過敏反應(yīng)的急診處理指南

過敏反應(yīng)的急診處理指南副標(biāo)題前言不同急危重癥醫(yī)生對(duì)過敏的處理方式可能不太一樣，對(duì)于搶救的全局觀可能難以把握。有關(guān)腎上腺素的使用，是靜注還是肌注？要用多少劑量？搶救先用糖皮質(zhì)激素還是先用腎上腺素？對(duì)于這些問題，恐怕回答也是多樣的。定義對(duì)緊急治療來說，過敏反應(yīng)的精確定義并不重要。歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)與臨床免疫學(xué)會(huì)提議作以下定義：過敏反應(yīng)是一種嚴(yán)重的，可危及生命的全身性或系統(tǒng)性超敏反應(yīng)，其特點(diǎn)是迅速發(fā)展并導(dǎo)致可危及生命的氣道和/或呼吸和/或循環(huán)問題，通常還伴隨皮膚和粘膜的變化。流行病學(xué)過敏反應(yīng)較為常見。在歐洲，每300人中就有一人在人生中發(fā)生過敏，每年發(fā)病率為1.5-7.9/100,000人。過敏反應(yīng)可以由任何過敏源觸發(fā)，食物、藥物、昆蟲及乳膠是最常見的觸發(fā)因素。食物是兒童過敏最常見的觸發(fā)因素，而成人則是藥物。幾乎任何食物或藥物都可以引起過敏反應(yīng)，而某些食物（堅(jiān)果）和藥物（肌松藥、抗生素、非甾體類抗炎藥及阿司匹林）占大多數(shù)。流行病學(xué)大量的過敏性病例是特發(fā)性的。藥物和昆蟲叮咬誘發(fā)的過敏反應(yīng)對(duì)60歲及以上組人群的預(yù)后影響最大。相比之下，由于食物引發(fā)的過敏反應(yīng)而入院的主要是年輕人，其中，致命性食物反應(yīng)的發(fā)病率高峰主要集中在生命的第二、三十年。流行病學(xué)過敏反應(yīng)的總體預(yù)后良好。在大多數(shù)基于人群的研究中，過敏病死率低于1％。歐洲過敏登記研究顯示，3333病例中只有2％與心臟驟停相關(guān)。如果需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房，出院生存率超過90％。2005-2009年期間，有81例兒童和1269名成人過敏反應(yīng)的患者入院接受英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房的治療，這其中，兒童生存率為95%，成人為92%。流行病學(xué)哮喘患者發(fā)生過敏性反應(yīng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，特別是那些控制不佳，嚴(yán)重或治療延誤的哮喘患者。如過敏反應(yīng)為致命，則接觸過敏源后死亡通常立即發(fā)生。從一系列病例來看，致命的食物反應(yīng)所導(dǎo)致呼吸停止通常發(fā)生在30-35分鐘內(nèi)；昆蟲叮咬引起的休克則在10-15分鐘內(nèi)，靜脈注射藥物引起的死亡通常發(fā)生在5分鐘內(nèi)?？梢姡闆r還是非常緊急的。識(shí)別過敏反應(yīng)如果暴露于過敏源的患者快速發(fā)展（通常在幾分鐘內(nèi)）為危及生命的氣道和/或呼吸和/或循環(huán)問題，并通常伴隨皮膚和粘膜的相關(guān)改變，則作過敏反應(yīng)的診斷是合適的。但通常是難以預(yù)料。歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)與臨床免疫學(xué)會(huì)指南指出，滿足以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的任何一個(gè)時(shí)，則過敏反應(yīng)高度可能：識(shí)別過敏反應(yīng)1.急性起病(數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí))，累及皮膚和(或)黏膜組織(如全身性蕁麻疹、全身瘙癢、潮紅，口唇舌及懸雍垂水腫)，以及下述至少1項(xiàng)：①呼吸系統(tǒng)受累(如呼吸困難、喘息、氣道痙攣、喘鳴、峰流速下降、低氧血癥)。②血壓降低或末梢器官功能障礙(如肌張力下降、暈厥、失禁)。識(shí)別過敏反應(yīng)2.

接觸可疑變應(yīng)原或其他激發(fā)因素后(數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí))出現(xiàn)下述至少2項(xiàng)癥狀：①皮膚黏膜受累(如全身性蕁麻疹、全身瘙癢、潮紅，口唇舌及懸雍垂水腫)。②呼吸系統(tǒng)受累(如呼吸困難、喘息、氣道痙攣、喘鳴、峰流速下降、低氧血癥)。③血壓降低或末梢器官功能障礙(如肌張力下降、暈厥、失禁)。④持續(xù)性胃腸道癥狀(如痙攣性腹痛、嘔吐)。識(shí)別過敏反應(yīng)3.暴露于已知變應(yīng)原后(數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí))，出現(xiàn)低血壓：①嬰兒和兒童：收縮壓下降（1個(gè)月至1歲：＜70mmHg；1歲至10歲：＜70mmHg+（2×年齡）；11至17歲：＜90mmHg）或基礎(chǔ)收縮壓下降>30%。②成人：收縮壓<90mmHg或基礎(chǔ)收縮壓下降>30%。治療急診治療過敏性反應(yīng)的特異性措施有限。推薦采用ABCDE法發(fā)現(xiàn)并處理過敏，同時(shí)立即肌肉注射腎上腺素（圖4.2）。一旦發(fā)現(xiàn)危及生命的問題應(yīng)立即處理。所有年齡組的基本治療原則相同。救護(hù)車人員及急診室內(nèi)，應(yīng)對(duì)疑似過敏的患者盡快予以監(jiān)測(cè)。至少監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓和三導(dǎo)聯(lián)心電圖。治療1.患者體位過敏反應(yīng)的患者如果使其坐起或站立，可以使患者病情惡化，并使其處于心臟停搏的風(fēng)險(xiǎn)。所有患者應(yīng)維持舒適體位。有氣道和呼吸問題的患者可能更喜歡坐起，因?yàn)檫@將使呼吸更為容易。平躺伴或不伴抬高腿對(duì)低血壓患者有幫助。治療2.移除過敏源（如果可能）停止使用任何可能引起過敏反應(yīng)的藥物。蜜蜂/黃蜂蜇傷后應(yīng)取出毒刺。早期移除比移除方法更重要。如果移除過敏源是不可行的，則不應(yīng)延遲確定性治療。

治療3.過敏反應(yīng)后的心臟驟停立即按照現(xiàn)行指南開始CPR。過敏反應(yīng)引起的心臟驟停時(shí)，可能需要延長(zhǎng)CPR時(shí)間。4.氣道梗阻過敏反應(yīng)可引起氣道腫脹并導(dǎo)致梗阻。這將使氣道和通氣的干預(yù)措施（如面罩通氣、氣管插管，環(huán)甲膜切開術(shù)）變得困難。治療5.腎上腺素（一線治療）腎上腺素是治療過敏反應(yīng)最重要的藥物。雖然沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持，腎上腺素在邏輯上應(yīng)用合理，并且臨床經(jīng)驗(yàn)一直支持其用于緩解支氣管痙攣和循環(huán)衰竭。作為α受體激動(dòng)劑，它可逆轉(zhuǎn)周圍血管擴(kuò)張，并減輕水腫。治療其β受體活性有助于擴(kuò)張支氣管，增加心肌收縮力，抑制組胺和白三烯的釋放。早期使用腎上腺素可抑制IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的嚴(yán)重性。在過敏反應(yīng)發(fā)生后的早期使用腎上腺素是最有效的，并且正確的肌肉注射劑量對(duì)于不良反應(yīng)來說是極其罕見的。對(duì)所有具有生命危險(xiǎn)情況的患者立即給予腎上腺素。如果沒有這些情況，但存在全身過敏反應(yīng)的其他情況，則需要仔細(xì)觀察，基于ABCDE法實(shí)施對(duì)癥治療。治療①腎上腺素肌注肌注最適合大多數(shù)需要給予腎上腺素治療的過敏反應(yīng)的患者。應(yīng)盡快上監(jiān)護(hù)（脈搏，血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度），這將有助于監(jiān)測(cè)對(duì)腎上腺素的治療反應(yīng)。肌注有幾個(gè)好處：安全性更高不需要開放靜脈通路更容易操練已知過敏的患者可以自行實(shí)施肌注腎上腺素治療肌注的最佳位置是大腿中三分之一的前外側(cè)面。注射針需要足夠長(zhǎng)，以確保腎上腺素注入肌肉內(nèi)。皮下或吸入腎上腺素的途徑不推薦用于治療過敏反應(yīng)，因?yàn)槠湫Ч^肌注差。治療②腎上腺素肌注劑量有關(guān)推薦劑量的循證依據(jù)有限。歐洲變態(tài)學(xué)與臨床免疫學(xué)會(huì)建議應(yīng)肌肉內(nèi)給予10μg/kg體重的腎上腺素（1mg/mL），最大劑量為0.5mg。以下肌注劑量是目前被認(rèn)為是安全的（等效1:1000腎上腺素體積顯示在括號(hào)內(nèi)）：治療>12歲及成人

500μg（0.5ml）>6-12歲

300μg（0.3ml）>6個(gè)月-6歲

150μg（0.15ml）<6個(gè)月

150μg（0.15ml）治療150μg對(duì)于嬰兒的劑量可能有些高，例如，按10

μg/kg算，7.5kg體重的嬰兒理想應(yīng)給予75μg，而不是150μg。美國(guó)指南推薦的劑量如下：成人及兒童體重在30kg以上者給予300μg，兒童體重在15-30kg之間給予150μg；或根據(jù)醫(yī)生決定劑量。如果在5分鐘內(nèi)沒有改善，重復(fù)注射同等劑量的腎上腺素?？稍诖蠹s5分鐘的間隔時(shí)間后，根據(jù)病人的反應(yīng)進(jìn)一步確定所需追加的劑量。

治療③靜脈注射腎上腺素（僅專業(yè)醫(yī)師使用）靜脈注射腎上腺素時(shí)，劑量不當(dāng)或誤診則造成副作用的風(fēng)險(xiǎn)很高。靜脈注射腎上腺素僅限于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師使用（如麻醉醫(yī)師、急診醫(yī)師，ICU醫(yī)師）。在有自主循環(huán)的患者，靜脈注射腎上腺素可導(dǎo)致危及生命的高血壓，心動(dòng)過速，心律失常和心肌缺血等。治療如果靜脈途徑不可用或不能快速實(shí)現(xiàn)，應(yīng)使用肌注方式。靜脈注射腎上腺素的患者，必須至少連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖和脈搏血氧飽和度，并且頻繁測(cè)量無創(chuàng)血壓。需要重復(fù)肌注腎上腺素的患者，可能受益于靜脈注射方式。ps.靜脈注射的安全性是肌注的1/10。治療④靜脈注射腎上腺素的劑量（僅專業(yè)醫(yī)師使用）成人：根據(jù)患者反應(yīng)，使用50微克單倍劑量的腎上腺素進(jìn)行倍數(shù)滴定。如果需要重復(fù)給予腎上腺素，則開始給予靜脈內(nèi)輸注腎上腺素。治療兒童：肌注腎上腺素是首選。靜脈注射僅限于具有經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生使用（例如兒科麻醉醫(yī)師，兒科急診醫(yī)師，兒科ICU醫(yī)師），并且確保上監(jiān)護(hù)，且靜脈通路已經(jīng)開通。對(duì)于兒童，劑量推薦方面目前沒有證據(jù)，依然是根據(jù)患者反應(yīng)性進(jìn)行劑量滴定。兒童可能對(duì)小至1μg/kg的劑量就有反應(yīng)，此時(shí)需要非常仔細(xì)地進(jìn)行稀釋，并檢查防止劑量誤差。治療⑤腎上腺素靜脈/骨內(nèi)劑量（僅心臟驟停）疑似過敏性心臟驟停時(shí)，應(yīng)靜脈或骨內(nèi)給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素。如果不可行，在心臟驟停即將發(fā)生或剛剛發(fā)生時(shí)可考慮肌注腎上腺素。治療6.氧氣（盡快提供）起初，盡可能使用儲(chǔ)氧面罩給予最高濃度的氧。確保使用高流量氧（通常大于10L/min），以防吸氣時(shí)儲(chǔ)氧袋塌陷。如果患者已氣管插管，給予高濃度氧進(jìn)行通氣。治療7.

液體（盡早給予）過敏反應(yīng)時(shí)循環(huán)可能丟失大量的液體，并且同時(shí)還會(huì)合并血管擴(kuò)張。如果已經(jīng)建立靜脈通路，立即靜脈給予容量負(fù)荷，兒童為20ml/kg，成人為500-1000ml，注意評(píng)估容量反應(yīng)，必要時(shí)繼續(xù)補(bǔ)。過敏時(shí)，沒有證據(jù)支持膠體液優(yōu)于晶體液。如考慮因接受膠體液而引起過敏反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止輸膠體液。最終，過敏反應(yīng)可能需要補(bǔ)充大量的液體。如果靜脈通路延遲或不可行，可以使用骨髓內(nèi)通路注射液體或藥物。在嘗試骨髓內(nèi)通路時(shí)，不要延遲肌注腎上腺素。治療8.

抗組胺藥（初步復(fù)蘇后給予）抗組胺藥是過敏反應(yīng)的二線治療。支持它們的使用證據(jù)有限，但使用有其理由。H1抗組胺藥可對(duì)抗組胺介導(dǎo)的血管舒張、支氣管收縮，尤其是皮膚癥狀。常規(guī)使用H2抗組胺藥物（如雷尼替丁，西咪替丁）作為過敏反應(yīng)的初始治療的證據(jù)不足。治療9.

糖皮質(zhì)激素（初步復(fù)蘇后給予）雖然證據(jù)有限，皮質(zhì)類固醇激素可能有助于預(yù)防或縮短過敏反應(yīng)。對(duì)于哮喘，成人和兒童早期使用皮質(zhì)類固醇治療有益。對(duì)于氫化可的松治療過敏反應(yīng)的理想劑量，目前尚無明確的證據(jù)。值得注意的是，抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素?zé)o法對(duì)過敏反應(yīng)的患者起緊急保護(hù)作用，因?yàn)檫@兩類藥起效慢。治療過敏性反應(yīng)的臨床演變是不可預(yù)測(cè)的。有輕度癥狀或單系統(tǒng)累及的過敏性反應(yīng)患者，也應(yīng)考慮及時(shí)早期使用腎上腺素。藥物預(yù)防如糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥可用于選擇性情況，例如預(yù)防藥物或生物制劑的過敏反應(yīng)（如放射對(duì)比劑）或防止特發(fā)性反復(fù)發(fā)作的過敏反應(yīng)。治療10.

其他藥物支氣管擴(kuò)張劑嚴(yán)重過敏性休克與危及生命的哮喘二者在癥狀與體征上可以是相同的。對(duì)腎上腺素?zé)o反應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀患者，可考慮使用沙丁胺醇（吸入或靜注）、異丙托溴銨（吸入）、氨茶堿（靜注）或鎂（靜注）以進(jìn)一步舒張支氣管。應(yīng)注意的是鎂是一種血管擴(kuò)張劑，可加重低血壓。治療心血管藥物腎上腺素是用于治療過敏性反應(yīng)一線血管活性藥物。有動(dòng)物研究和病例報(bào)告描述初始復(fù)蘇時(shí)給予腎上腺素和液體沒有成功時(shí)，使用其他升壓藥和正性肌力藥物（去甲腎上腺素、血管加壓素、特利加壓素、間羥胺、甲氧胺和胰高血糖素等）可起到一定效果。但這些藥物的使用僅限于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。胰高血糖素可用于服用β受體阻滯劑的過敏反應(yīng)患者。心臟驟停的一些病例報(bào)告顯示，體外循環(huán)或機(jī)械胸部按壓設(shè)備也可能是有益的。檢查應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)檢查，如12導(dǎo)聯(lián)心電圖，胸部X線，尿素氮和電解質(zhì)，動(dòng)脈血?dú)獾?。檢查肥大細(xì)胞類胰蛋白酶確診過敏反應(yīng)的一項(xiàng)特異性方法就是檢測(cè)肥大細(xì)胞類胰蛋白酶。類胰蛋白酶是肥大細(xì)胞分泌顆粒的主要蛋白質(zhì)組分。在過敏反應(yīng)，肥大細(xì)胞脫顆粒導(dǎo)致血類胰蛋白酶血液濃度顯著增加。血液中的類胰蛋白酶濃度可能直到癥狀發(fā)生后30分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間才顯著增加，并在發(fā)病后1-2小時(shí)達(dá)到峰值。類胰蛋白酶的半衰期短（約2小時(shí)），因而在6-8小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)至正常水平，因此血樣本的時(shí)機(jī)是非常重要的。過敏反應(yīng)開始的時(shí)間也就是癥狀首先被注意到的時(shí)間。檢查a.最低要求：癥狀發(fā)生1-2小時(shí)內(nèi)取樣。b.理想要求：分三次取樣在復(fù)蘇開始后盡快采集初始樣本-注意不要耽誤復(fù)蘇在癥狀發(fā)生后1-2小時(shí)第二次采樣第三份樣本，即在24小時(shí)后或恢復(fù)期（例如在后續(xù)門診時(shí)）。在確認(rèn)過敏反應(yīng)中，連續(xù)采樣比單次采樣具有更好的特異性和靈敏度。出院及隨訪懷疑有過敏反應(yīng)（存在氣道，呼吸或循環(huán)問題）的患者應(yīng)進(jìn)行處理，然后在能處理危及生命的ABC問題的醫(yī)院?jiǎn)卧M(jìn)行觀察。即便患者對(duì)初始治療反應(yīng)良好，