急診科病歷書寫規(guī)范制度

急診科病歷書寫規(guī)范制度第一章總則為提高急診科病歷書寫的規(guī)范性和有效性，確保病歷記錄的完整性、準確性和及時性，依據國家醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)及醫(yī)院內部管理規(guī)定，特制定本制度。病歷是患者就診過程的重要記錄，直接關系到患者的診療安全和醫(yī)療質量。第二章適用范圍本制度適用于急診科所有醫(yī)務人員，包括醫(yī)生、護士及其他相關工作人員。所有參與病歷書寫的人員均需遵守本制度，確保病歷書寫的規(guī)范化。第三章病歷書寫的基本要求病歷書寫應遵循真實、客觀、完整、及時的原則。所有病歷記錄必須使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免使用模糊不清的語言。書寫時應保持字跡清晰，避免涂改和不必要的刪改。病歷內容應包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、治療方案及醫(yī)囑等。第四章病歷書寫的具體內容1.患者基本信息包括患者姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話、就診時間等。信息應準確無誤，確?；颊呱矸莸奈ㄒ恍浴?.主訴記錄患者就診時的主要癥狀和不適，描述應簡明扼要，反映患者的真實感受。3.現(xiàn)病史詳細記錄患者當前疾病的起始時間、發(fā)展過程、伴隨癥狀及治療經過等，確保信息的完整性。4.既往史包括患者以往的疾病史、手術史、過敏史及家族史等，幫助醫(yī)生全面了解患者的健康狀況。5.體格檢查記錄醫(yī)生對患者進行的各項體格檢查結果，內容應詳盡，反映出檢查的客觀結果。6.輔助檢查結果包括實驗室檢查、影像學檢查等結果，需注明檢查時間及結果，確保信息的時效性。7.診斷根據病歷記錄和檢查結果，明確患者的診斷，需使用規(guī)范的醫(yī)學術語。8.治療方案及醫(yī)囑詳細記錄對患者的治療方案，包括用藥、手術、觀察等，醫(yī)囑應清晰明確，便于執(zhí)行。第五章病歷書寫的時間要求病歷書寫應在患者就診后及時完成，原則上應在患者離開急診科后24小時內完成。特殊情況下，如需進一步觀察或治療，病歷書寫應在患者轉入住院后及時更新。第六章病歷的審核與管理急診科主任或指定的責任醫(yī)生應定期對病歷進行審核，確保病歷書寫的規(guī)范性和完整性。發(fā)現(xiàn)問題應及時反饋給相關責任人，并進行整改。病歷的管理應遵循保密原則，確保患者隱私不被泄露。第七章病歷的存檔與保管病歷應按照醫(yī)院規(guī)定進行存檔，確保病歷的安全性和可追溯性。病歷存檔應定期進行整理和歸檔，確保信息的完整性和可查閱性。存檔的病歷應妥善保管，防止損壞和丟失。第八章監(jiān)督與評估機制醫(yī)院應建立病歷書寫的監(jiān)督機制，定期對病歷書寫情況進行評估。評估結果應作為醫(yī)務人員考核的重要依據。對病歷書寫不規(guī)范的行為，應給予相應的處罰，并進行必要的培訓和指導。附則