衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定（5篇）

衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定第一章總則第一條為確保衛(wèi)生部病歷管理工作的規(guī)范性，保障病歷的完整性、真實性和準確性，維護患者合法權(quán)益，并促進醫(yī)療質(zhì)量的提升，依據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生部法》及其他相關(guān)法律法規(guī)，特制定本規(guī)定。第二條本規(guī)定適用于衛(wèi)生部及其直接管轄的院校、研究所、醫(yī)院等單位的病歷管理工作。第三條病歷，作為醫(yī)療單位記錄患者健康狀況及醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息的載體，包括各類書面及電子文件，均屬于本規(guī)定管理范疇。第四條病歷管理需嚴格遵循法律法規(guī)，提供合理、安全、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，以保障患者的合法權(quán)益。第五條病歷管理工作應(yīng)遵循規(guī)范、透明、便利、高效的原則，確保病歷信息的準確、及時和有效利用。第六條衛(wèi)生部應(yīng)設(shè)立獨立的病歷管理機構(gòu)，負責(zé)病歷管理政策、規(guī)定及標準的制定與實施，并對下屬單位的病歷管理工作進行監(jiān)督和指導(dǎo)。第七條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)強化對下屬單位病歷管理工作的監(jiān)督與指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題。第二章病歷的內(nèi)容和形式第八條病歷應(yīng)包含但不限于以下內(nèi)容：（一）患者基本信息，如姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等；（二）患者病情描述與診斷記錄；（三）醫(yī)生診斷結(jié)論及治療方案；（四）手術(shù)與麻醉記錄；（五）檢查與檢驗結(jié)果；（六）藥物治療及用藥情況；（七）醫(yī)囑與護理記錄；（八）出院與隨訪情況；（九）其他與患者健康相關(guān)的信息。第九條病歷可采用紙質(zhì)或電子形式保存。紙質(zhì)病歷保存期限為30年，電子病歷保存期限則需依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第十條病歷應(yīng)按患者就診順序進行歸檔管理，確保病歷信息的快速、準確檢索。第三章病歷管理的要求第十一條衛(wèi)生部下屬單位應(yīng)建立完善的病歷管理制度，明確病歷管理責(zé)任部門及責(zé)任人。第十二條病歷管理人員需具備專業(yè)知識與技能，嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度。第十三條病歷管理人員應(yīng)嚴格保護患者隱私與醫(yī)療機密，嚴禁泄露、篡改或非法提供病歷信息。第十四條病歷管理人員應(yīng)及時、準確地記錄與歸類病歷信息，確保病歷的完整性與真實性。第十五條病歷管理人員在處理病歷時應(yīng)遵循規(guī)范操作流程，確保病歷信息的安全與可靠。第十六條病歷管理人員應(yīng)接受定期的培訓(xùn)與考核，以提升病歷管理水平。第四章病歷使用和查詢第十七條病歷使用需獲得患者同意或依據(jù)法律法規(guī)規(guī)定，未經(jīng)允許不得擅自使用患者病歷信息。第十八條患者有權(quán)向醫(yī)療機構(gòu)查詢其病歷信息，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)予以配合并及時提供。第十九條醫(yī)療機構(gòu)在法律法規(guī)允許范圍內(nèi)可向相關(guān)單位提供合法的病歷信息。第二十條病歷查詢應(yīng)確保便利與高效，避免冗雜繁瑣的程序。第二十一條病歷查詢應(yīng)堅持依法、真實、保護隱私的原則，防止病歷信息的濫用與泄露。第五章監(jiān)督和調(diào)查第二十二條衛(wèi)生部病歷管理機構(gòu)及下屬單位應(yīng)建立健全監(jiān)督機制，定期對病歷管理工作進行檢查與評估。第二十三條衛(wèi)生部病歷管理機構(gòu)及監(jiān)督部門有權(quán)對下屬單位的病歷管理工作進行監(jiān)督與調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理。第二十四條公眾、患者及相關(guān)單位有權(quán)向衛(wèi)生部病歷管理機構(gòu)舉報病歷管理不規(guī)范、違法違規(guī)行為。第二十五條對病歷管理違法違規(guī)行為的舉報應(yīng)及時、真實、準確，并依法予以處理。第六章法律責(zé)任第二十六條病歷管理人員違反本規(guī)定的，應(yīng)依法予以糾正并追究法律責(zé)任。第二十七條衛(wèi)生部及其直屬單位違反本規(guī)定的，監(jiān)督部門應(yīng)依法處理，情節(jié)嚴重者可責(zé)令停業(yè)、處罰等。第二十八條泄露、篡改或非法提供患者病歷信息的行為，應(yīng)依法追究刑事責(zé)任。第二十九條因病歷管理不當(dāng)造成嚴重后果的，受害人可依法向人民法院提起民事訴訟，要求賠償損失。第七章附則第三十條本規(guī)定自頒布之日起施行，原衛(wèi)生部《病歷管理規(guī)定》同時廢止。第三十一條衛(wèi)生部病歷管理機構(gòu)有權(quán)對本規(guī)定進行解釋與修訂，修訂后的規(guī)定自頒布之日起施行。衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定（二）一、背景與目標本規(guī)定旨在規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)對患者病歷的管理，以確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全。鑒于病歷在醫(yī)學(xué)、法律及管理領(lǐng)域的關(guān)鍵作用，衛(wèi)生部特此制定本規(guī)定。二、病歷定義與標準1.病歷是指在對患者進行診斷、治療和觀察過程中產(chǎn)生的全部記錄。2.病歷應(yīng)真實、準確、完整地描繪患者的病情及治療狀況。3.記錄病歷應(yīng)遵循規(guī)定的格式和內(nèi)容，確保書寫清晰、規(guī)范。三、病歷管理的責(zé)任與權(quán)限1.醫(yī)療機構(gòu)需設(shè)立專門的病歷管理機構(gòu)，明確管理責(zé)任和權(quán)限。2.病歷管理人員應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)和管理知識，以有效執(zhí)行病歷管理工作。四、病歷的保密與安全1.病歷需嚴格保密，防止患者隱私信息泄露。2.病歷應(yīng)妥善保管，防止遺失、損壞和篡改。3.電子化管理病歷應(yīng)采取適當(dāng)措施，確保信息安全。五、病歷的歸檔與查閱1.病歷應(yīng)按規(guī)定的時限和程序進行歸檔，并明確歸檔責(zé)任人。2.查閱病歷應(yīng)遵守相關(guān)規(guī)定，確保查閱的合法性與安全性。六、病歷的審查與質(zhì)量控制1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期審查病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.病歷質(zhì)量控制應(yīng)建立科學(xué)、合理的評價體系，以保證其質(zhì)量和可靠性。七、病歷的備份與傳遞1.病歷應(yīng)建立備份制度，確保備份的安全可靠性。2.病歷傳遞應(yīng)遵守相關(guān)規(guī)定，保證信息在傳遞過程中的準確無誤。八、病歷管理的培訓(xùn)與考核1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期組織病歷管理培訓(xùn)，提升管理人員的專業(yè)素養(yǎng)和技能。2.病歷管理人員應(yīng)定期參加培訓(xùn)和考核，確保管理工作的準確性和有效性。九、病歷管理的監(jiān)督與評估1.衛(wèi)生部將定期對醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理工作進行監(jiān)督和評估。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合監(jiān)督和評估，如實提供相關(guān)信息和資料。十、附則本規(guī)定自發(fā)布之日起生效。衛(wèi)生部有權(quán)根據(jù)實際情況進行調(diào)整和補充，以確保病歷管理的持續(xù)改進和適應(yīng)性。衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定（三）第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的病歷管理，提升病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及病歷管理實踐，制定本規(guī)定。第二章病歷記錄第二條病歷記錄需確保真實、精確、全面，其內(nèi)容應(yīng)涵蓋但不限于以下內(nèi)容：1.患者基本信息：包括全名、性別、年齡、身份證號碼等；2.主訴與現(xiàn)病史：詳細記載患者的主訴及當(dāng)前疾病狀況，如發(fā)病時間、疼痛部位、疼痛性質(zhì)等；3.既往病史與個人史：包括患者過去的疾病史、手術(shù)史、過敏史，以及吸煙、飲酒等生活習(xí)慣；4.家族病史：記錄親屬中是否存在相關(guān)疾病史；5.體格檢查：詳實記錄患者體格檢查結(jié)果，包括生命體征及各系統(tǒng)檢查等；6.輔助檢查：包括實驗室檢測結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等；7.診斷與鑒別診斷：基于患者癥狀和檢查結(jié)果，明確診斷與鑒別診斷；8.治療方案與措施：涵蓋藥物治療、手術(shù)治療等；9.病程記錄：根據(jù)患者就診情況，跟蹤記錄病程及治療效果；10.其他信息：如病情觀察、護理措施等相關(guān)信息。第三章病歷管理第三條病歷管理應(yīng)遵循以下原則：1.病歷管理人員：醫(yī)療機構(gòu)需設(shè)立專門的病歷管理部門，配備專職人員，并定期進行培訓(xùn)；2.病歷歸檔：病歷應(yīng)按患者順序有序歸檔，采取防火、防盜、防潮等措施保護；3.病歷查閱：查閱病歷需符合相關(guān)規(guī)定，確保權(quán)限控制、記錄留存和監(jiān)督；4.病歷修改：病歷修改應(yīng)嚴格遵守規(guī)定，采用簽名、注解、橫線等方式，禁止隨意篡改；5.病歷評審：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對病歷進行評審，以提升病歷質(zhì)量；6.病歷追蹤：對關(guān)鍵病情患者，需進行病歷追蹤，記錄及時有效的治療和轉(zhuǎn)診情況；7.病歷借閱：借閱病歷需符合相關(guān)規(guī)定，確保記錄、意向明確、責(zé)任落實；8.病歷保存：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保存病歷原始資料，包括紙質(zhì)和電子病歷，遵循相關(guān)規(guī)定。第四章病歷質(zhì)量控制第四條為確保病歷質(zhì)量，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取以下措施：1.病歷標準化：嚴格按照病歷書寫規(guī)范，確保病歷格式統(tǒng)一；2.病歷培訓(xùn)：定期開展病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識和技能；3.病歷審核：對病歷進行審核，及時發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤和不規(guī)范內(nèi)容；4.病歷考核：定期進行病歷質(zhì)量考核，可借助專業(yè)機構(gòu)進行評估；5.病歷反饋：病歷管理部門應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)人員反饋質(zhì)量情況，提供改進建議；6.病歷講評：定期組織病歷講評活動，增強醫(yī)務(wù)人員的病歷質(zhì)量意識；7.病歷質(zhì)量獎懲：建立病歷質(zhì)量獎懲機制，對表現(xiàn)優(yōu)秀的和不合格的進行獎勵和懲罰。第五章病歷保存與歸檔第五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定妥善保存和歸檔病歷，確保其完整性和安全性。第六章病歷查詢與傳遞第六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者需求和相關(guān)規(guī)定，提供病歷查詢和傳遞服務(wù)，保障患者的合法權(quán)益。第七章病歷安全與保密第七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對病歷信息進行保密，確?；颊唠[私不被侵犯。第八章附則第八條本規(guī)定自公布之日起實施，適用于所有醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理工作。衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定（四）一、病歷的意圖與意義病歷為醫(yī)療機構(gòu)對患者進行診斷、治療及管理而編纂的醫(yī)療文件，具備法律效力及醫(yī)學(xué)價值，是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行臨床工作的重要依據(jù)和數(shù)據(jù)來源。有效的病歷管理能提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的合法權(quán)益，同時有利于推動醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療統(tǒng)計工作的開展。二、病歷的編寫標準1.病歷需準確、全面地記載患者的基本信息及病情演變，包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、住址等個人資料，以及主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃、預(yù)后評估等內(nèi)容。2.病歷應(yīng)用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語及清晰的描述方式，避免使用含糊、不準確或主觀的表述。3.病歷應(yīng)按時間順序記錄，防止跳躍和重復(fù)，確保內(nèi)容連貫、層次分明。4.病歷中所有醫(yī)療措施、藥物使用、手術(shù)操作等需明確時間、劑量、途徑和持續(xù)時間。5.病歷的簽名和時間應(yīng)真實、可追溯，以確保醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任落實。對病歷的修改和補充，應(yīng)遵循規(guī)定的程序，并注明修改或補充的內(nèi)容、時間及簽名。三、病歷的保存與歸檔1.病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人統(tǒng)一管理，設(shè)立專門的病歷保管室。保管室應(yīng)具備相應(yīng)的設(shè)施和安全措施，以保護病歷的機密性和防止失竊。2.病歷歸檔應(yīng)按患者姓名、住院號或其他標識進行，防止混淆和遺失。3.病歷的保存和歸檔期限應(yīng)遵循法律法規(guī)和醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定?；颊哂袡?quán)在就診時查閱其病歷，并可提出異議、糾正錯誤。四、病歷的安全與隱私保護1.病歷包含患者的個人隱私信息，醫(yī)務(wù)人員需嚴格保密，不得泄露或濫用。2.醫(yī)務(wù)人員處理病歷時應(yīng)采取必要的安全措施，防止信息泄露和遺失。3.病歷的傳輸和交流應(yīng)采取安全可靠的方式，避免數(shù)據(jù)丟失或被篡改。五、病歷的質(zhì)量評估與提升1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量評估機制，定期對病歷進行質(zhì)量檢查和評估，涵蓋完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面。2.檢查結(jié)果應(yīng)及時反饋給醫(yī)務(wù)人員，并通過培訓(xùn)和教育提升其病歷編寫和管理能力。3.病歷質(zhì)量評估結(jié)果應(yīng)作為評價醫(yī)務(wù)人員績效考核和職稱評定的重要參考依據(jù)。六、病歷的合法性與備案規(guī)定1.病歷作為醫(yī)療文件，具有法律效力和證明力。醫(yī)務(wù)人員在編寫和管理病歷時應(yīng)遵守法律法規(guī)和行業(yè)標準，確保病歷的真實性、合法性及有效性。2.病歷應(yīng)按規(guī)定的程序和要求進行審核、審批和備案。重要診斷、手術(shù)記錄等需經(jīng)過質(zhì)控專家審查和備案，以保證病歷的準確性和可靠性。3.病歷的備案應(yīng)按規(guī)定的時間和程序執(zhí)行，并保留審核、審批的記錄及質(zhì)控專家的意見。病歷管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保護患者權(quán)益至關(guān)重要。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視病歷管理工作，遵循規(guī)定進行病歷編寫、保存、歸檔和安全保護。要強化病歷質(zhì)量評估和改進，不斷提高病歷的質(zhì)量和效能。衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定（五）第一章引言隨著醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)進步和醫(yī)療服務(wù)需求的增加，病歷作為醫(yī)生診斷和治療的基石，對于確保醫(yī)療質(zhì)量與安全起著至關(guān)重要的作用。為規(guī)范病歷管理，保護患者隱私，衛(wèi)生部門已頒布相應(yīng)的病歷管理準則。本章將概述病歷管理規(guī)定的制定背景、目標以及關(guān)鍵術(shù)語的定義。第二章病歷的編制與填寫一、醫(yī)務(wù)人員在編制病歷時，應(yīng)遵循臨床實踐標準和專業(yè)要求，以客觀、真實的方式記錄患者的疾病狀況和治療過程。病歷填寫需清晰、規(guī)范、完整，字跡清晰，禁止涂改。二、醫(yī)務(wù)人員在填寫病歷時，必須準確記錄患者的基本信息，如姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式等，并確保信息的保密性。三、醫(yī)務(wù)人員需在病歷中詳細記錄患者的診斷過程，包括病史、體格檢查、輔助檢查、診斷依據(jù)和結(jié)論等內(nèi)容。四、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)記錄患者的治療方案及治療過程，同時及時記錄治療過程中的觀察結(jié)果、患者反應(yīng)和效果評估等信息。第三章病歷的保存與歸檔一、醫(yī)療機構(gòu)需建立科學(xué)、規(guī)范的病歷保存機制，以確保病歷的安全與可靠性。病歷應(yīng)存放在封閉的存儲設(shè)備中，防止損壞、遺失或信息泄露。二、病歷的保存期限應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，通常不少于十年。保存期滿后，病歷應(yīng)進行歸檔處理。三、病歷的歸檔應(yīng)按患者姓名、性別、年齡等信息進行分類和整理，以便于檢索和管理。四、歸檔的病歷需進行備份，以防意外丟失。備份的病歷應(yīng)存放在安全的場所，并定期更新和檢查。第四章病歷的查閱與使用一、醫(yī)務(wù)人員查閱病歷應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定，未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得隨意查閱。查閱目的和內(nèi)容應(yīng)記錄在案。二、醫(yī)務(wù)人員在使用病歷時，應(yīng)尊重并保護患者的隱私權(quán)和信息安全，不得以任何形式泄露患者信息。三、醫(yī)務(wù)人員在使用病歷時，應(yīng)注重病情的透明度和可理解性，使患者或家屬能清晰了解病情和治療效果。第五章病歷的復(fù)制與轉(zhuǎn)交一、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定病歷復(fù)制和轉(zhuǎn)交的操作流程，確保流程的規(guī)范性。二、病歷復(fù)制應(yīng)確保文件的完整、準確和真實，復(fù)印件上應(yīng)注明“復(fù)印件”并加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。三、醫(yī)務(wù)人員在轉(zhuǎn)交病歷時，需確認接收方身份，并填寫轉(zhuǎn)交記錄，以確保病歷的安全和完整性。四、病歷的復(fù)制和轉(zhuǎn)交應(yīng)有詳細記錄，并按指定時間進行備份。第六章病歷的銷毀與處理一、病歷的銷毀應(yīng)遵循法律法規(guī)和醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定。銷毀前需進行備份，以確?；颊咝畔⒌陌踩?。二、病歷銷毀應(yīng)由專門人員參與，記錄銷毀人員的姓名、