逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科胡浩背景選擇合適的側(cè)枝血管側(cè)枝血管的直徑既往認為需>1.0mm目前認為只要是造影可視的側(cè)枝血管均可（一般直徑>0.3mm）側(cè)枝血管的迂曲度輕度迂曲：側(cè)枝較直或呈較大的平滑彎曲中度迂曲：血管迂曲但無銳角彎曲或螺紋狀彎曲重度迂曲：血管迂曲成銳角或螺紋狀彎曲側(cè)枝血管的分級CC（collateralconnections）0級：供體和受體之間側(cè)枝細小、不連續(xù)。CC1級：供體和受體之間側(cè)枝連續(xù)無中斷、成線樣連接（直徑<0.4mm）CC2級：供體和側(cè)枝之間側(cè)枝連續(xù)無中斷、形成分枝樣側(cè)枝血管（直徑>0.4mm）

側(cè)枝血管分級圖a：前降支閉塞，右冠后降支（箭頭所指）通過間隔支向前降支提供側(cè)枝血管（三角符號處）：血管細小，供體血管和受體血管不連續(xù)為CC0級；圖b：前降支閉塞，后降支-間隔支-前降支線樣、持續(xù)性連接（箭頭所指）為CC1級；右室支至前降支遠端側(cè)枝血管也為CC1級（三角符號處）；圖c：前降支閉塞。右冠后降支提供多根側(cè)枝血管供應(yīng)前降支，其中部分血管呈分支樣血管（箭頭所指）為CC2級側(cè)枝血管，另外一些側(cè)枝血管呈線樣連接至前降支（三角符號處）為CC1級；圖d：前降支近段閉塞，從鈍緣支發(fā)出線樣連接至對角支（箭頭所指）為CC1級；圖e：前降支閉塞，從右室支（箭頭所指）提供線樣、持續(xù)性側(cè)枝血管至間隔支（三角符號處）為CC1級；圖f：回旋支支右冠遠端連續(xù)性分支樣側(cè)枝血管為CC2級（Circulation,2003,107;1972-1977）

CCI級側(cè)枝血管及其與曲度圖a-b：CC1級側(cè)枝血管伴有輕度血管迂曲；圖c-d：CC1級側(cè)枝血管伴有中度迂曲；圖e-f：CCI級側(cè)枝血管伴有重度血管迂曲（10thCTOClub，Japen）

CC2級側(cè)枝血管及其與曲度圖a-b：CC2級側(cè)枝血管伴有輕度血管迂曲；圖c-d：CC2級側(cè)枝血管伴有中度迂曲；圖e-f：CC2級側(cè)枝血管伴有重度血管迂曲（10thCTOClub，Japen）選擇合適的側(cè)枝血管影響導(dǎo)引鋼絲通過側(cè)枝血管的主要因素側(cè)枝血管的迂曲度側(cè)枝血管是否存在分枝血管供體與受體之間的夾角側(cè)枝血管的直徑間隔支側(cè)枝血管導(dǎo)引鋼絲通過難易程度影響因素分析影響因素導(dǎo)引鋼絲通過側(cè)枝的難易程度P值困難/失敗容易數(shù)量4296----CC1/CC2級19/2342/540.87螺紋狀迂曲（中度~重度/無~輕度）18/2416/800.001嚴重成角（是/無）15/2716/800.01迂曲處存在分支血管24/1811/850.0001供體與受體的血管呈銳角（是/否）14/289/870.0005導(dǎo)引鋼絲走向（PD-LAD/LAD-PD）10/3227/690.60選擇合適的側(cè)枝血管選擇合適的指引導(dǎo)管選擇合適的微導(dǎo)管理想微導(dǎo)管的條件頭端外徑小通過能力強對導(dǎo)引鋼絲的操作影響小目前理想的微導(dǎo)管Finecross1.8F,Terumo公司Progreat2.0F,Terumo公司Ichiban-Yari一番槍，Kaneka公司√√√√選擇合適的微導(dǎo)管微導(dǎo)管的作用精細調(diào)控導(dǎo)引鋼絲的方向調(diào)整導(dǎo)引鋼絲頭端的硬度更換不同類型的導(dǎo)引鋼絲高選擇性造影選擇合適的球囊選擇合適的導(dǎo)引鋼絲理想逆行導(dǎo)引鋼絲的條件軟頭扭控力好支持力好親水涂層目前較理想的逆行導(dǎo)引鋼絲X-treme0.014〞~0.009〞,1.0g,聚合物護套親水涂層（Asahi）FielderFC0.014〞,1.0g,聚合物護套親水涂層（Asahi）RunthroughNS0.014〞,0.8~1.0g,親水涂層（Terumo）逆行導(dǎo)引鋼絲操作逆行導(dǎo)引鋼絲的頭端塑形突出一個字“短”！一般0.5~1.0mm日本學(xué)者建議應(yīng)<0.5mm。目前僅FielderFC和X-treme可以做到如此短的頭端塑形！逆行導(dǎo)引鋼絲的操作輕柔微導(dǎo)管跟進經(jīng)微導(dǎo)管注射硝酸甘油經(jīng)微導(dǎo)管高選擇性造影選擇合適的投照體位曝光時間/對比劑注射量要足夠長投照體位要足夠多前降支閉塞且右冠提供側(cè)枝后前位+頭位右前斜+頭位/足位右冠脈閉塞且前降支提供側(cè)枝左前斜45°/左前斜20~30°+頭位20~30°擬經(jīng)間隔支行介入治療右前斜+頭位觀察間隔支近端部分右前斜+足位觀察間隔支遠端部分擬經(jīng)后側(cè)枝或后降支行介入治療右前斜+頭位擬經(jīng)心尖部側(cè)枝行介入治療左前斜+頭位逆行導(dǎo)引鋼絲不通過閉塞病變逆行導(dǎo)絲通過閉塞病變逆行導(dǎo)引鋼絲通過病變但前向?qū)б摻z不能通過病變或進入血管假腔使用抓捕器（snare）將逆行導(dǎo)引鋼絲拉出體外用逆行導(dǎo)引鋼絲頭端作尾段進行介入治療逆行導(dǎo)引鋼絲不能通過真腔而進入假腔，操作導(dǎo)引鋼絲時期頭端形成一環(huán)狀，逆行通過閉塞端。操作前向?qū)б摻z進入該假腔，經(jīng)該假腔到遠端血管真腔逆行導(dǎo)引鋼絲經(jīng)側(cè)枝血管到達閉塞遠端血管，穿過遠端纖維帽后進入血管內(nèi)膜下沿逆行導(dǎo)引鋼絲送入外徑較小的OTW球囊全程低壓力（2~4atm,一般<3atm）擴張側(cè)枝血管根據(jù)閉塞血管直徑，選擇2.0/2.5mmOTW球囊至閉塞病變遠端，以3~6atm擴張保留該球囊在原處，操作前向?qū)б摻z進入逆行導(dǎo)引鋼絲形成的夾層內(nèi)，最后進入血管遠端真腔特殊器械要求：85~90cm指引導(dǎo)管、135~150cm長球囊導(dǎo)管、300cm導(dǎo)引鋼絲逆行導(dǎo)引鋼絲經(jīng)側(cè)枝到達閉塞病變遠端血管逆行導(dǎo)引鋼絲通過閉塞病變進入主動脈根部或進入前向指引導(dǎo)管逆行送入OTW球囊至閉塞病變內(nèi)擴張該病變將該球囊送入前向指引導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)OTW球囊將逆行導(dǎo)引鋼絲更換成300cm導(dǎo)引鋼絲并送出指引導(dǎo)管止血閥外經(jīng)該鋼絲送入前向微導(dǎo)管通過病變至血管遠端，撤出300cm鋼絲經(jīng)微導(dǎo)管送入前向?qū)б摻z，撤出微導(dǎo)管進行常規(guī)介入治療特殊器械要求：85~90cm指引導(dǎo)管、135~150cm長球囊導(dǎo)管、300cm導(dǎo)引鋼絲逆行導(dǎo)引鋼絲經(jīng)側(cè)枝到達閉塞遠端血管并通過閉塞段到達近端血管，然后送入前向指引導(dǎo)管內(nèi)沿逆行導(dǎo)引鋼絲前送微導(dǎo)管或管腔擴張導(dǎo)管，使之通過病變將逆行導(dǎo)引鋼絲更換為300cm的導(dǎo)引鋼絲將長鋼絲送入前向指引導(dǎo)管并繼續(xù)前送至止血閥外，撤出微導(dǎo)管經(jīng)300cm導(dǎo)引鋼絲送入球囊擴張病變經(jīng)該鋼絲送入微導(dǎo)管并通過病變到達遠端血管，撤出長鋼絲經(jīng)微導(dǎo)管送入冠脈介入治療常規(guī)導(dǎo)引鋼絲（BMW，Runthrough,Renato），撤出微導(dǎo)管，然后完成常規(guī)介入治療逆行導(dǎo)引鋼絲的選擇策略逆行導(dǎo)引鋼絲是否通過病變前向?qū)б摻z是否通過病變器械特殊要求逆行導(dǎo)引鋼絲對吻技術(shù)是是無逆行導(dǎo)引鋼絲通過技術(shù)是否短指引導(dǎo)管長桿球囊導(dǎo)管逆行導(dǎo)引鋼絲捕獲技術(shù)是否snare反向微導(dǎo)管及正向球囊擴張技術(shù)是否300cm導(dǎo)引鋼絲CART技術(shù)或反向CART技術(shù)否否短指引導(dǎo)管和長桿球囊導(dǎo)管逆行導(dǎo)引鋼絲的成功率逆行導(dǎo)引鋼絲的成功率2008，10thCTOClub側(cè)枝循環(huán)供體血管并發(fā)癥心肌缺血血管夾層血栓形成間隔支血管并發(fā)癥破裂穿孔壁內(nèi)血腫心包填塞逆行導(dǎo)引鋼絲致閉塞血管穿孔逆行導(dǎo)引鋼絲頭端嵌頓、斷裂螺旋夾層N（%）N（%）術(shù)中并發(fā)癥心包填塞0供體血管夾層2（1.1）到絲頭嵌頓1（0.6）