老外科患者圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持完美正規(guī)版

老年外科患者圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持（優(yōu)選）老年外科患者圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持我國(guó)社會(huì)老年化進(jìn)程之二

（2021-2050年）

■

增加620萬∕年（人口可能負(fù)增長(zhǎng)）

2050年老年人達(dá)4億，占總?cè)丝诘?0%

■

80歲以上達(dá)9448萬，占老年人之21.8%。

2023年，老年人口與0-14少兒人口相等，為億。

自《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》

我國(guó)社會(huì)老年化進(jìn)程之三2051年達(dá)峰值億，為少兒人口的2倍。老年人口穩(wěn)定在3-4億，即31%左右。80歲以上占老年人之25-30%。老年人如此多，老年病人會(huì)更多，健康問題巨大。老年人和老年病人營(yíng)養(yǎng)問題將日益突出。北京醫(yī)院普外科2006-年≥65歲患者占36%自《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》老年患者更具營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)消化道腫瘤外科手術(shù)普通內(nèi)科器官移植COPD整形外科老年患者DelmiMetal.1990.Lancet335:1013-1016;BozzettiFetal.2001.Lancet358:1487-1492;LawsonRMetal.2003.ClinNutr22:39-46;SullivanDHetal.2002.JGenInternMed17:923-932;ReillyJJetal.1988.JPEN12:371-376;McCormicketal.2003.IrMedJ96:140-142;

SolerJJetal.2004.ArchBronchopneumol40:250-258.IrMedJ96:140-142;

SolerJJetal.JGenInternMed17:923-932;IrMedJ96:140-142;

SolerJJetal.IrMedJ96:140-142;

SolerJJetal.我國(guó)社會(huì)老年化進(jìn)程之二

（2021-2050年）

■增加620萬∕年（人口可能負(fù)增長(zhǎng)）

2050年老年人達(dá)4億，占總?cè)丝诘?0%

■80歲以上達(dá)9448萬，占老年人之21.BrMedJ1994和首選能量來源（約70%）Nutritionalriskscreening(NRS2002):Nutritionalriskscreening(NRS2002):46%ofgeneralmedicinepatientsJGenInternMed17:923-932;關(guān)于圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù)與共識(shí)ClinicalNutrition;2003,22(3):321–336不是所有患者都能從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益。我國(guó)社會(huì)老年化進(jìn)程之三PrevalenceofMalnutritionin

HospitalizedPatientsInapublishedBritishstudy:46%ofgeneralmedicinepatients45%ofpatientswithrespiratoryproblems27%ofsurgicalpatients43%ofelderlypatientsPercentageofmalnourishedpatientsattimeofadmission中國(guó)老年外科住院病人41.6%老年病人營(yíng)養(yǎng)不良尚無權(quán)威統(tǒng)計(jì)資料McWhirteretal.BrMedJ1994于康，陳偉.外科老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定.營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),1999,21:212-215..關(guān)于圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù)與共識(shí)營(yíng)養(yǎng)不足影響外科患者的臨床結(jié)局；適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持患者可能受益不當(dāng)?shù)哪c外營(yíng)養(yǎng)不能使外科患者受益，反有可能增加并發(fā)癥，如感染率↑；醫(yī)療費(fèi)用↑；住院時(shí)間↑不是所有患者都能從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益。即便規(guī)范著亦然！老年患者營(yíng)養(yǎng)支持的效果不及普通患者

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估工具主觀全面評(píng)定(SubjectiveGlobeAssessment,SGA)

（注：實(shí)為篩查性。1987年發(fā)表）微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(MiniNutritionalAssessment,MNA)

（注：適用于老年/社區(qū)。1999年發(fā)表）營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)（注：適用于社區(qū)。2000年發(fā)表）NRS2002循證營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具

NRS20022002年歐洲腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)表一種新的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具。有四個(gè)方面的內(nèi)容：人體測(cè)量（BMI）、疾病結(jié)局與營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)系、近期體重變化以及近期營(yíng)養(yǎng)攝入變化。其采用評(píng)分的方法來對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)加以量度，能前瞻性的動(dòng)態(tài)判斷病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化。參考年齡因素（70歲以上為1分，70歲以下為0分）住院病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的首選工具。

KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethod

based

onananalysisofcontrolled

clinicaltrials

ClinicalNutrition;2003,22(3):321–336CSPEN關(guān)于圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的推薦意見推薦NRS2002為圍手術(shù)首選期營(yíng)養(yǎng)篩查工具評(píng)分≥3分，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃評(píng)分≤3分，給予糖電解質(zhì)輸液適用于老年外科患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著。臨床診療指南腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)。人民衛(wèi)生出版社。2006。老年創(chuàng)傷后患者的特點(diǎn)在老年患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高；多合并糖尿病或糖耐量異常、高脂血癥等代謝異常；創(chuàng)傷后需要營(yíng)養(yǎng)支持的比例高；老年人器官功能多處于邊緣狀態(tài)，代償能力低，應(yīng)激狀態(tài)下，對(duì)代謝紊亂更為敏感；營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過多會(huì)升高血糖和血脂，增加感染并發(fā)癥，加重老年患者的病情。老年外科病人PN適應(yīng)癥

（源自CSPEN指南）圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5天～10天無法經(jīng)口攝食達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的患者。中、重度營(yíng)養(yǎng)不良的老年病人，術(shù)前給予7～10天的營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后TPN支持：術(shù)前接受TPN支持者；有顯著營(yíng)養(yǎng)不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未給予營(yíng)養(yǎng)支持者；任何手術(shù)或發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥估計(jì)1周或1周以上不能正常進(jìn)食者。不能耐受或因發(fā)生吸入行肺炎等并發(fā)癥無法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營(yíng)養(yǎng)素：谷氨酰胺和ω-3脂肪酸。老年外科患者PN的優(yōu)選低氮低熱卡Thechangesofserumglucose5daverageglucose：study6.8±0.3mmol/L*,control8.3±0.4mmol/L

我們的研究

（RCT、老年患者、中等以下創(chuàng)傷，接受6dPN

，低熱卡（15cal/kg/d）與常規(guī)PN比較）Thechangesoflipidmetabolism血脂水平Study(n=12)Control(n=11)PostoperativeHospitalizedstay(d)15.6±4.816.7±6.2Totalhospitalizedcost(RMB)17453±405218256±8172Nutritiontreatmentcost(RMB)1651±1012477±213*Dispensationtime(s)165±60583±104*衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果Nutritionalriskscreening(NRS2002):IrMedJ96:140-142;

SolerJJetal.自《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》推薦NRS2002為圍手術(shù)首選期營(yíng)養(yǎng)篩查工具谷氨酰胺對(duì)老年創(chuàng)傷后患者內(nèi)毒素血癥、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)影響的隨機(jī)對(duì)照研究。創(chuàng)傷后需要營(yíng)養(yǎng)支持的比例高；Thechangesoflipidmetabolism我國(guó)社會(huì)老年化進(jìn)程之二

（2021-2050年）

■增加620萬∕年（人口可能負(fù)增長(zhǎng)）

2050年老年人達(dá)4億，占總?cè)丝诘?0%

■80歲以上達(dá)9448萬，占老年人之21.BattistellaF,WidergrenJT,AndersonJT,etal.老年外科患者PN的優(yōu)選JGenInternMed17:923-932;老年患者更具營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)術(shù)后并發(fā)癥Study(n=12)Control(n=11)靜脈炎轉(zhuǎn)中心靜脈例數(shù)0*0*69感染并發(fā)癥肺炎切口感染1011文獻(xiàn)綜述：低熱量PN術(shù)后較少發(fā)生感染并發(fā)癥

Battistella等的研究：低熱量PN和傳統(tǒng)PN的創(chuàng)傷后患者感染發(fā)生分別為13/22；Mecowen等的研究結(jié)果是6/10；蔣朱明等的研究：圍手術(shù)期100例患者的觀察結(jié)果是1/4；我們?cè)诶夏晷g(shù)后患者的結(jié)果為1/2；Mate分析結(jié)果：約減少20％的感染率。BattistellaF,WidergrenJT,AndersonJT,etal.Aprospectiverandomizedtrialofintravenousfatemulsionadministrtionintraumavictimsrequiringtotalparenteralnutrition.JTrauma,1997,43:52-60McCowenKC,FrielC,SternbergJ,etal.Hypocalorictotalparenteralnutrition:effectivenessinpreventionofhyperglycemiaandinfectiouscomplications:arandomizedclinicaltrial.CritCareMed,2000,28:3606-3611.谷胺酰胺在老年外科的應(yīng)用谷氨酰胺（Gln）Gln的主要作用：維護(hù)腸粘膜屏障功能：小腸粘膜細(xì)胞的主要和首選能量來源（約70%）改善機(jī)體免疫功能：促進(jìn)免疫細(xì)胞復(fù)制肝細(xì)胞谷胱甘肽↑，保護(hù)肝細(xì)胞，防止氧化損傷外科大手術(shù)后的病理特點(diǎn)：□創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致血漿游離谷氨酰胺濃度顯著下降（為腸、免疫細(xì)胞和腎臟提供底物）□腸粘膜屏障功能受損□免疫功能損傷RCT研究結(jié)果：圍手術(shù)期添加谷氨酰胺的腸外營(yíng)養(yǎng)