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文檔簡介
靜脈血栓形成
VenousThrombosis廣義的講,靜脈血栓形成是指發(fā)生于一切靜脈內(nèi)的血栓形成,但狹義的講是指發(fā)生于周圍靜脈的血栓形成,更確切地講,外科主要是指發(fā)生于四肢靜脈的血栓形成。而最重要的是指發(fā)生于下肢靜脈的血栓形成。外科其他可見的血栓形成如門靜脈血栓形成,脾靜脈血栓形成,腸系膜上靜脈血栓形成等一般不包括在內(nèi)一、病因1856年Virchow提出三大病因:靜脈血流緩慢:⑴下肢制動⑵麻醉靜脈壁損傷:⑴化學(xué)性損傷:輸液如高滲糖、多種抗生素、有機(jī)碘等均可引起血栓性靜脈炎;⑵機(jī)械性損傷:創(chuàng)傷、穿刺、靜脈手術(shù)等;⑶感染性損傷:化膿性血栓性靜脈炎血液高凝狀態(tài):各種大型手術(shù)、嚴(yán)重脫水、脾切除術(shù)后、革蘭陰性桿菌感染敗血癥、各種癌腫、口服避孕藥、妊娠等近年來,臨床上發(fā)現(xiàn)一些先天性血栓素質(zhì)或血栓傾向的病人,約15%-25%存在先天性抗凝物質(zhì)缺乏或纖維蛋白溶解異常,稱為抗活化蛋白C現(xiàn)象﹝ActivatedproteinCresistance,APCR﹞,其本質(zhì)是遺傳因素所致活化蛋白C耐受。另有一些獲得性APCR,如⑴抗磷脂抗體,⑵高同型半胱氨酸血癥,⑶口服避孕藥、妊娠、感染等。葉建榮曾統(tǒng)計120例下肢深靜脈血栓形成的誘發(fā)因素,發(fā)現(xiàn):手術(shù)后9例、惡性腫瘤患者9例、產(chǎn)后10例、慢性病長期臥床5例、動脈供血不良2例、靜脈或靜脈內(nèi)膜損傷4例、骨折臥床8例、外傷受凍后臥床11例、姿勢性2例、接受止血療法后4例,其他不明需要強(qiáng)調(diào)的是:⑴必須是各種因素的組合尤其是血流緩慢和血液高凝狀態(tài)才能引起血栓形成,任何一個單一因素都不足以致病,⑵對血栓形成病因的認(rèn)識,仍然是根據(jù)臨床現(xiàn)象,加以分析綜合,從而推測本質(zhì),上述病因的不同組合究竟達(dá)到何種程度才是引起血栓形成的板機(jī)點,仍需進(jìn)一步研究。二、發(fā)病率在美國,每年發(fā)生下肢靜脈血栓超過25萬例,因深靜脈血栓和肺栓塞住院病人每年達(dá)30萬-60萬例,年死亡率約5萬例。國外統(tǒng)計各種手術(shù)后血栓形成發(fā)生率,見下表
手術(shù)名稱發(fā)病率
大型胸部手術(shù)26%----65%大型腹部手術(shù)5%—42%髖關(guān)節(jié)手術(shù)37%—74%開放式前列腺手術(shù)28%—50%腹部婦科手術(shù)11%—29%國內(nèi)統(tǒng)計手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率,遠(yuǎn)比上述數(shù)字為低。一組150例手術(shù)涉及肝膽系、胃十二指腸、結(jié)直腸、盆腔和前列腺等良性和惡性病變,根據(jù)放射性碘纖維蛋白原檢測,并發(fā)下肢深靜脈血栓形成者4例占2.6%,其中2例為雙側(cè)性,均經(jīng)下肢順行靜脈造影證實。分析原因:①食物中含脂肪量低,②血液中纖溶蛋白活力較強(qiáng)③地域因素三、分類及臨床表現(xiàn)1、血栓性淺靜脈炎,指發(fā)生于淺部靜脈的血栓形成,極少發(fā)生肺栓塞。可分為⑴四肢血栓性淺靜脈炎,常見致病原因:①化學(xué)激惹、②導(dǎo)管損傷:表現(xiàn)為原因不明的敗血癥,多數(shù)無典型的血栓性淺靜脈炎表現(xiàn)、③曲張靜脈引起:病程漫長,大多局限,反復(fù)發(fā)作,部分病人可擴(kuò)展至隱股靜脈交匯處,觸及靜脈硬結(jié),色素沉著,可并發(fā)丹毒及淋巴水腫⑵胸腹壁血栓性淺靜脈炎,又稱Mondor病.好發(fā)于肥胖而平時缺乏勞動鍛煉的婦女,上肢驟然用力牽拉后起病,位于單側(cè),查體可發(fā)現(xiàn)循受累淺靜脈行程略顯紅腫,有壓痛,捫之如索狀物,無須特殊處理。⑶游走性血栓性淺靜脈炎反復(fù)發(fā)作、此起彼落、每次發(fā)作大都持續(xù)1-3周。好發(fā)于青壯年男性,值得注意的是①它往往是潛在性內(nèi)臟癌的早期表現(xiàn),原發(fā)癌部位可涉及胃、胰腺、肺、膽囊等部位,而以與胰腺體、尾癌的關(guān)系最密切。因此發(fā)現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎的病人,應(yīng)充分警惕內(nèi)臟癌的可能存在。②與血栓閉塞性脈管炎有密切關(guān)系,可能是后者的早期表現(xiàn)。2、深靜脈血栓形成(DeepVenousThrombosisDVT)分為二類:小腿肌肉靜脈叢血栓形成(周圍型)、髂股靜脈血栓形成(中央型)、蔓延累及整個下肢靜脈稱混合型。⑴周圍型DVT,手術(shù)后最常見的類型。臨床表現(xiàn)包括小腿部疼痛和壓痛,小腿輕度腫脹,Homans
征陽性,淺靜脈壓正常。有并發(fā)肺栓塞的危險。轉(zhuǎn)歸:30%可在72小時內(nèi)自行消融45%持續(xù)轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)化25%向近段蔓延,累及主干靜脈⑵中央型,可分為二型三類輕型分原發(fā)性和繼發(fā)性①原發(fā)性髂股靜脈血栓形成,發(fā)病率較周圍型低,左側(cè)多見,左:右=2-3:1,甚至1-8:1。起病原因:解剖因素:a.左髂總靜脈受右髂總動脈和骶骨岬擠壓,導(dǎo)致腔內(nèi)粘連,內(nèi)膜肥大增厚。
b.左髂內(nèi)動脈從左髂總靜脈前跨過。其他:盆腔脂肪增多癥、創(chuàng)傷性血腫壓迫、腔外腫瘤壓迫等主要表現(xiàn):疼痛和壓痛;腫脹;淺靜脈曲張。全身反應(yīng)較輕,體溫升高多不超過38.5度。Cockett綜合征,又稱左髂總靜脈壓迫綜合征。病因以由上述;臨床表現(xiàn)分四種類型:
a.無癥狀型:常見并發(fā)癥是左下肢靜脈炎。
b.下肢水腫型:左下肢水腫約占17.7%。
c.髂股靜脈血栓形成型:為最嚴(yán)重階段。
d.精索靜脈曲張型:②繼發(fā)性髂股靜脈血栓形成,起源于小腿肌肉靜脈叢,順行擴(kuò)展累及髂股靜脈系統(tǒng)。臨床特點:a.起病方式大都隱匿。
b.癥狀期和病期不符,實際病期比癥狀期長
c.足靴區(qū)營養(yǎng)性變化,如脫屑、瘙癢、色素沉著、濕疹、潰瘍形成等,演變遠(yuǎn)比原發(fā)性類型顯著,而且程度嚴(yán)重,原因是交通靜脈再起始時就受累重型又稱股青腫,指嚴(yán)重廣泛性髂股靜脈閉塞,也稱藍(lán)色靜脈炎,下肢整個靜脈系統(tǒng)包括潛在的側(cè)枝幾乎全部處于閉塞狀態(tài),靜脈壓極高,動脈痙攣,肢體供血不足。起病急劇,疼痛劇烈,下肢廣泛性明顯腫脹,皮膚緊張、發(fā)亮而呈紫紺色、起皰,皮溫明顯降低,足背、脛后動脈搏動消失。全身反映強(qiáng)烈,體溫超過39度,可出現(xiàn)休克。常出現(xiàn)靜脈性壞疽。四、診斷方法⑴電阻抗體積描記法,依據(jù)小腿容量的改變與否來診斷。⑵彩色多譜勒超聲檢查,以成為診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用廣泛、確定有無血栓、測定血栓范圍和部位、檢測靜脈瓣膜功能、檢查有無靜脈反流。⑶下肢上行性靜脈造影。⑷磁共振靜脈造影(MRA)。
五、治療⑴一般性處理:包括休息1-2周,使血栓緊貼于靜脈內(nèi)膜,減輕局部疼痛,促使炎癥反應(yīng)消退;下肢抬高10-20度。⑵抗凝:可應(yīng)用肝素、低分子量肝素如法安明、速避凝、低分子肝素鈣等,普通肝素因其出血率高(應(yīng)用5-10天出血率為11%),已逐漸被低分子量肝素取代。應(yīng)用方法:法安明5000單位皮下注射,1-2次/日,連用7-10天,最后兩至三天加服華法令,10-15毫克/首日,5-10毫克/次日,第三日起2.5毫克/日,連用3-6個月。需終生服用抗凝劑的情況:①惡性腫瘤;②遺傳性APCR;③抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏。.⑶溶栓:多應(yīng)用尿激酶,使用方法:初次50-60萬單位+5%葡萄糖液500毫升靜滴,以后每日25-30萬單位靜點,連續(xù)7-10天。應(yīng)用抗凝和溶栓療法的同時,應(yīng)注意監(jiān)測凝血機(jī)制,以調(diào)整用藥。其他新型溶栓藥物:組織型纖溶酶原激活物(tPA)
溶栓作用較尿激酶強(qiáng)、可選擇性作用于血栓、避免出血等并發(fā)癥、溶栓時間短、溶解率達(dá)90%以上。::⑷祛聚:可應(yīng)用脈通、丹參、紅花等,作為輔助療法,連用7-14天。⑸預(yù)防感染:短期應(yīng)用抗生素。⑹降纖:一般不必單獨應(yīng)用降纖藥物,因為溶栓藥可降低血纖維蛋白原。※手術(shù)療法:急性期主要指靜脈血栓取除術(shù),適用于股青腫,應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管取栓,需阻斷下腔靜脈,以防肺栓塞。慢性期又可分為:①阻塞期,采用a.原位大隱靜脈移植術(shù)(May-Husni手術(shù));b.大隱靜脈轉(zhuǎn)流移植術(shù)(Palma手術(shù))。②再通期,反流嚴(yán)重,采用a.筋膜下穿通支靜脈結(jié)扎術(shù);b.帶瓣膜肱靜脈段股靜脈間置移植術(shù)。六、并發(fā)癥和后遺癥⑴下腔靜脈血栓形成:無特殊治療方法,如出現(xiàn)肺栓塞癥狀,可考慮下腔靜脈結(jié)扎或置濾網(wǎng)。⑵肺栓塞:見下述。⑶下肢深靜脈血栓形成后遺癥:可出現(xiàn)肢體沉重不適、脹痛,下肢腫脹,淺靜脈擴(kuò)張,皮膚光薄,汗毛稀疏,足靴區(qū)色素沉著,瘙癢,濕疹,經(jīng)久不愈潰瘍?!嗡ㄈ≒ulmonaryembolismPE)⑴血栓來源:60%-85%來自于下肢深靜脈;5%-15%來自于盆腔靜脈或上肢靜脈;10%來自右心腔血栓脫落。⑵發(fā)生率:不詳,國外有統(tǒng)計下肢靜脈血栓治療期和治療后肺栓塞的發(fā)生率分別為0.4%和0.3%。⑶致死因素:①阻塞范圍,達(dá)50%-60%以上,一般均死亡。②原有心肺功能情況。③一側(cè)肺動脈總干栓塞而對側(cè)肺動脈細(xì)小分支也有栓塞者,死亡率較高。⑷癥狀和體征有深靜脈血栓形成,突然出現(xiàn)氣急、胸痛、紫紺、休克、昏厥等癥狀,體檢:血壓下降、紫紺、心動過速,有奔馬律及第三心音,中心靜脈壓上升。與廣泛性心肌梗塞鑒別:肺栓塞以呼吸困難為主、肺有干性羅音、肺透明度增加、呈現(xiàn)急性肺心病的心電圖;而廣泛性心肌梗塞,以胸痛為主、肺有濕性羅音、肺充血,呈現(xiàn)心肌梗塞心電圖。⑸診斷方法①胸片,輕型常顯示正常,重型肺紋理減少,透明度增加,肺動脈段增寬,右室擴(kuò)大。意義不大。②心電圖,為急性肺心病的特征。③實驗室檢查,意義不大。④肺通氣灌注掃描,敏感性較強(qiáng)。
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