DB5104T 7-2018 攀枝花市老年人健康檔案的建立與管理規(guī)范　

DB5104攀枝花市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布I 1 1 1 1 2 2 8 9 1 3 8本標(biāo)準(zhǔn)由攀枝花市發(fā)展和改革委、攀枝花市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、攀枝花市衛(wèi)計(jì)委提人民醫(yī)院、攀枝花市東區(qū)炳三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、攀枝花市康養(yǎng)產(chǎn)1攀枝花市老年人健康檔案的建立與管理規(guī)范2.1掌握老年人健康狀況及影響的主要危險(xiǎn)2.2做到無(wú)病早預(yù)防，有病早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早2.3提高老年人對(duì)健康意義的認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)維護(hù)自身的基本健康知識(shí)，改善生活質(zhì)量。4建檔內(nèi)容與要求4.1個(gè)人基本信息4.1.1主要包括基本信息、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、既往史、個(gè)人史、家族史及遺傳病史和殘疾情況。具4.1.2填寫的信息資料應(yīng)保證與老人溝通的一致性、齊全性和準(zhǔn)確性。4.2健康體檢4.2.2體檢記錄應(yīng)符合真實(shí)性、有效性。25.1老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)及調(diào)養(yǎng)5.3老年人生活自理能力；5.6老年人照護(hù)問(wèn)題評(píng)估。3為（23414）為（11121329）為（10212631）為（9162832）為（23252730）為（19222433）為（5678）為（15171820）為種體質(zhì)得分都＜8分對(duì)（124513）（24513）反4//需要依賴別人幫助提供//需完全依賴別人到廁所需要?jiǎng)e人部分幫助自己到廁所//需要完全依賴兩人及以上從床上攙扶至椅子移需要部分依賴兩人從床上攙扶床上攙扶至椅子移能夠獨(dú)立從床上至椅子移動(dòng)，然后能依靠輪椅自行出門不需要幫助能獨(dú)自步行或借助輔助需要?jiǎng)e人幫助系紐扣、拉拉鏈/需要在別人幫助或指導(dǎo)下上樓梯///注：評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：總分為100分，得分越高，老年人5品可以處理日常的購(gòu)物，但需要?jiǎng)e人的協(xié)助與如果準(zhǔn)備好一切佐熱需要?jiǎng)e人把飯菜做具6主要包括以下內(nèi)容：6.3.1.1自理活動(dòng)：包括進(jìn)食、梳洗修飾、沐浴、穿上身衣服、穿下身衣服、上廁所。6.3.1.2括約肌控制：包括膀胱管理、大6.3.1.3轉(zhuǎn)移：包括床、椅、輪椅、坐廁、浴盆、6.3.2.26分：有條件的獨(dú)立：能獨(dú)立完成所有活動(dòng)，但活動(dòng)中需要輔助設(shè)6.3.2.35分：監(jiān)護(hù)或示范：患者在沒有身體接觸性幫6.3.2.53分：中等幫助：需稍多的輔助，患者在活動(dòng)中的用力程度到達(dá)50%~756.3.2.62分：大量幫助：患者在活動(dòng)中的用力程度為25%6.3.2.71分：完全依賴：患者在活動(dòng)中的用力程度為根據(jù)日常生活功能指數(shù)評(píng)定量表、工具性日常生活活動(dòng)功能評(píng)估量表、3.2.3功能獨(dú)立性評(píng)定分7）：）：）：）：）：8任何一項(xiàng)為“是”9注：當(dāng)“精神心理及情感”中的認(rèn)知功能評(píng)定為癡7.2.4服藥依從性：1、規(guī)律；2、間斷；7.4.1對(duì)老年人健康予以評(píng)價(jià)，即體8.1納入慢性病患者健康管理包括建議復(fù)查和建議轉(zhuǎn)診。9.1.1按年度進(jìn)行整理歸檔。A.1基本信息內(nèi)容A.1.1編號(hào)XXX-XXXXXA.1.3性別：男、女、未知的性別、未說(shuō)明的性別A.1.7身份證號(hào)A.1.8婚育情況：未婚、已婚、喪偶、離婚、未說(shuō)明的婚姻狀況A.1.9文化程度：文盲及半文盲、小學(xué)、初中、高中/技校/中專、大學(xué)?？萍耙陨衔幕?、不詳商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員，農(nóng)、林、牧、漁、水利生產(chǎn)人員，生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有A.1.11工作單位A.1.13本人電話A.1.14聯(lián)系人姓名及關(guān)系及電話A.2醫(yī)療費(fèi)用支付方式A.2.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)A.2.2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)A.2.3新型農(nóng)村合作醫(yī)療A.2.4貧困救助A.2.5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)A.2.6全公費(fèi)A.2.7全自費(fèi)A.2.8其他A.3.1平素身體情況——導(dǎo)致活動(dòng)嚴(yán)重受限，如長(zhǎng)期臥床、生活無(wú)A.3.2有無(wú)高血壓病A.3.3有無(wú)糖尿病A.3.4有無(wú)心臟病A.3.5有無(wú)慢支炎肺氣腫A.3.6有無(wú)腦血管意外A.3.7有無(wú)惡性腫瘤A.3.8有無(wú)精神疾病A.3.9有無(wú)肝炎A.3.10有無(wú)結(jié)核A.3.11有無(wú)其他傳染疾病A.3.12有無(wú)重大外傷史A.3.13有無(wú)手術(shù)史A.3.14有無(wú)輸血史A.3.15有無(wú)食物及藥物過(guò)敏史A.3.16有無(wú)中毒史A.3.17有無(wú)預(yù)防接種史A.4個(gè)人史A.4.2有無(wú)傳染病接觸史A.4.3有無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史A.4.4有無(wú)化學(xué)物質(zhì)接觸史A.4.5有無(wú)放射線接觸史A.4.6有無(wú)性病冶游史A.4.7有無(wú)吸煙嗜好A.4.8有無(wú)飲酒嗜好A.5家族史及遺傳病史A.5.1無(wú)A.5.2高血壓A.5.3糖尿病A.5.4冠心病A.5.5慢性阻塞性肺疾病A.5.7腦卒中A.5.9結(jié)核病A.5.10肝炎A.5.11先天畸形A.5.12其他A.6殘疾情況A.6.1無(wú)A.6.2A.6.3A.6.4A.6.5A.6.6A.6.7B.3.4血壓：左側(cè)m——鍛煉頻率：1、每天；2、每周一次以上；3、偶爾；4、不鍛煉——每次鍛煉時(shí)間：分鐘——堅(jiān)持鍛煉時(shí)間：年——鍛煉方式：B.4.2飲食習(xí)慣：1、葷素均衡；2、葷食為主；3、素食為主；4——吸煙狀況：1、從不吸煙；2、已戒煙；3、吸煙——日吸煙量：平均支——開始吸煙年齡：歲——戒煙年齡：歲——日飲酒量：平均兩——是否戒酒：1、未戒酒；2、已戒酒，戒酒年齡：歲——開始飲酒年齡：歲B.6.6皮膚、黏膜：1、正常；2、潮紅；3、蒼白；4、發(fā)紺；5、黃染；6、色素沉著；7、出8、皮疹；9、蜘蛛痣；10、皮下結(jié)節(jié)；11、腫塊；12、黏膜潰瘍；13、其他B.6.7淋巴結(jié)：1、未觸及；2、鎖骨上；3、腋窩；4、腹股溝；B.6.9視力：左眼右眼B.6.9.1瞳孔：大小B.6.9.2鞏膜：1、正常；2、黃染；3、充血；B.6.11.1口唇：1、紅潤(rùn)；2B.6.11.4齒列：1、正常；2、缺齒＋；3、齲齒＋；4、義齒（假牙）+B.6.11.5咽部：1、無(wú)充血；2、充血；3B.6.13.1胸廓：1、正常；2、畸形；3、桶B.6.13.2胸壁：1、正常；2、水腫；3、皮下氣腫；4、腫塊；5、靜脈怒張；6、其他B.6.14.6肺部叩診：1、清音；2、過(guò)清音；3B.6.15.1心前區(qū)：1、正常；2、異常搏動(dòng)；3、B.6.15.2心尖搏動(dòng)：1、正常；2、B.6.15.4心界：1、不大；2、向左擴(kuò)大B.6.15.8周圍血管：1、正常；2、交替脈；3、水沖脈；4B.6.16.1外形：1、平坦；2、膨?。?、凹陷B.6.17.1脊柱外形：1、正常；2、向左側(cè)凸；3、向B.7.3空腹血糖：mB.7.9肝功能：血清丙谷轉(zhuǎn)氨酶U/L膽紅素umol/L；直接膽紅素umolB.7.10腎功能：血清肌酐umol/L；血尿素氮mmol/L；腎小球?yàn)V過(guò)率B.7.11電解質(zhì)：血鉀濃度mmol/L；血鈉濃度mmol/L；血鈣濃度_mmol/L；血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L1？（？（？（？（？（？（？（2？（？（？（3D.1.1.1評(píng)定方法：先畫好一個(gè)圓表示表盤，再讓被檢查者在表盤上填上所有的數(shù)字，最后讓被檢查）：b)數(shù)字（1分）：所有的數(shù)字完整、順序正確且在所屬的象限。a)畫出封閉的圓（表盤1分）a)畫出封閉的圓（表盤1分）b)這是什么區(qū)（城區(qū)名）4分分分分請(qǐng)您跟我說(shuō)“四十四只石獅子”評(píng)價(jià)方法：能正確說(shuō)出并能做到1分，不（受教育年限≤6年）組20分；中學(xué)或以上（受教育年限＞6年）組24分；分界值以下有認(rèn)5D.1.3癡呆簡(jiǎn)易認(rèn)知功能評(píng)估量表（TheMi請(qǐng)患者仔細(xì)聽和記住3個(gè)不相關(guān)的詞，D.2.1.1.2這些不正常的行為是否在一天中呈現(xiàn)波動(dòng)狀態(tài)整體而言，您認(rèn)為患者的意識(shí)狀態(tài)為過(guò)度警覺、嗜睡、木僵6m)我對(duì)未來(lái)感到有希望p)我感到自己是有用的和不可缺少的人第2、5、6、11、12、14、16、17、18和20項(xiàng)是用正性詞陳述的，為反序計(jì)分；）：——0.50-0.59（總得分40-47分可能有輕微至輕度抑郁癥；）：7D.4.4.2SAS的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分。將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分D.4.4.3按照中國(guó)常模結(jié)果，SA8注：如進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、入廁、穿衣、床上轉(zhuǎn)移、平地行走，上下注：如多夢(mèng)，白日過(guò)度嗜睡，入睡困難、頻繁的夜間易醒、清晨早醒而且不能再度入睡、睡注：步行輔助器具，比如：輪椅、平車、助步器、拐杖；自我照護(hù)輔助器具，比如：杯具與溝通輔助器具，比如：助聽器、書寫、閱讀、計(jì)9E.1.1.2若發(fā)生墜床、跌倒應(yīng)給E.1.1.2.1對(duì)于上述評(píng)估內(nèi)容若分?jǐn)?shù)大于等于4防止墜床的發(fā)生。保持地面干凈無(wú)水跡，走廊暢通無(wú)障E.1.1.2.5受傷程度較輕者，協(xié)助臥床休息，安慰，測(cè)量血壓，脈搏，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治E.1.1.2.7對(duì)疑有骨折或者肌肉、韌帶損傷者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，將患者E.1.1.2.8若出現(xiàn)意識(shí)障礙（喊不醒患者且沒有任何反應(yīng)）等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即將患者輕抬E.1.1.2.9向患者了解當(dāng)時(shí)墜床、跌倒的情景，幫助其分析對(duì)墜床、跌倒的原因，做好安全指導(dǎo)，提E.1.2.1.1感覺（對(duì)壓力導(dǎo)致b)非常受損（2分僅僅對(duì)疼痛有反應(yīng)，c)輕微受損（3分對(duì)言語(yǔ)指揮有反應(yīng)，但不是總能表達(dá)不適或需要翻身或者1-2個(gè)肢體有d)無(wú)受損（4分對(duì)言語(yǔ)指揮反應(yīng)良好，無(wú)感覺障礙，感覺或表達(dá)疼痛不適的能力沒有受限。a)持續(xù)潮濕（1分皮膚持續(xù)暴露在汗液或b)經(jīng)常潮濕（2分）：皮膚經(jīng)常但不是始終潮濕，至少每次移動(dòng)時(shí)必須換床單。c)偶爾潮濕（3分）：皮膚偶爾潮濕，每天需額外更換一次床單。d)很少潮濕（4分）：皮膚一般是干爽的，只需常規(guī)換床單）：b)坐位（2分）：行走能力嚴(yán)重受限或不存在，不能負(fù)荷自身重量和/或必須依賴椅子或輪椅。d)經(jīng)常行走（4分）：醒著的時(shí)候每天至少可以在室外行走兩次，室內(nèi)每?jī)尚r(shí)E.1.2.1.4控制力（改變和控a)完全不自主（1