上海市二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2024版)

上海市二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

（2024版）

說明

為貫徹黨中心、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的看法和公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)看法的精神，依據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2024

年版）》、《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》，參照《上海市三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2024年版方，結(jié)合上海實際制定《上海

市二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2024版加。

本標(biāo)準(zhǔn)共有四類指標(biāo)。

第一類指標(biāo)為必備標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院評審的必備條件，主要反映醫(yī)院的功能定位、公益性和依法執(zhí)業(yè)等狀況，共19條，被評審醫(yī)院必需逐條

通過。

其次類指標(biāo)為準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，主要反映醫(yī)院規(guī)模、擔(dān)當(dāng)任務(wù)與效率、人員結(jié)構(gòu)、重點學(xué)科建設(shè)以及科研教學(xué)基本實力與水平，共計100分，

合格線為85分。

第三類指標(biāo)為法本標(biāo)準(zhǔn)，包括六個部分，分別為改進醫(yī)院服務(wù)管理、患者平安且標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進、護理質(zhì)量:管理與持續(xù)改

進、醫(yī)院管理及醫(yī)院運行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)。其中第一至第五部分，共計IUUO分，合格線為心。分。第六部分為監(jiān)測指標(biāo)，暫不

計分。

第四類指標(biāo)為技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)實力，共計150分，合格線為127，分（折合百分制為85分）。

其次、三、四類指標(biāo)同時達到合格線以上的，方可被評為二級甲等綜合醫(yī)院。

《標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)名詞說明

（-）依法執(zhí)業(yè)是醫(yī)院評審的電點內(nèi)容，醫(yī)院運行必需以國家和地方的法律法規(guī)為依據(jù)，并細致貫徹執(zhí)行，不允許出現(xiàn)任何違紀(jì)違規(guī)行為。

（二）規(guī)劃、支配是明確辦院方向，指導(dǎo)醫(yī)院?序、高效運行的指導(dǎo)性文件，也是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)。規(guī)劃和支配應(yīng)依據(jù)政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，

結(jié)合醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)院功能設(shè)計。它包括五年發(fā)展規(guī)劃、年度支配和目標(biāo)等。

（三）規(guī)章制度是規(guī)范醫(yī)療行為，促使醫(yī)院有序、高效、協(xié)調(diào)運行的保障。規(guī)章制度是否齊全，是否得到布?效落實和監(jiān)管，是衡量醫(yī)院管理

運行狀況的垂要指標(biāo)。它包括醫(yī)院管理和醫(yī)療管理的規(guī)章制度類文件、醫(yī)療活動和崗位操作的規(guī)程類文件等。

（四）記錄是客觀反映診療過程、醫(yī)院運行和管理過程的軌跡。評審中，對與質(zhì)量、平安、服務(wù)、管理、績效相關(guān)的病史記束、會議記錄、

活動記求等的檢任，是駕馭醫(yī)院運行狀況的重要途徑。評審非常重視記錄資料所供應(yīng)的信息的真實性和完整性，堅決反對并嚴(yán)格會處

任何弄虛作假的假文件、假資料。

（五）員工培訓(xùn)是醫(yī)院管理的垂要環(huán)節(jié)。通過培訓(xùn)，提高員工素養(yǎng)，使員工知曉并駕馭各種學(xué)問、技能、規(guī)章制度，最終轉(zhuǎn)化為員工的自覺

行為。醫(yī)院評審非常垂視員JL培訓(xùn)的途徑、力法、頻次和效果。

（六）醫(yī)療平安是醫(yī)院評審的重點。醫(yī)療平安包括患者平安、員工平安、信息平安、環(huán)境平安和保障平安等方面。涉及醫(yī)療平安的標(biāo)準(zhǔn)，不

僅集中反映在醫(yī)療平安條文之中，也可見于各相關(guān)條文之中。

（七）應(yīng)急管理是實現(xiàn)社會平安和醫(yī)院平安的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)高度重視。應(yīng)急管浬既針對社會的各類突發(fā)事務(wù)的應(yīng)急救援，也針對院內(nèi)的

各類突發(fā)事務(wù)的應(yīng)急處理。既有醫(yī)院單方面行動的應(yīng)急管理，也有4政府、社會協(xié)淵的應(yīng)急管理。

（A）質(zhì)量管理體現(xiàn)全面質(zhì)量管理的理念。從設(shè)計策劃到貫徹執(zhí)行，從統(tǒng)計分析到持續(xù)改進，反映整體質(zhì)量管理的狀態(tài)，留意過程及結(jié)果的

管理。

（九）滿足度測評是了解醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平的重要手段。滿足度測評包括：患者和社會對醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)院員對院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)科室對職

邰管理部門、臨床科室對醫(yī)技科室等方和的滿星府?？陀^直實的滿足用測評,是醫(yī)院自我改講，樨高管理水平的市要:i余徑。

（十）持續(xù)改進是醫(yī)院評審的重要指導(dǎo)思想。通過評審促進醫(yī)院總體管理水平不斷泥升，醫(yī)療、護理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進，達到以評促建，以

評促改的目的。

目錄

第一類必備標(biāo)準(zhǔn).....................................................................................1

其次類準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（100分）.............................................................................................2

第三類基本標(biāo)準(zhǔn)（1000分）...........................................................................................6

第一部分改進醫(yī)院服務(wù)管理（80分）....................................................................................6

一、開展預(yù)約診療（10分）...............................................................................................6

二、優(yōu)化門診流程，落實便民措施，開展志愿服務(wù)活動（12分）..........................................................7

三、加強急診綠色通道管理，剛好救治急危重癥患者（10分）...............................................................8

四、改善住院、傳院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程（6分）..............................................................................9

五、醫(yī)療保險服務(wù)和價格管理（15分）.....................................................................................10

六、維護患者的合法權(quán)益（15分）.........................................................................................12

七、加強投訴管理，推動醫(yī)療糾紛人民調(diào)解（12分）........................................................................12

其次部分患者平安目標(biāo)（100分）......................................................................................13

八、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，精確識別患者身價（18分）..........................................................................13

九、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑（10分）.................................................................15

十、執(zhí)行手術(shù)平安核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（10分）........................................................16

十一、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實院感限制基本要求（10分）...................................................................17

十二、規(guī)范特別藥物的管理，保障用藥平安（10分）........................................................................18

十三、建立臨床“緊急值”報告制度（10分）..............................................................................19

十四、防范與削減患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生（10分）........................................................................20

十五、主動報告醫(yī)療質(zhì)量平安事務(wù)（12分；................................................................................21

十六、激勵患者參與醫(yī)療平安管理（10分；................................................................................22

第三部分醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（450分）............................................................................23

十七、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（20分）.........................................................................................23

十八、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（"分）...................................................................................24

十九、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（20分）.....................................................................26

二十、醫(yī)療技術(shù)管理（30分）.............................................................................................27

二十一'醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（30分）.................................................................................28

二十二'門診管理與持續(xù)改進（20分）.....................................................................................30

二十三、急診管理與持續(xù)改進（25分）.....................................................................................31

二十四、住院診療管理與持續(xù)改進（15分）.................................................................................33

二十五、手木治療管埋與持續(xù)改進（30分）.................................................................................34

二十六'麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進（20分）..........................................................................37

二十七、重癥醫(yī)學(xué)科（室）管理與持續(xù)改進（25分）........................................................................39

二十八'醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25分）............................................................................41

二十九'臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25分）............................................................................43

三十、藥事和藥物運用管理與持續(xù)改進（30分）..........................................................................45

三十一、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15分）.................................................................................48

三十二、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25分）.................................................................................50

三十三、感染性疾病管理與持續(xù)改進（15分）...............................................................................52

三十四、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15分）............................................................................53

三十五、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）.................................................................................55

第四部分護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（12（1分）..........................................................................57

三十六、護理管理組織（15分）..........................................................................................57

三十七,護理人力資源管理（20分）.......................................................................................58

三十八、臨床護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（40分）............................................................................59

三十九、臨床護理平安管理與持續(xù)改進（20分）.............................................................................62

四十、特別護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（25分）.............................................................................64

第五部分醫(yī)院管理（250分）.........................................................................................67

四十一、依法執(zhí)業(yè)（15分）...............................................................................................67

四十二'組織機構(gòu)和支配管理（30分）.......................................................................................68

四十三'人力資源與科室設(shè)置（25分）.......................................................................................70

四十四、應(yīng)急管理（20分）..................................................................................................72

四十五、信息管理（25分）..................................................................................................74

四十六、科研教學(xué)管理（30分）...........................................................................................76

四十七'財務(wù)、收費、審計管理（25分）......................................................................................77

四十八、后勤保障管理（30分）.............................................................................................79

四十九,醫(yī)學(xué)裝備管理（20分）.............................................................................................81

五十、精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與社會評價（15分）...................................................................83

五十一、院務(wù)公開管理（15分）.............................................................................................85

第六部分醫(yī)院運仃基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療偵量評價指標(biāo).........................................................................86

五十二'醫(yī)院運行基本統(tǒng)計數(shù)據(jù).......................................................................................86

五十三'住院患者醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo).....................................................................................87

五十四、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)...............................................................................................98

五十五、急診與重癥醫(yī)學(xué)（1CU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)...........................................................................104

五十六'合理用藥監(jiān)測指標(biāo)107

五十七'醫(yī)院感染限制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo).....................................................................................110

第四類技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（150分）.........................................................................................112

第一類指標(biāo)必備標(biāo)準(zhǔn)（評審周期內(nèi)）

項目主要內(nèi)容通過

服務(wù)范用服務(wù)范用泓養(yǎng)多個社區(qū)，為區(qū)域性醫(yī)療中心,擔(dān)當(dāng)確定數(shù)量的周邊區(qū)域診療任務(wù)。

醫(yī)院功能擔(dān)當(dāng)常見病和多發(fā)病的診療任務(wù),并具確定的急危重癥和淡難疾病的診療實力，兼顧預(yù)防、保健和康包服務(wù).

規(guī)模與設(shè)置醫(yī)院規(guī)模和基本設(shè)置符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和4：醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2024版）》所要求的二級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

L執(zhí)行國家基木藥品制度，按國家有關(guān)規(guī)定優(yōu)先運用基木藥物。

2.參與炭療緊急救治體系，完成突發(fā)公共事務(wù)的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

3.擔(dān)當(dāng)區(qū)級以上衛(wèi)生行政部門指定的公共衛(wèi)生任務(wù)。

醫(yī)院公益性4.在國家醫(yī)療保隱、新農(nóng)合醫(yī)療制度框架內(nèi)，實施雙向轉(zhuǎn)診。

5.執(zhí)行政府指令，擔(dān)當(dāng)對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動。

6.主動落實各項控費措施，嚴(yán)格限制醫(yī)藥費用不合理增長。

7.在社會評價購機抽樣中獲得較高滿足度，上一年度對外公示的萬人問卷調(diào)查滿足度285%。

1.醫(yī)院年度校驗合格，無暫緩校驗的狀況，無群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事務(wù).

2.醫(yī)院向社會供應(yīng)服務(wù)的診療科目與執(zhí)業(yè)許可證相一樣，無對外出租、承包科室和儀器設(shè)備等狀況.

3.在本院執(zhí)業(yè)的P.生技術(shù)人員具有合法執(zhí)業(yè)資格.短期外來T1生技術(shù)人員符合執(zhí)業(yè)登記規(guī)定，手續(xù)完備，無違規(guī)狀況.

4.嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)療器械價格管理政策,無組織行為的重大違規(guī)收費狀況。

依法執(zhí)業(yè)

5.甲、乙類品目大型醫(yī)療設(shè)的、茹品和植入性醫(yī)療器材的運用符合相關(guān)部門的要求,無違規(guī)運用及擅自裝備狀況。

6.執(zhí)行醫(yī)保政策，無因違反規(guī)定被市醫(yī)保部門中止定點醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算關(guān)系,或反消醫(yī)保定點資格的狀況。

7.實施患者平安目標(biāo),無火災(zāi)、放射源泄漏、醫(yī)院感染等被衛(wèi)生行政部門通報或懲罰的重大平安事故.

8.無虛假醫(yī)療廣告和屬于組織行為的出具虛假因療義H狀況。

9.無完全員任一?姬甲等醫(yī)療事故和瞞報漏報重、特大醫(yī)療頂量平安事務(wù)的狀況，

其次類指標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（100分）

編號評審項目分值評宙標(biāo)準(zhǔn)評審方法評審結(jié)果得分

1核定床位數(shù)101.2350張10分1.存有關(guān)文件核定床位張

2.杳醫(yī)院統(tǒng)計資料

2.-300張8分

3.^250張6分

4.2200張4分

5.V200張0分

2主干科室床位比10內(nèi)科及外科床位占醫(yī)院總床位比1杳.醫(yī)院統(tǒng)計資料內(nèi)科核定床位張

2現(xiàn).場核對外科核定床位張

例分

1.^60%10（內(nèi)外科室界定見附后的科室設(shè)置要求）

2.^50%8分

3.<50%6分

3床電運用率101.^90%10分查醫(yī)院統(tǒng)計資料，并與衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計床位運用率%

報表核對

2.285%8分

3.H80%6分

4.<80%0分

4出院患者平均住101.W13天10分杳醫(yī)院統(tǒng)計資料，并與衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計平均住院天數(shù)天

院天數(shù)報表核對（干部赭房除外）

2.W14天9分

3.W15大8分

4.>15天0分

5年門急診人次101.5=3：110分?jǐn)?shù)據(jù)與衛(wèi)生行政司門統(tǒng)H報表核時年門急診人次：開放床日數(shù)

：開放床日數(shù)年開放床日數(shù)=開放床位數(shù)x365X0.85

2.N2,5：18分

3.5:2：16分

4.<2：12分

編號評審項目分值評宙標(biāo)準(zhǔn)評審方法評審結(jié)果得分

6口技人員配備比10全院衛(wèi)技人員：核定床位5分衛(wèi)技人員：核定床位

例1.26：1以上5分查人事部門資料

1.15：1以上4分

1.10：1以上3分

1.10：1以下2分護理人員：開放床位

全院護理人員：開放床位5分

0.6：1以上5分

0.5：1以上4分

0.4：1以上3分

7臨未及醫(yī)技科室12科主任高級職稱比例9分臨床一級科室科主任副高以上

科主任職稱配備1臨.床一級科室科主任副高以上職稱比例查人耶部門資料和職稱證書品印件職稱比例%

高級職稱100%3分

和司級職稱醫(yī)師

高級職稱90%以上2分

比列高級職稱80%以上1分

2臨.床二級科室科主任副高以上職稱比例臨床二級科室科主任副高以上

高級職稱70%以上3分職稱比例%

高級職稱60%以上2分

島級職稱50%以上1分

3醫(yī).技科室科主任副高以上職稱比例醫(yī)技科室科主任副高以上職稱

高級職稱70%以上3分比例%

高級職稱60%以上2分

高級職稱50%以上1分臨床及醫(yī)技科室醫(yī)師高級職稱

臨床及醫(yī)技科室醫(yī)師高級職稱比例3分比例%

高級職稱20%以上3分

高級職稱16%以上2分

高級職稱12%以上1分

8醫(yī)護人員學(xué)歷構(gòu)8醫(yī)師隊伍碩士以上學(xué)位比例4分

成1.320%4分查人事部門資料和學(xué)位、學(xué)歷證書發(fā)印件碩士學(xué)位以上醫(yī)肺%

2.>15%3分

3.>10%2分

4.<10%1分

大專以上護理人員比例4分大專以上護理人員%

1.240%4分

2.335%3分

3.>30%2分

4.<30%1分

編號評審項目分值評宙標(biāo)準(zhǔn)評審方法評審結(jié)果得分

9電點學(xué)（t）科6重點學(xué)（專）科4分

及醫(yī)學(xué)教化1.市級醫(yī)學(xué)重點?？?個以上4分查有關(guān)文件、科教科資料及學(xué)科建設(shè)支配市級醫(yī)學(xué)重點?？苽€

2.區(qū)級醫(yī)學(xué)重點學(xué)（當(dāng)）科3個以上3分項目書

區(qū)級醫(yī)學(xué)亞點學(xué)（專）科個

3.區(qū)級醫(yī)學(xué)重點學(xué)（?！悼?個2分

4.區(qū)級醫(yī)學(xué)重點學(xué)（專）科1個1分

醫(yī)學(xué)教化2分

教學(xué)醫(yī)院口

1.島等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院并擔(dān)當(dāng)實習(xí)生帶教任

擔(dān)當(dāng)實習(xí)生帶教任務(wù)口

務(wù)1分

指導(dǎo)和帶教社區(qū)衛(wèi)生中心口

2.擔(dān)當(dāng)社區(qū)11生中心義務(wù)指導(dǎo)和醫(yī)師進修帶教

任務(wù)1分

10科講論文、項目14科研立項（第一負(fù)責(zé)人為本單位）5分科研立項：

與成果1市.、部級1項以上5分市、部級項

杳看相關(guān)文件、支配任務(wù)書、合同、證書、

2.市衛(wèi)生局級3項以上4分市衛(wèi)生局級項

論文資料等（評審周期內(nèi)）

3.市衛(wèi)生局級1項或區(qū)級10項以上3分區(qū)級項

4.區(qū)皴5項以上2分

科研成果4分科研成果：

1.正部級獎項（第三貪五人以上）或市衛(wèi)生局巾、部級獎項

級科研獎項（第一倒貢人）1項以上4分市衛(wèi)生局級獎項

2.市衛(wèi)生局級獎項（第三負(fù)貨人以上）或區(qū)級區(qū)級一等獎項

一等獎（第一負(fù)貢人）1項以上3分區(qū)級二等獎項

3.區(qū)線二等獎（第一負(fù)貢人）1項以上或區(qū)三區(qū)級三等獎項

等獎3項以上（第一負(fù)貢人）2分

專利1分專利：

獲得獨創(chuàng)或好用新型專利1分獨創(chuàng)專利項

科研論文（第一負(fù)責(zé)人為本?位）4分好用新型專利項

1.核心期刊2120篇或SCI5篇以上4分科研論文：

2.核心期刊。1。。篇或SCI3篇以上3分SCI篇

3.核心期刊±50篇或SCI1篇以上2分核心期刊篇

4.核心期刊二30篇1分

注:科室注置（見下頁）

，1

科室設(shè)置要求：

1.略床-一級科室:

急診醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、夕卜科、婦產(chǎn)科、兒科、*眼科、*4?坤喉科、*口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可升入內(nèi)科或外科）、

傳染科（經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)w]■不設(shè)置＞、麻醉科、中醫(yī)科

2.笥床二級專業(yè)組（室）：

（1）內(nèi)科：應(yīng)有4個以上專業(yè)組（室）。其中心血管、呼吸、消化為必設(shè)，血液、內(nèi)分泌、腎臟內(nèi)和神經(jīng)內(nèi)等專業(yè)可選設(shè)

（2）外科：應(yīng)有3個以上專業(yè)組（室）。其中普外和骨科為必設(shè)，腳心外、泌尿外和神經(jīng)外等專?業(yè)可選設(shè)

（3）婦產(chǎn)科：婦科專業(yè)必設(shè)

（4）兒科：兒內(nèi)必設(shè)。有條件的單位可設(shè)新生兒和小兒外科專業(yè)

3.醫(yī)技科室：藥劑科、放射診斷科、檢驗科、病理科、超聲診斷科（室），功能檢查科（室）（可設(shè)），養(yǎng)分科（室）（可設(shè)）

第三類指標(biāo)基本標(biāo)準(zhǔn)（1000分）

第一部分改進醫(yī)院服務(wù)管理（80分）

一、開展預(yù)約診療（10分）

評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分緣由得分

（-）預(yù)約診療服51.實行多種形式的預(yù)約診療服務(wù)（電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場檢查：

務(wù)現(xiàn)場等），有條件者可試行門診24小時掛號及（D杳預(yù)約診療登記資料（包括：電話、網(wǎng)絡(luò)、

預(yù)約服務(wù).現(xiàn)場）.

2.開展預(yù)約診療,實施門診和出院患者復(fù)診預(yù)約，〈2）查預(yù)約比例及提高預(yù)約比例的措施.

逐步提高預(yù)約比例”（3）查雙向轉(zhuǎn)診記錄與做病管理狀況。

3.建立與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)

約轉(zhuǎn)診服務(wù)柔道。術(shù)點對惡性腫痛、高血壓、

概尿病等出院后的患者進行跟蹤管理.

（-.）預(yù)約診療管51.制定預(yù)約診療工作制度及流程，有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分查文件：

理管，職能部門負(fù)貢實施，并建立工作方案和協(xié)（D預(yù)約診療工作制度.

調(diào)機制.（2）出診人員（包括各級專家）管理制度.

2.制定出診人員（包括各級專家）出診管理制度，現(xiàn)場檢查：

特別狀況需變動出診時間，應(yīng)提前公告。（1）查預(yù)約診療流程，

3.預(yù)約掛號實行實名制。加強“號源”管理，嚴(yán)（2）查停診監(jiān)測統(tǒng)計資料.

管倒號牟利。{3）查變動出診時間提前公告狀況.

{4）查預(yù)約掛號實名制執(zhí)行狀況和嚴(yán)管倒號的

措施,

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二、優(yōu)化門診流程，落實便民措施，開展志愿服務(wù)活動(12分)

評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分緣由得分

(-)優(yōu)化門診流31.優(yōu)化門診流程，布局結(jié)構(gòu)合理，縮短候診時間，現(xiàn)場檢查：

程，縮短候診時間有患者就診服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)體驗。(D跟蹤門診就診流程，查門診布局、流程是

2.公開出診信息，供應(yīng)詢問服務(wù),并有專人負(fù)責(zé)否合理，患者就診是否便利.

醫(yī)療信息的定期維護，剛好精確發(fā)布更改信息。{2)杳公開醫(yī)務(wù)人員出診信息、供應(yīng)詢問服務(wù)

3.合理謝配醫(yī)療資源，醫(yī)務(wù)人員按時出診，做好及信息更新狀況。

門診和協(xié)助科室之間協(xié)調(diào)協(xié)作.{3)杳準(zhǔn)時開診狀況.

(-)連貫醫(yī)療服51.患者從就診(急診、門診)到住院、出院、健現(xiàn)場檢查：

務(wù),落實便民措施康指導(dǎo)均可獲得這貫的服務(wù),各診療環(huán)節(jié)有序(D杳診療環(huán)節(jié)有序連接的狀況。

連接。(2)查便民相關(guān)舉措和落實狀況。

2.門診設(shè)導(dǎo)診員，有便民服務(wù)措施并落實。(3)直導(dǎo)診員工作狀況及服務(wù)規(guī)范知曉狀況.

逐步推行“一站式”付費.

3.(4)?“一站式”付費開展?fàn)顩r。

對高熱患者、重癥患者、歲以上老人應(yīng)優(yōu)先

4.70(5)查特別人群優(yōu)先就診落實狀況。

支配就診，(6)查節(jié)假日門診開設(shè)狀況。

5.開展節(jié)假日門診。

{7)查醫(yī)院志愿限務(wù)記錄：醫(yī)護人員下社區(qū)、

6.健全志愿者服務(wù)組織,開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”

社會志愿者進醫(yī)院等資料。

活動。

(=)創(chuàng)建無煙醫(yī)4】?成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)組織，制定相應(yīng)的規(guī)章制度和獎查文件：

院，室內(nèi)區(qū)域全面懲措通。(1)控?zé)煿ぷ骷蔼剳偷南嚓P(guān)制度.

禁煙2.開展多種形式的控?zé)熜麚P和教化?，F(xiàn)場檢查：