急性胰腺炎專題知識講座

教學要求知識目標：能夠歸納急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則，復述急性胰腺炎常見誘因。能夠解釋急性胰腺炎的發(fā)病機制和防治方法。技能目標：能夠描述臨床下各型急性胰腺炎的特點，運用急性胰腺炎的治療原則制定臨床病例的治療方案1急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024急性胰腺炎胰腺的大體解剖1病因及發(fā)生機制2臨床表現(xiàn)及檢查3診斷及鑒別診斷4治療及預后52急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024

胰腺的解剖圖3急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024A(或a2)細胞分泌胰高血糖素B(或β)細胞分泌胰島素D(或δ或α1)細胞，它在正常情況下分泌生長激素釋放抑制激素。D細胞增生或發(fā)生腫瘤時，分泌大量胃泌素，稱為胃泌素瘤4急性胰腺炎專題知識講座12/31/20245急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024急性胰腺炎概念

概念：多種病因造成胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。表現(xiàn)：急性上腹痛、血淀粉酶、脂肪酶升高。臨床分型：輕癥急性胰腺炎（MAP）

中度重癥急性胰腺炎（MSAP）

重癥急性胰腺炎（SAP）

危重癥急性胰腺炎（CAP）6急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024病因常見病因：1、膽道疾?。海?0-80%共同通道假說）膽汁逆流入胰管；十二指腸液反流入胰管；細菌毒素等經(jīng)膽胰間淋巴管擴散到胰腺。2、酒精：個體差異刺激胰液分泌氧化代謝---活性氧7急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024病因3、胰管阻塞：阻塞分泌旺盛假說、胰腺分裂4、十二指腸降段疾?。捍┩感詽?、憩室炎、壺腹部腫瘤5、手術與創(chuàng)傷：手術、外傷、ERCP等6、內(nèi)分泌與代謝障礙：高脂、高鈣等7、藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素等，最初兩月8、感染及全身炎癥反應：病毒、細菌等9、其他：自身免疫性的血管炎、血管栓塞、遺傳性AP10、病因不明：特發(fā)性胰腺炎（約8%-25%）8急性胰腺炎專題知識講座12/31/20249急性胰腺炎專題知識講座12/31/202410急性胰腺炎專題知識講座12/31/202411急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024發(fā)

病

機

制12急性胰腺炎專題知識講座12/31/202413急性胰腺炎專題知識講座12/31/202414急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024發(fā)病機制（一）

胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂

生理性胰蛋白酶抑制物減少

胰酶激活

胰腺自身消化15急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024發(fā)病機制（二）16急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024發(fā)病機制（三）重癥胰腺炎的發(fā)病過程腺泡細胞損傷巨噬細胞、中性粒細胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

補體激活凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細胞損傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細胞外基質(zhì)腸管屏障功能失常胰腺壞死炎癥17急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細胞及中性粒細胞高細胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應中性粒細胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功能失常（MODS）器官衰竭（MOF）重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機制18急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024病理分型及特點*急性胰腺炎：急性水腫型：最多見大體：腫大組織學：充血、水腫、炎癥細胞浸潤急性出血壞死型：嚴重大體：不一定腫大組織學：胰實質(zhì)的壞死、脂肪壞死、出血、炎癥反應重癥急性胰腺炎：炎癥波及全身其它臟器19急性胰腺炎專題知識講座12/31/202420急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024大體變化21急性胰腺炎專題知識講座12/31/202422急性胰腺炎專題知識講座12/31/202423急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024胰腺間質(zhì)炎癥胰腺組織壞死鏡下改變24急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024臨床表現(xiàn)25急性胰腺炎專題知識講座12/31/20241、腹痛：主要、首發(fā)2、惡心、嘔吐、腹脹3、發(fā)熱4、水、電、酸堿平衡紊亂5、低血壓、休克6、手足抽搐（一）癥狀上腹中部或左上腹鈍痛、絞痛、脹痛放射：腰背部、左肩時間：水腫型3-5天誘發(fā)：飽餐、酗酒緩解體位：彎腰抱膝吐后腹痛不減輕中度以上發(fā)熱3-5天代謝性堿中毒病情嚴重、預后差26急性胰腺炎專題知識講座12/31/20241、輕癥急性胰腺炎(MAP)

上腹壓痛、腸鳴音減弱腹痛和主訴程度不相稱（二）體征27急性胰腺炎專題知識講座12/31/20242、重癥急性胰腺炎（SAP）急性重癥面容腹膜炎體征腸鳴音減弱或消失黃疸

移動性濁音陽性皮膚瘀斑（Grey-Turner征，Cullen征）28急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024臨床表現(xiàn)Cullen征29急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024Grey-Turner征30急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024SAP癥狀、體征及病生改變低血壓、休克炎性滲出、炎癥反應、感染腹膜刺激征、腸鳴音消失、腹水、G-T征、Cullen征等腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征、胰腺出血壞死呼吸困難ADRS、胸水、腹膜炎、腹水少尿無尿休克、ARF黃疸膽道疾病、肝損上消化道出血應激性潰瘍意識障礙、精神異常胰性腦病高熱嚴重炎癥反應及感染猝死嚴重心律失常31急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)ACS是指由于急劇的腹腔內(nèi)壓升高所引起的一系列病理生理改變.最易受累的系統(tǒng)是呼吸循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng).引發(fā)ACS的最常見原因是腹部創(chuàng)傷(鈍性或是開放性)、胰腺炎、腸管擴張、腹部包扎、腹膜炎、燒傷、大量的液體復蘇、人工氣腹等32急性胰腺炎專題知識講座12/31/202433急性胰腺炎專題知識講座12/31/20243.中度重癥急性胰腺炎（MSAP）臨床表現(xiàn)介于MAP和SAP之間，常規(guī)治療后，器官衰竭多在48小時內(nèi)恢復，可合并胰瘺和胰周膿腫34急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024（一）局部并發(fā)癥胰瘺、假性囊腫胰腺膿腫左側(cè)門靜脈高壓

（二）全身并發(fā)癥敗血癥ARDS心律失常與心衰急性腎衰（ARF）胰性腦病糖尿病猝死并發(fā)癥SAP常見多種并發(fā)癥！35急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024胰腺膿腫36急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024胰腺囊腫37急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024實驗室和輔助檢查38急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024

（一）血液檢查：

重要血清標志物

1、血清淀粉酶：最常用指標，2-12h開始增高，48h達高峰，持續(xù)3-5天，大于正常值3倍。

血清淀粉酶的高低與病情程度無明確關聯(lián)，部分SAP可不升高。

2、血清脂肪酶：24-72h開始增高，持續(xù)7-10天（升高遲，維持時間長，特異性更高）39急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024反映器官功能或病理生理狀況：SAP指標WBC、CRP>150mg/L炎癥、感染Glu>11.2mmol/L胰腺壞死、RI釋放減少TB、AST、ALT膽道疾病、肝損白蛋白炎性滲出、肝損BUN、CR休克、腎功能不全血氧分壓ARDS血鈣<2mmol/L鈣內(nèi)流入腺泡細胞、胰腺壞死血甘油三酯因？果？電解質(zhì)、pH異常腎損、內(nèi)環(huán)境紊亂40急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024病情評估Ranson評分入院時（每條1分）年齡>55歲WBC>16×109/l血糖>11mmol/lLDH>350u/LAST>250u/L

評分≥3

SAP48小時內(nèi)（每條1分）HCT下降>10%BUN升高>1mmol/l血鈣<2mmol/lPO2<60mmHg堿缺失>4mEq/L液體丟失>6L41急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024評分≥8為SAP42急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024評分≥8為SAP43急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024（二)了解胰腺等臟器形態(tài)改變1.腹部平片間接依據(jù)，排除消化道穿孔及腸梗阻2.超聲檢查因常有腸道積氣，價值不大3.CT診斷急性胰腺炎標準

確定有無胰腺炎，對胰腺炎進行分級，診斷定位胰腺假性囊腫或膿腫44急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024輕型胰腺炎：胰腺體積普遍輕度增大胰管輕度擴張正常胰腺：增強掃描見胰管呈細條狀透亮帶，居胰腺正中偏前，形態(tài)規(guī)則，邊緣銳利，粗細均勻CT檢查45急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024胰腺腫脹，周圍滲出胰腺假性囊腫46急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶SAP——假性囊腫47急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024假性囊腫胰腺壞死48急性胰腺炎專題知識講座12/31/202449急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024急性胰腺炎CT評分：積分胰腺炎癥反應胰腺壞死胰外并發(fā)癥0形態(tài)正常無壞死2炎性改變壞死<30%胸腹水、血栓、胃腸梗阻4積液、胰周脂肪壞死壞死>30%評分≧4為MSAP或SAP50急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024（三）了解有無膽道疾病作為急性胰腺炎的病因膽道結(jié)石是AP的首要病因，單純診斷AP不難，搜尋病因有時破費周折﹤5mm的微小結(jié)石，需要磁共振胰膽管成像（MRCP）EUSERCP51急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024診斷和鑒別診斷52急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷53急性胰腺炎專題知識講座12/31/202454急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024去除病因控制炎癥

治療(Therapy)55急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024治療要點原則：減少及抑制胰腺分泌，糾正水電紊亂，維持有效血容量，防治并發(fā)癥56急性胰腺炎專題知識講座12/31/20241、抑制或減少胰腺分泌：2、止痛劑：3、抗生素：4、糾正水、電酸堿平衡失調(diào)5、抑制胰腺酶活性6、并發(fā)癥的處理7、中醫(yī)治療8、手術治療禁食胃腸減壓抗膽堿能藥抑制胰腺分泌：生長抑素阿托品(腸脹氣、麻痹禁用)哌替啶（杜冷丁）禁用嗎啡（引起Oddis括約肌痙攣）奎諾酮類、頭孢菌素類抑肽酶（不能長時間使用）急性腎衰、急性呼吸窘迫綜合征大黃、柴胡、芒硝1）急性重型經(jīng)內(nèi)科治療無效2）并發(fā)胰腺膿腫、腸穿孔等補充液體，電解質(zhì)重者：補蛋白、全血等57急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024介入治療內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）內(nèi)鏡下Oddis括約肌切開術（EST/EPT）適應癥：膽源性胰腺炎伴黃疸、膽管炎58急性胰腺炎專題知識講座12/31/202459急性胰腺炎專題知識講座12/31/202460急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024手術治療手術指征及手術時機

胰腺壞死并發(fā)感染腹膜透析：放置腹透管局部沖洗手術切除缺點：損傷大、易感染、胰腺功能減退61急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024重型胰腺炎的治療ICU支持：TPN、血漿、白蛋白抗休克：多巴胺抗生素ARDS：呼吸機、利尿胰島素腹腔灌洗、腹透、血透介入治療/手術62急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024

并發(fā)癥的處理63急性胰腺炎專題知識講座12/31/202464急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024急性胰腺炎的治療65急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024急性胰腺炎的治療μμ66急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024急性胰腺炎的治療67急性胰腺炎專題知識講座12/31/202468急性胰腺炎專題知識講座12/31/202469急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024小結(jié)1.急性胰腺炎是消化酶自身消化的化學性炎癥2.主要臨床表現(xiàn)為急性腹痛伴惡心嘔吐3.血、尿淀粉酶升高4.重癥急性胰腺炎的特點:出現(xiàn)局部并發(fā)癥及/或全身并發(fā)癥5.治療 輕型:禁食+補液+對癥治療 重型:現(xiàn)代化監(jiān)護+現(xiàn)代化復蘇 合并感染應行手術治療70急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024復習思考題1.胰腺炎病人有哪些表現(xiàn)時應按重癥胰腺炎處置？2.急性胰腺炎的內(nèi)科綜合性治療措施包括哪些內(nèi)容？71急性胰腺炎專題知識講座12/31/202472急性胰腺炎專題知識講座12/31/202473急性胰腺炎專題知識講座12/31/202474急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024

病例1:男，24歲，5年來經(jīng)常于餐后3-4小時出現(xiàn)上腹部燒灼痛，嚴重時夜間疼醒，伴返酸燒心，多于冬秋季復發(fā)，每次持續(xù)一周左右。自服甲氰咪胍或進食后癥狀可緩解。4天前因過勞，上述癥狀加重，且伴惡心、嘔吐少許當日食物水，無膽汁。為確診來院。查體：一般狀態(tài)佳，鞏黃（－），心肺無異常，腹軟，肝脾未觸及，上腹偏右壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音3次/分。75急性胰腺炎專題知識講座12/31/2024病例2：王某某，男，29歲，司機.自述有胃病史6年，冬秋季節(jié)易復發(fā)，每次發(fā)作多于飯后3小時，出現(xiàn)上腹部隱痛，進食或服小蘇打可緩解，有時夜間疼醒，常伴反酸、灼心。近兩周來又因過勞上腹痛加重，饑餓疼，惡心，嘔吐當日食物、水，無膽汁及血液，但仍能進少量飲食，近三天上腹脹疼，呈持續(xù)性，進食加重，每日嘔吐5-6次，嘔吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，消瘦前來診。查體：Bp110/70mmHg，神清但較萎糜，皮膚彈性差，鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，心率94次/分，律齊，無雜音，肺（