眼科玻璃體腔注藥術(shù)手術(shù)協(xié)議書(shū)

眼科玻璃體腔注藥術(shù)手術(shù)協(xié)議書(shū)第一條協(xié)議雙方信息a.甲方：_______________________b.乙方：_______________________c.地址：_______________________d.聯(lián)系人：_______________________e.聯(lián)系電話：_______________________第二條手術(shù)項(xiàng)目及目的a.手術(shù)項(xiàng)目：眼科玻璃體腔注藥術(shù)b.手術(shù)目的：針對(duì)甲方眼部疾病，通過(guò)玻璃體腔注藥術(shù)進(jìn)行治療，改善甲方視力。c.手術(shù)方案：由乙方根據(jù)甲方眼部疾病的具體情況制定詳細(xì)的手術(shù)方案。d.手術(shù)時(shí)間：_______________________第三條手術(shù)準(zhǔn)備及術(shù)前檢查a.乙方負(fù)責(zé)為甲方進(jìn)行全面的術(shù)前檢查，包括但不限于視力、眼底、眼壓等。b.術(shù)前檢查結(jié)果需符合手術(shù)條件，如不符合，乙方應(yīng)提前告知甲方，并協(xié)商解決方案。c.甲方需按照乙方要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括但不限于禁食禁水、停用相關(guān)藥物等。d.術(shù)前一日，甲方需入住乙方指定的醫(yī)院或診所，進(jìn)行術(shù)前談話及簽字。第四條手術(shù)過(guò)程及術(shù)后護(hù)理a.手術(shù)過(guò)程：乙方將嚴(yán)格按照手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)，確保手術(shù)安全、有效。b.術(shù)后護(hù)理：乙方將負(fù)責(zé)甲方的術(shù)后護(hù)理，包括但不限于觀察病情、換藥、調(diào)整用藥等。c.術(shù)后復(fù)查：甲方需按照乙方要求進(jìn)行術(shù)后復(fù)查，包括但不限于視力、眼底、眼壓等。d.術(shù)后并發(fā)癥處理：如出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，乙方將及時(shí)采取措施進(jìn)行處理。第五條醫(yī)療費(fèi)用及支付方式a.手術(shù)費(fèi)用：_______________________b.術(shù)前檢查費(fèi)用：_______________________c.術(shù)后護(hù)理費(fèi)用：_______________________d.總費(fèi)用：_______________________e.支付方式：甲方需在手術(shù)前將全部費(fèi)用支付給乙方。第六條保密條款a.雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及手術(shù)過(guò)程中涉及到的甲方個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)甲方同意，任何一方不得向第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或甲方個(gè)人信息。c.違反保密義務(wù)的一方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第七條違約責(zé)任a.如甲方未按時(shí)支付費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停手術(shù)或終止協(xié)議。b.如乙方未按時(shí)完成手術(shù)或術(shù)后護(hù)理，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。c.如因乙方原因?qū)е率中g(shù)失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第八條爭(zhēng)議解決a.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條協(xié)議生效及終止a.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。b.本協(xié)議有效期為手術(shù)完成之日起一年。c.協(xié)議期滿后，如雙方無(wú)異議，可續(xù)簽本協(xié)議。第十條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。b.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方代表：______乙方代表