腹脹，腹壁青筋暴露，肋下積塊(肝或脾腫大)。唇色紫暗，項(xiàng)、胸腹紅點(diǎn)赤縷，舌下靜脈曲張，舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白或黃膩，脈細(xì)澀。5.肝腎陰虛證：腹大脹滿，甚則青筋暴露，形體消瘦，面色晦滯，口燥咽干，五心煩熱，顴紅，盜汗，有時(shí)齒鼻衄血，小便短少。舌質(zhì)紅絳少津，脈弦細(xì)數(shù)。二、治療方案(一)辨證口服中藥湯劑1.氣滯濕阻證治法：疏肝理氣，行氣健脾。推薦方藥：行氣化濕飲。主要成分：茯苓、白術(shù)、柴胡、枳殼、白芍、丹參、澤瀉、車前子、佩蘭、郁金、陳皮。加減：腹脹甚者，加大腹皮、厚樸、枳實(shí)；納差、噯氣明顯者，加雞內(nèi)金、麥芽；小便少者，加車前子、豬苓。2.肝脾血瘀證治法：活血化瘀，行氣利水。推薦方藥：調(diào)營飲加減。主要成分：赤芍、川芎，當(dāng)歸、莪術(shù)、延胡索、檳榔、瞿麥、葶藶子、桑白皮、丹參、柴胡、枳殼等。加減：大便色黑加參三七、側(cè)柏葉；瘀結(jié)明顯加山甲、地鱉蟲，有出血傾向者慎用；苔膩加半夏、蒼術(shù)。3.濕熱蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱利濕。推薦方藥：中滿分消丸加減。主要成分：白術(shù)、人參、炙甘草、豬苓去黑皮、姜黃、白茯苓、干生姜、砂仁、澤瀉、橘皮、知母、黃芩、黃連、半夏>、枳實(shí)。加減：熱毒熾盛，黃疸鮮明加龍膽草；小便赤澀不利加陳葫蘆、馬鞭草；熱迫血溢加水牛角、生地、地榆。4.氣虛血瘀，濕熱留戀證治法：益氣活血，清熱利濕。推薦方藥：化淤軟肝煎加減。主要成分：茯苓、白術(shù)、柴胡、枳殼、丹參、虎杖、生黃芪、黨參、莪術(shù)、鱉甲、白花蛇舌草、澤瀉、豬苓。加減：脅痛如刺加川芎、延胡索；腹脹尿少，加豬苓、澤蘭、車前子；牙齦出血，加茜草、小薊。5.肝腎行虛證治法：滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀。方藥：六味地黃丸合膈下逐瘀湯。主要成分：熟地、山藥、山茱萸、丹皮、赤芍、川芎、桃仁、紅花、枳殼、茯苓、澤瀉。加減：內(nèi)熱口干，加玄參、麥冬；行虛陽廣，加龜板、鱉甲；齒鼻衄血，加仙鶴草、白茅根。(二)中醫(yī)非藥物療法治療1.中藥臍敷療法：對于鼓脹病腹世甚屬實(shí)證者，井采用芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、冰片粉0.5g,上藥混合均勻后，取適量，醋調(diào)成丸，敷臍上，用紗布覆蓋，膠布固定，1次/日。2.艾灸療法：根據(jù)臨床具體情況，井采用多功能艾灸儀治療。療效評價(jià)(一)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候評變：參照《中醫(yī)內(nèi)往常見病診療指南》制定。(1)顯效：癥狀、體征完全消失，證候積分減少≥70%。(2)好轉(zhuǎn)：主要癥狀、體征消失或明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。(3)無效：未達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評變：參照《實(shí)用內(nèi)往診療規(guī)范》制定。(1)顯效：療程結(jié)束時(shí)，(1)腹水消失；(2)肝功能(ALT、膽紅素)恢復(fù)正常；(3)以上2項(xiàng)指標(biāo)保華穩(wěn)定半年至1年。(2)好轉(zhuǎn)：療程結(jié)束時(shí)，(1)腹水明顯減少；(2)肝功能恢復(fù)幅度>50%而未完全正常。(3)無效：未達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。(二)評變方法1.中醫(yī)證候評變方法：中醫(yī)癥狀體征治療前后的變化情